患者管某某，男，60歲?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜，癥狀時輕時重，無明顯言語不利，無吞咽困難、飲水嗆咳，無流涎，無肢體麻木、無力，未重視，3小時前出現(xiàn)頭暈，伴視物模糊、復視，感行走不穩(wěn)、踩棉花感，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，無肢體麻木、無力，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無肢體抽搐，無黑蒙，無暈厥，無意識喪失，無大小便失禁，急來我院就診，完善顱腦CT：未見出血（閱片），血氣分析：血糖 23mmol/L，以“腦梗死、2型糖尿病”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食可，大、小便無異常。

檢驗科于2022-09-30 22:11發(fā)出危急值，結果為：[葡萄糖]40.04mmol/L,患者未訴明顯不適,囑患者多飲水,給予胰島素靜脈泵入降糖、補液，監(jiān)測血糖等對癥治療，注意復查電解質，必要時完善血氣分析檢查，密切觀察患者病情變化。

2022-10-01 05:00測血糖為6.1 mmol/L,遵醫(yī)囑停止胰島素泵入，給予常規(guī)胰島素+降糖藥治療。

2022-10-02 06:00測血糖為2.8mmol/L。通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑囑患者立即進食。監(jiān)測患者血糖仍控制不穩(wěn)，建議患者固定進食量，繼續(xù)調整胰島素用量，密切關注血糖變化。

正常情況下，糖尿病患者最顯著的特征就是血液中血糖值高，然而有些糖尿病患者會驚訝地發(fā)現(xiàn)，自己的血糖像在坐過山車一樣，大起大落地波動著，一會高很多，一時又正常，甚至出現(xiàn)低血糖。十分難以控制，有時候稍微不注意，各種并發(fā)癥又迅速找上門來，令患者及其家屬防不勝防。

醫(yī)學上將出現(xiàn)這種情況的糖尿病，稱之為脆性糖尿病。所謂的“脆性”，就是指該病的血糖忽高忽低，起伏過大從而導致病情十分不穩(wěn)定，因此，脆性糖尿病又被稱為不穩(wěn)定型糖尿病。也就是像本案例中提到的一樣，血糖過山車。

血糖波動是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)。正常人在生理狀態(tài)下，血糖也有一定波動。由于人體有著非常精密的神經(jīng)內分泌調節(jié)系統(tǒng)，使得一天內的血糖波動幅度小于2~3mmol/L。2型糖友由于存在胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷，導致血糖調節(jié)機制受損，再加上飲食控制不當、降糖藥物使用不合理以及治療依從性差等因素，使得血糖總體水平升高。尤其是餐后血糖會顯著升高，全天24小時血糖曲線波動明顯增加，一天內的血糖差可能數(shù)倍于正常人。

①氣候因素：寒冷剌激可促進腎上腺素分泌增多。肝糖原輸出增加，肌肉對葡萄糖攝取減少，而使血糖升高病情加重；在因為運動或者氣溫較高使得出汗較多時，要注意補充水分，否則血液血液濃縮而血糖增高；

②糖友因外傷、手術、感染發(fā)熱，嚴重精神創(chuàng)傷，嘔吐、失眠、生氣、焦慮、煩躁、勞累以及急性心肌梗死等應激情況：可使血糖迅速升高，甚至誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒；

③藥物劑量不足：有的糖友自行將藥物減量；有的長期不查血糖，以致血糖升高后原來劑量未及時調整，會因藥物劑量不足，造成血糖升高，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒；

④工作環(huán)境、生活環(huán)境的突然變化：導致病糖友暫時性機體不良反應；

⑤過多食入高油脂食物：引起胰島功能不能很好分泌胰島素使血糖升高；

⑥長期便秘：導致代謝紊亂，血液循環(huán)不利，影響血糖；

⑦飲水不足：導致代謝失衡，影響血糖。同時糖友要注意，低血糖也是使血糖波動的罪魁禍首。

血糖反復波動，容易導致治療過程中頻繁發(fā)生低血糖，使交感神經(jīng)興奮性異常增高，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。一般說來，血糖波動性越大，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高、預后越差。盡管平均血糖水平不高，但血糖波動幅度卻很大，也可導致并發(fā)癥的發(fā)生。

①血糖波動對胰島B細胞的毒害：實驗研究表明，低血糖和高血糖都能誘導體外培養(yǎng)的大鼠胰島B細胞細胞凋亡，波動的血糖比單純的低糖或高糖更能引起胰島的凋亡，使胰島素分泌下降，加重病情。胰腺中的胰島細胞是人體內唯一分泌胰島素的重要組織。研究表明：胰島功能喪失是導致血糖波動的重要原因之一。因為胰島細胞一旦衰竭死亡，將很難修復再生，它的分泌胰島素功能也會相應喪失。胰島功能日漸衰竭將導致血糖很難控制。

②血糖波動對血管的損害：研究發(fā)現(xiàn)，快速降低視網(wǎng)膜毛細血管周細胞培養(yǎng)基中的血糖濃度，足以引起細胞皺縮以及與DNA片段有關的胞核濃聚，并使細胞喪失功能?；A研究證實：血糖波動性升高，能夠加速血管內皮細胞的凋亡，促進血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。臨床研究證實：血糖反復波動，在治療過程中容易頻繁發(fā)生低血糖，增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。

③血糖波動對肌肉的影響：骨骼肌是體內葡萄糖處理的主要靶位之一，葡萄糖在骨骼肌中的轉運受損是導致糖友外周胰島素抵抗的重要原因。磷脂酰肌醇3激酶(PI-3K)作為胰島素信號轉導中的關鍵酶，在調節(jié)糖代謝中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)高糖能抑制實驗大鼠骨骼肌細胞的葡萄糖轉運活動，削弱磷脂酰肌醇3激酶基因的轉錄與表達。

①個體化教育

有針對性的健康教育能夠令患者及其家屬更加全面且正確地認識到脆性糖尿病及其并發(fā)癥的嚴重性，從而讓他們提高對該病的正確認識和管理能力，能夠主動積極地參與到脆性糖尿病的防治過程中來，使得治療能夠獲得最佳的治療效果，降低低血糖癥的發(fā)生率。

②重視血糖監(jiān)測

醫(yī)學上公認的防治脆性糖尿病的主要手段，就是血糖監(jiān)測。這是因為脆性糖尿病患者非常容易出現(xiàn)反復的低血糖，最終會導致出現(xiàn)無感知的低血糖癥狀，因此，對于脆性糖尿病患者而言，其血糖的控制不宜過于嚴格。這類型的患者應在運動前就進行血糖監(jiān)測，若出現(xiàn)血糖偏低的現(xiàn)象，則應少量進食后再適當進行運動；而容易在夜間出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，尤其是老年患者，則除了在晨起空腹及三餐餐后進行血糖測量外，還應該注意在凌晨進行血糖的監(jiān)測。

③血糖控制個體化

對于脆性糖尿病來說，過于嚴格的血糖控制，會大大增加其出現(xiàn)低血糖的風險，所以對于這類患者，需要為其制定個體化的血糖控制目標，以更好地對其進行治療。

④合理使用降糖藥

無論是哪種類型的糖尿病患者，都應該嚴格地按照藥物性能選擇用藥時間和用藥劑量，且要注意避免于服藥后及進食前進行劇烈運動，服藥后定時進食，不在運動肢體注射胰島素，要嚴密觀察病情和血糖的變化，避免同時使用誘發(fā)低血糖的其他藥物。

⑤規(guī)律定量的進食

規(guī)律定量的飲食，有助于病情更好地恢復。脆性糖尿病患者在外出時應隨身攜帶例如餅干和糖果等食物達到飲食治療的目的，患者還需要糾正飲食誤區(qū)及不良的飲食習慣，適當提高食物的蛋白質及脂肪含量，以減少低血糖癥狀的發(fā)生。

若患者因特殊因素而導致進食量減少或無法進食的情況，要及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑地相應減少降糖藥的用量或暫停使用，切記不可擅自增加或減少用藥。

⑥適當規(guī)律的運動

患者應該根據(jù)自身的血糖情況，在專業(yè)人員的指導下適當?shù)剡M行運動，并要注意控制運動時間、運動強度和運動量，注意盡可能不空腹進行運動。運動時間最好固定在飯后一小時左右，以減少低血糖癥狀的發(fā)生；同時注意患者在外出運動時要隨身攜帶糖尿病卡，防止意外的發(fā)生；運動后應做好運動筆記，以便醫(yī)生對療效和不良反應進行觀察。

（1）觀察病情 

糖尿病不僅是一種不能治愈的慢性病，更重要的是會誘發(fā)眾多的并發(fā) 癥，所以要對患者的病情進行嚴密的監(jiān)測，包括對患者的生命體征和血糖變 化進行觀察。由于糖尿病患者的高發(fā)人群是中老年人，這些人又是心腦血管疾病的高發(fā)人群，所以對其生命體征的監(jiān)測就變得十分的重要。

（2）心理護理 

糖尿病這種疾病在目前的醫(yī)療水平之下并不能夠得到完全治愈，只要一旦患上了糖尿病，就只能通過藥物或者是護理進行控制，以防止相應的并發(fā) 癥的發(fā)生或者病情的嚴重，其具有終身性，這意味著糖尿病患者將長期進行藥物治療，且身體一直處于不健康的狀態(tài)，患者就容易煩躁、失落、焦慮、抑郁等不良的情緒，而這些情緒又嚴重地影響著糖尿病的治療效果，所以就要對患者進行有效的心理護理，具體而言，要經(jīng)常與患者進行溝通，為患者分擔精神壓力、痛苦以及不安等等，讓患者能夠信任醫(yī)生，對自己的治療保持積極的態(tài)度，并且讓其能夠在輕松愉悅的環(huán)境下接受治療，使得糖尿病的治療有序的開展。

（3）飲食護理 

糖尿病的發(fā)病的重要原因是不良的飲食習慣，所以對患者進行飲食護理可以有效的促進患者的身體健康的恢復。一般開始進行治療的患者到治療 結束都要接受飲食護理措施，并且在接受飲食護理的過程中要注意嚴格遵照醫(yī)囑來執(zhí)行。具體而言，包括以下幾個方面的內容：

①患者切忌暴飲暴食，可少食多餐，每餐都要嚴格的按照相應的比例進行科學的膳食搭配，且要規(guī)定每餐進食的量，嚴格進食不能隨意而為之；

②患者切忌不能進食含糖量比較高的食物或者是脂肪含量較高的食物，如糖果、蛋糕、煎炸之類 的等等；

③患者每天進食的鹽量要嚴格控制，每天只能進食5克；

④患者要嚴格的戒掉一些不良的嗜好，包括煙酒等。

(4)胰島素護理 

胰島素治療是治療糖尿病的有效措施，所以對胰島素的應用要嚴格的遵照醫(yī)囑進行，由于糖尿病的長期性給胰島素的使用帶來了一定的挑戰(zhàn)所以要做好胰島素護理，具體而言，對于胰島素的使用時間和使用量等等內容要正確的使用，注意進食的時間，一定是在應用了胰島素之后的半小時，避免患者低血糖。

同時在患者使用胰島素之后，要對患者的使用效果進行監(jiān)測。不僅如此，還要對患者的家屬進行健康教育，教會他們如何使用胰島素。比如說患者在注射胰島素之后要按時進食以及預防低血糖的方法等。

(5)藥物護理 

治療糖尿病的藥物主要就是一些降糖的藥物，包括雙胍類、磺脲類等，這些藥物一般具有較好的降糖的效果，使用方法稍有不正確之處，就容易導致患者出現(xiàn)低血糖的情況，而血糖過低又會威脅到患者的生命健康。

而且每一藥物的使用藥物有著不同的使用方法，所以針對不同的藥物就要掌握不同的注意事項。當由于藥物使用不當導致患者血糖過低時，就可以根據(jù)不同的方式來緩解。比如吃二甲雙胍藥物導致的低血糖，就可以通過吃糖果等等來緩解。

皮膚護理一般而言，糖尿病患者的皮膚情況比較的脆弱，所以糖尿病患者就要做好相應的皮膚護理工作，要求患者每天都要對自己的皮膚進行相應的清潔處理。同時還要注意對腳進行護理，避免糖尿病足的出現(xiàn)，同時注意日常腳部的舒適護理。

(6)運動護理 

通常而言，運動鍛煉對于患者的身體健康的恢復有著重要的意義，可以 有效地提高患者胰島素的敏感性，以及能夠促進患者血糖的下降。但是運動是否科學對于患者的身體健康的恢復有著決定的作用，所以需要對患者進行 相應的運動護理。同時，要注意運動的時間一定要選擇在餐后1小時至1個半小時，因為此時能夠有效地降低血糖。

除此之外，還要根據(jù)患者的實際情 況決定其進行的具體運動，患者的年齡以及身體狀況是其中首要考慮的因素之一，患者年齡越大，其所能夠從事的運動的強度就會越低，運動的時間就會越短。但是對于重癥糖尿病患者建議其不要運動，這一類人要注意休息。其他患者在進行運動之前，要嚴格的按照醫(yī)生的囑托進行合理的安排。

(7)并發(fā)癥護理 

糖尿病的并發(fā)癥主要有急性與慢性的區(qū)別，對于不同的并發(fā)癥有不同的護理方式。糖尿病急性并發(fā)癥主要有酮癥酸中毒、低血糖等等。為了避免酮癥酸中毒，要正確地使用胰島素；而為了避免低血糖，就要讓患者適當?shù)剡M食一些 糖果等等來緩解相應的癥狀，對于已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)的患者，因其不能直接 進食糖果，所以就可以為患者注入百分之五十的葡萄糖三十至四十毫升來緩解低血糖的癥狀。糖尿病慢性并發(fā)癥主要有糖尿病眼病、腎病等。

對于有糖尿病眼病的病人，就要讓其注意休息，并讓其減少相應活動，避免出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落的情 況，對于視力不佳的病人要多給予關注，并派有專門的人員來進行陪伴，對于患者的日常生活要盡可能地減少危險。而對于患有糖尿病腎病的患者，要注意減輕腎小球的工作負擔，所以要注意此類患者的蛋白質的攝入量等。