腦出血（ICH）是常見(jiàn)的卒中綜合征，ICH患者預(yù)后通常較差，僅有約20%的患者在6個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理^[1]，這給社會(huì)和家庭都帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是治療ICH的常見(jiàn)方法，較傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)來(lái)說(shuō)，能夠有效降低患者病死率、改善患者預(yù)后。但面對(duì)不同的患者，內(nèi)鏡血腫清除術(shù)仍舊有諸多需要注意的關(guān)鍵。

近日，在“急重三人行：重在有術(shù)”第三期活動(dòng)中，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院史懷璋教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁洪生教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李志清教授坐而論道，探討了ICH后內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的關(guān)鍵，本期為您整理了相關(guān)精粹內(nèi)容，一起來(lái)看看吧。

梁洪生教授首先指出，在ICH的手術(shù)治療中，內(nèi)鏡血腫清除術(shù)相較于其他術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)在于其結(jié)合了微創(chuàng)和直視。微創(chuàng)手術(shù)不僅能夠減少患者術(shù)中的腦組織損傷、解除血腫的機(jī)械性壓迫，還能加速血腫清除、減少手術(shù)的副作用，改善患者預(yù)后。為全面了解內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在不同ICH患者中的實(shí)施情況，梁洪生教授通過(guò)6個(gè)病例分享了他在臨床中治療ICH的體會(huì)。

■第1個(gè)病例為54歲男性，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈4小時(shí)”入院，患者既往有腦梗死病史3個(gè)月。查體發(fā)現(xiàn)該患者血壓為156/90mmHg，出現(xiàn)了不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，左側(cè)腦室受壓。出血量約為26mL。

圖1 CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)血腫

結(jié)合相關(guān)檢查該患者被診斷為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)ICH、多發(fā)腔隙性腦梗死”，進(jìn)一步完善頭部CT血管造影（CTA）確認(rèn)患者未合并嚴(yán)重的腦血管疾病后，給患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)。術(shù)后患者血腫清除完全，對(duì)其進(jìn)行早期康復(fù)治療后患者出院時(shí)右上肢和右下肢肌力好轉(zhuǎn)。

圖2 術(shù)后即刻（左）和術(shù)后6日（右）的血腫清除情況

■第2個(gè)病例為53歲男性，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1天”入院，患者曾于3個(gè)月前行心臟冠脈支架術(shù)。查體其血壓為180/100mmHg，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分為14分，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，左側(cè)巴彬斯基征（+），血腫量約30mL?？紤]到該患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物，遂對(duì)該患者進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者血腫清除完全，GCS評(píng)分為15分，康復(fù)效果較好。

■第3個(gè)病例患者為60歲男性，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈漸加重4日”。該患者既往有高血壓病史10年，4天前因腦梗死行溶栓治療。查體發(fā)現(xiàn)該患者血壓為167/104mmHg，伸舌左偏，左側(cè)鼻唇溝變淺。左側(cè)腹壁反射減弱，左側(cè)巴彬斯基征（+）。入院CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)高密度影，血腫量約為46.8mL。結(jié)合輔助檢查該患者被診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)ICH（溶栓后出血）、高血壓病”。

給予患者止血、控制血壓以及降顱壓治療，并擬行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。入院后12小時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者血腫并未擴(kuò)大，遂選擇皮層經(jīng)顳淺動(dòng)脈進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，按顳肌纖維走形建立骨窗。術(shù)后患者血腫清除較為滿意。

■第4個(gè)病例為51歲男性，因“突發(fā)意識(shí)不清6小時(shí)”入院。該患者既往有高血壓病史5年，查體血壓為244/147mmHg，意識(shí)昏迷，GCS評(píng)分為6分，右側(cè)巴彬斯基征（+）。CT檢查發(fā)現(xiàn)該患者優(yōu)勢(shì)半球功能區(qū)丘ICH，并且出血灶較分散。綜合考慮后給予患者內(nèi)鏡下血腫清除，經(jīng)三角區(qū)入路，術(shù)后血腫清除滿意。

■第5個(gè)病例為58歲男性，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴惡心嘔吐4小時(shí)”，患者既往高血壓病史10年，查體血壓為180/105mmHg，意識(shí)清楚，語(yǔ)言略笨拙。左側(cè)腹壁反射減弱，左側(cè)巴彬斯基征（+）。頭部CT血腫量約25mL?；颊哐[形態(tài)較為規(guī)則，選擇經(jīng)額內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療。術(shù)后血腫清除完全，患者功能恢復(fù)較為滿意。

■第6個(gè)病例患者為74歲男性，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力7小時(shí)”入院。該患者既往有ICH史10年，高血壓病史10年，查體血壓為198/108mmHg，左側(cè)腹壁反射減弱，左側(cè)巴彬斯基征（+）。CT提示其右側(cè)基底節(jié)區(qū)團(tuán)塊狀高密度影，周圍可見(jiàn)暈狀低密度影，血腫量約為29.56mL。該患者術(shù)前被診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)ICH、高血壓病、多發(fā)腔隙性腦梗死”，考慮經(jīng)額中回對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

分享完病例后，梁洪生教授從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)出發(fā)指出，長(zhǎng)軸、形態(tài)規(guī)則血腫以及血腫量在20-50mL的ICH比較適合采用內(nèi)鏡血腫清除治療。雖然內(nèi)鏡血腫清除具有微創(chuàng)和直視優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)其也存在止血困難。臨床醫(yī)生在實(shí)施內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)時(shí)，不僅需要對(duì)患者血腫部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，更需要耐心操作，才能帶來(lái)更好的手術(shù)效果。

另外梁洪生教授還指出血壓管理在ICH患者治療中至關(guān)重要。當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）達(dá)到180mmHg時(shí)，腦血流自身調(diào)節(jié)功能會(huì)被破壞，隨即出現(xiàn)腦血管擴(kuò)張、腦部過(guò)度灌注。基于此，國(guó)內(nèi)外指南推薦將靜脈降壓治療作為ICH患者血壓管理的優(yōu)選方案，以達(dá)到快速平穩(wěn)降壓從而保護(hù)靶器官的目的，鈣通道阻滯劑（CCB）就是臨床較為常用的靜脈降壓藥物。

在CCB中，根據(jù)2017年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）高血壓指南》^[2]和2019年《日本高血壓指南》^[3]等指南推薦，尼卡地平可作為大多數(shù)高血壓急癥的優(yōu)先之選。作為一種二氫吡啶CCB，尼卡地平僅擴(kuò)張中小動(dòng)脈，不易發(fā)生過(guò)度降壓。另外尼卡地平錨定缺血區(qū)域高效恢復(fù)灌注、高度保護(hù)靶器官以及高可控性的獨(dú)特“三位一體”構(gòu)效優(yōu)勢(shì)，可以讓其在實(shí)現(xiàn)降壓的同時(shí)保證靶器官灌注。

李志清教授也贊同地認(rèn)為血壓控制是ICH患者圍術(shù)期管理中至關(guān)重要的一部分，高血壓是影響ICH患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，但同時(shí)也提問(wèn)道：“對(duì)于內(nèi)鏡血腫清除患者來(lái)說(shuō)，其圍術(shù)期的血壓管理目標(biāo)如何？”

對(duì)此，梁洪生教授回答到目前國(guó)內(nèi)外指南普遍建議應(yīng)將患者血壓強(qiáng)化降低至130/80mmHg，但需要注意的是，在術(shù)中和術(shù)后需要保證患者腦血流高灌注，不宜將血壓降至過(guò)低，有利于防止患者術(shù)后再出血的發(fā)生。

針對(duì)本次病例分享，史懷璋教授也談到了一點(diǎn)感悟，指出目前內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用非常廣泛，并且具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)和直視。隨著內(nèi)鏡在ICH治療中越來(lái)越多地應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)和不足也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。這也提示臨床在對(duì)ICH患者進(jìn)行治療時(shí)要根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化制定治療方案，在適應(yīng)證范圍內(nèi)選擇最適合患者的手術(shù)方式，合理利用內(nèi)鏡等治療武器，從而改善患者預(yù)后。

總的來(lái)說(shuō)，在ICH患者的治療中，要綜合評(píng)估患者情況合理使用內(nèi)鏡血腫清除術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中術(shù)者要做到耐心和細(xì)心，同時(shí)結(jié)合規(guī)范的圍術(shù)期血壓管理，使用尼卡地平這類藥物對(duì)患者進(jìn)行降壓治療，有效平衡患者腦血流灌注，保護(hù)靶器官，從而幫助患者改善預(yù)后。