患者體位

腎活動(dòng)幅度較大，能夠上下移動(dòng)，前后轉(zhuǎn)動(dòng)和左右轉(zhuǎn)動(dòng)。如何擺放患者體位，要考慮到腎活動(dòng)度對穿刺針的影響，并進(jìn)而預(yù)見到穿刺針對腎周圍重要結(jié)構(gòu)的潛在影響。

腎組織活檢病例一律取俯臥位，雙上肢前舉。于患者腹下預(yù)置用于加壓包扎的腹帶，再于患者受檢側(cè)的腹下放置質(zhì)地中等偏硬的墊圈或沙袋等鋪墊物（圖1）。

圖1 患者常取俯臥位及腰腹部鋪墊沙袋

囑身體放松地伏于鋪墊物上，以排擠腸管移離腎免受誤傷，減小穿刺針沖擊時(shí)腎因前后轉(zhuǎn)動(dòng)而向腹側(cè)退避的幅度。鋪墊物擺放位置以有利于托住腎下段區(qū)域?yàn)橐?/span>

仰臥位主要適用于移植腎腎活檢術(shù)。移植腎多位于右髂窩或左髂窩，距離髂動(dòng)脈較近，因盆骨堅(jiān)硬，故無需在患者腰部放置墊圈或沙袋。

適用于腎腫瘤穿刺活檢，依據(jù)腫瘤病灶的具體位置或患者的體型等個(gè)體化情況，亦可采取俯臥位或仰臥位。側(cè)臥位不適用于腎組織穿刺活檢。若取側(cè)臥位穿刺，穿刺針的進(jìn)針方向總體上是向左或向右，即橫向進(jìn)針。橫向進(jìn)針，一方面無法施以外力固定腎以減輕其因左右轉(zhuǎn)動(dòng)而退避穿刺針，另一方面右腎的左側(cè)毗鄰下腔靜脈，左腎的右側(cè)毗鄰腹主動(dòng)脈，會(huì)增加它們被刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。

穿刺腎與穿刺部位的選擇

對于腎組織活檢，雙側(cè)腎皆可穿刺，腎位置較低者一側(cè)優(yōu)先?；蚋鶕?jù)超聲影像，病變異常聲像較嚴(yán)重者一側(cè)優(yōu)先選擇。或根據(jù)彩色多普勒超聲影像，腎下段干擾血管較少者一側(cè)優(yōu)先選擇。對于腎腫瘤活檢則依據(jù)腫瘤病灶所在側(cè)別而定。

無論是腎組織活檢，還是腎腫瘤活檢，都必須從腎實(shí)質(zhì)穿刺取材，避免損傷腎竇或腎集合系統(tǒng)。

腎下段區(qū)域是取材的主要部位，原因如下：

圖2 腎解剖學(xué)實(shí)物圖。圖a為腎長軸剖面觀；圖b為腎段動(dòng)脈分支及腎副動(dòng)脈；圖c為腎血管與集合系統(tǒng)鑄型圖

視腫瘤病灶的具體大小、位置、包繞血管、是否臨近腎被膜等，臨機(jī)確定安全、有效的穿刺路徑。必須回避腫瘤侵及的腎被膜和腎內(nèi)粗大動(dòng)脈分支。

引導(dǎo)穿刺的超聲切面

通常采用長軸切面引導(dǎo)穿刺（圖3a），受患者最佳屏氣狀態(tài)時(shí)腎下段位置高低差異的影響，穿刺針或垂直于腎下段進(jìn)針（圖3b）或略朝頭側(cè)斜向進(jìn)針（圖3c）。其優(yōu)點(diǎn)在于可顯示腎長軸全貌，幫助穿刺操作者清晰辨認(rèn)腎下段實(shí)質(zhì)與集合系統(tǒng)的分界，判斷腎下段是否進(jìn)入最佳穿刺路徑。缺點(diǎn)是最大切面所對應(yīng)的常是較窄的腎后緣，引導(dǎo)穿刺針從此處進(jìn)入腎，針尖可因其斜坡形狀而發(fā)生從腎后緣滑脫（打滑）的現(xiàn)象，不能獲取滿意的標(biāo)本。

圖3 超聲腎長軸切面與超聲探頭方位。圖a為超聲探頭的位置與方位；圖b為穿刺針垂直于腎下段進(jìn)針（箭頭示意穿刺針）；圖c為穿刺針略朝頭側(cè)斜向進(jìn)針（箭頭示意穿刺針）

實(shí)際工作中，有人采用自腎中部向腎下極方向進(jìn)針的穿刺路徑（圖4），認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)是擁有更長的安全穿刺距離，缺點(diǎn)是穿刺針針尖更容易從腎包膜“打滑”，不能進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)。這樣的穿刺路徑尚有兩個(gè)更為明顯的缺點(diǎn)：

圖4 自腎中部向下極的穿刺路徑，需高度警惕腎撕裂傷

采用短軸切面引導(dǎo)穿刺，需讓患者調(diào)適呼吸將腎下移至剛好顯示腎下段實(shí)質(zhì)與集合系統(tǒng)交界的切面，穿刺針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)斜行進(jìn)針（圖5）。

圖5 超聲腎短軸切面與超聲探頭方位。圖a為腎下段實(shí)質(zhì)與集合系統(tǒng)交界面，穿刺針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)斜向進(jìn)針（箭頭示意穿刺針）；圖b為超聲探頭位置與方位

其優(yōu)點(diǎn)是可以引導(dǎo)穿刺針避開較窄的腎后緣，從相對寬闊的腎后面進(jìn)針，降低穿刺針“打滑”的概率。其缺點(diǎn)是患者較難把握恰到好處的屏氣狀態(tài)，以利操作者實(shí)施穿刺活檢。

導(dǎo)針器的使用

導(dǎo)針器（圖6）在介入超聲問世初期發(fā)揮了重要作用，盡管無導(dǎo)針器穿刺模式（free-hand）越來越多地應(yīng)用于全身各臟器，但是腎粗針穿刺活檢時(shí)，使用導(dǎo)針器十分重要甚至必要。

圖6 腹部超聲探頭導(dǎo)針器

由于大多數(shù)患者持續(xù)穩(wěn)定屏氣時(shí)長僅10s左右，穿刺活檢時(shí)要求操作者必須在患者穩(wěn)定屏氣的時(shí)限內(nèi)快速、精準(zhǔn)且安全地完成穿刺，保持穿刺針沿著適宜角度穩(wěn)定進(jìn)針是關(guān)鍵，相比之下導(dǎo)針器更易固定穿刺進(jìn)針角度或方向，尤其當(dāng)操作者對free-hand穿刺模式經(jīng)驗(yàn)不足，或者是采取二人配合操作模式時(shí)，應(yīng)提倡使用導(dǎo)針器，以免為尋找最佳穿刺時(shí)機(jī)而花費(fèi)較多磨合時(shí)間，以致錯(cuò)過患者最佳屏氣狀態(tài)，喪失穿刺良機(jī)。此外，使用導(dǎo)針器尚有助于防范二人配合操作時(shí)，擊發(fā)穿刺針的瞬間發(fā)生穿刺針方向偏斜脫離超聲引導(dǎo)切面，發(fā)生不可控意外。

呼吸配合

調(diào)控呼吸，適度吸氣后屏氣：腎隨呼吸移動(dòng)幅度較大，穿刺活檢不可在腎處于上下移動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行，一方面不能準(zhǔn)確命中目標(biāo)部位，另一方面穿刺針?biāo)毫涯I的風(fēng)險(xiǎn)極高。術(shù)者必須使腎保持位置固定不動(dòng)，目標(biāo)部位處于最佳穿刺路徑上，方可穿刺活檢。因此，必須讓患者調(diào)控呼吸，在充分模擬最佳穿刺路徑后，囑患者適度吸氣后屏氣。吸氣后屏氣腎位置下移，遠(yuǎn)離第12肋骨，腎下段組織顯示更為清晰。吸氣后屏氣首先是指胸式吸氣，其次并非指患者最大吸氣，因?yàn)閷?shí)踐中部分患者最大吸氣后患者屏氣的時(shí)間反而短。

引導(dǎo)與穿刺配合

是指超聲引導(dǎo)與穿刺取材僅由1位醫(yī)師獨(dú)立完成（圖7）。本法的最大優(yōu)點(diǎn)是最佳引導(dǎo)與最適穿刺時(shí)機(jī)的判斷由一人完成，具有無縫銜接的精準(zhǔn)性。但要求操作者對超聲影像、穿刺針具、穿刺操作均非常熟悉和熟練。

是指一人（通常是超聲醫(yī)師）負(fù)責(zé)超聲引導(dǎo)與監(jiān)測，另一人（通常是臨床醫(yī)師）負(fù)責(zé)穿刺針的操作（圖8）。

圖8 超聲引導(dǎo)下腎穿刺取材的雙人配合free-hand操作模式

本法的最大優(yōu)點(diǎn)是腎內(nèi)科或泌尿科臨床醫(yī)師參與了全過程，對圍手術(shù)期的患者管理非常有利。本法的最大不足是超聲引導(dǎo)與穿刺操作分別由兩人實(shí)施，可能存在穿刺操作不夠精準(zhǔn)問題。

消 毒

常規(guī)消毒穿刺區(qū)域皮膚，消毒范圍上起肩胛骨下角水平連線，下至髂嵴水平連線，內(nèi)起后正中線，外至腋中線（圖9a）；如果預(yù)計(jì)一側(cè)腎穿刺取材不成功，需要繼續(xù)對側(cè)腎穿刺，則可以同時(shí)消毒兩側(cè)皮膚（圖9b）。

圖9 超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢消毒范圍。圖a示單側(cè)消毒范圍，圖b示雙側(cè)消毒范圍

鋪設(shè)滅菌洞巾（洞口直徑宜＞10cm；圖10）。采用滅菌隔離套對超聲探頭及其纜線進(jìn)行隔離，確保符合無菌要求（圖11）。

圖10 超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢鋪設(shè)滅菌洞巾圖

圖11 超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢時(shí)對超聲探頭無菌隔離

麻 醉

腎穿刺活檢，無論是實(shí)施CNB還是FNA，均采取局部麻醉。麻醉藥首選使用1%利多卡因溶液。對皮膚進(jìn)針點(diǎn)、皮下穿刺路徑、腎包膜進(jìn)針點(diǎn)全程充分麻醉，麻藥注射針需經(jīng)過腰部皮下脂肪、背闊肌、腰髂肋肌、腰方肌、腎周圍脂肪囊到達(dá)腎被膜（圖12），因此通常應(yīng)選用外徑為0.71mm（對應(yīng)22G）、長度為5cm的注射針頭，遇患者體型肥胖、腰肌發(fā)達(dá)時(shí)需使用更長的注射針。

絕大多數(shù)情況下，俯臥位活檢時(shí)穿刺針需經(jīng)過背闊肌、腰髂肋肌、腰方肌等收縮力極強(qiáng)的腰背部肌肉，疼痛可致上述肌肉產(chǎn)生肌衛(wèi)，裹挾和抵抗穿刺針，阻礙穿刺針順暢切割。腎被膜處痛覺神經(jīng)末梢豐富，穿刺針針尖抵達(dá)腎被膜進(jìn)針點(diǎn)時(shí)若引發(fā)較明顯疼痛，患者會(huì)自發(fā)地通過呼吸動(dòng)作來緩解疼痛，猛然解除屏氣狀態(tài)，不僅使得活檢難以進(jìn)行，還有可能導(dǎo)致針尖劃傷腎被膜。因此，對皮膚進(jìn)針點(diǎn)、腰方肌、腎被膜進(jìn)針點(diǎn)均需充分麻醉鎮(zhèn)痛（圖13）。

圖13 局部麻醉時(shí)麻醉藥物注射針針尖（箭頭指示）抵近腎被膜聲像圖

穿刺針操控

切割式組織學(xué)活檢穿刺針的組織槽實(shí)際長度是2cm，但其工作長度是可調(diào)節(jié)的，分為1cm、1.5cm和2cm多種規(guī)格。組織槽前端的針尖段長0.5cm，所以活檢針進(jìn)入腎組織內(nèi)的實(shí)際長度至少應(yīng)為1.5cm（圖14）。

圖14 切割式組織活檢針針芯前端組織槽與針尖的長度。圖a為組織槽全槽暴露時(shí)長度；圖b為組織槽半槽暴露時(shí)長度

換言之，若腎下段的最大前后徑＜1.5cm，活檢針則有穿透腎前包膜而傷及前方腸管的風(fēng)險(xiǎn)（圖15）。通常，為了1次穿刺取材即可獲得較多的腎小球，在腎下段厚度足夠的情況下優(yōu)先選用2cm的切割槽功能長度。

腎下段呈弧形，穿刺針的針尖呈斜坡狀，若針尖斜面與腎下段的弧形相向形成面對面狀態(tài)（圖16），在進(jìn)針過程中針尖斜面受到腎下段弧形面的作用力可偏離腎下段，出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象，僅能獲得較少的甚或不能獲得腎組織標(biāo)本。

圖16 穿刺針針尖斜面朝向腎下段弧形面超聲示意圖。圖a示針尖抵達(dá)腎被膜；圖b示針芯提前前出，針尖斜面受腎的作用力，向下極方向偏移，沿腎下極弧形面滑離原定進(jìn)針方向；圖c示針鞘隨后完成切割，但是僅獲得小片段狀腎組織甚或未能獲得腎組織

為避免出現(xiàn)此情形，穿刺針的斜面應(yīng)背對腎下段的弧形面，朝向患者的足側(cè)（圖17）。

圖17 穿刺針針尖斜面背對腎下段弧形面超聲示意圖。圖a示針尖抵達(dá)腎被膜；圖b示針芯提前前出，針尖斜面受腎的作用力，只會(huì)向上極方向偏移，而不會(huì)滑離腎；圖c示針鞘隨后完成切割，獲得滿意的腎組織條塊

分步式進(jìn)針是指穿刺針自皮膚進(jìn)針點(diǎn)至腎被膜進(jìn)針點(diǎn)為第一步，自腎被膜進(jìn)針點(diǎn)至腎內(nèi)為第二步。第一步進(jìn)針過程中，患者無需屏氣，自然呼吸即可，針尖進(jìn)至腎被膜時(shí)暫停進(jìn)針，并略向后退針以確保針尖未觸接腎被膜（圖18）。

圖18 腎穿刺活檢分步式進(jìn)針的第一步超聲示意圖。圖a示穿刺針進(jìn)至腎被膜處暫停，針尖應(yīng)避免接觸腎（示意圖）；圖b為病例聲像圖（箭頭指示針尖）

如果采取預(yù)置套管針法，活檢針經(jīng)由套管針進(jìn)入體內(nèi)，則第一步進(jìn)針將會(huì)順暢、省力，且最大程度地減輕因多針穿刺對腰部肌肉造成的損傷。第二步進(jìn)針前，囑患者調(diào)適呼吸，當(dāng)超聲影像顯示腎下段處于最佳穿刺路徑時(shí)囑患者屏氣，將穿刺針迅速進(jìn)至腎被膜并形成輕度壓跡時(shí)擊發(fā)切割按鈕，啟動(dòng)切割取材（圖19）。

切割取材過程非常迅速，切割取材完成后需避免快速粗暴退針，以免因患者突然間解除屏氣致腎快速大幅度上移，腎在上移過程中受到穿刺針的剪切力作用而發(fā)生腎針道撕裂，導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)出血。退針需在患者屏氣，腎不移動(dòng)的情況下進(jìn)行。如果退針前覺察患者即將解除屏氣，則應(yīng)保持穿刺針在位，囑患者緩慢解除屏氣，恢復(fù)自然呼吸，平靜呼吸數(shù)次后再次屏氣。在患者輕松屏氣狀態(tài)下，輕柔地退出穿刺針。

標(biāo)本滿意度的評估與穿刺次數(shù)

腎穿刺活檢過程相對比較復(fù)雜，對腎的創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，因此必須現(xiàn)場決斷標(biāo)本的質(zhì)量和數(shù)量是否可以滿足病理診斷的要求，以期對臨床診治形成可靠的支撐。對標(biāo)本的長度、寬度，以及肉眼觀腎小球的大致數(shù)量等均需專門受訓(xùn)的病理技術(shù)人員在現(xiàn)場做出評估（圖20），達(dá)不到要求者則需要當(dāng)場再次穿刺取材。

圖20 以豬離體腎穿刺標(biāo)本展示標(biāo)本質(zhì)量評估。1-標(biāo)本長度顯著不足，腎小球含量不足（通常應(yīng)不少于14個(gè)）；2-標(biāo)本長度充足，接近2cm，腎小球含量豐富；3-標(biāo)本長度充足，接近2 cm，但含有集合系統(tǒng)成分（箭頭指示），不僅影響腎小球的含量，而且是人體腎穿刺活檢時(shí)禁止出現(xiàn)的

優(yōu)質(zhì)標(biāo)本應(yīng)長度充足，外形飽滿，含有豐富的腎小球（圖21）。

圖21 人體腎組織穿刺活檢標(biāo)本外觀。圖a示標(biāo)本幾乎占滿活檢針的切割槽；圖b示標(biāo)本移至濕潤的紗布上，避免干燥，長度接近2cm，腎小球含量豐富，符合優(yōu)質(zhì)穿刺活檢標(biāo)本

標(biāo)本需分為3份，供免疫熒光（或免疫組織化學(xué)）、電鏡超微病理和光鏡病理檢查與診斷。當(dāng)場盡速對標(biāo)本組織條合理切分（圖22），切分的方法參考圖22a的示意方式進(jìn)行，用于免疫熒光檢查的組織長度至少2mm，用于電鏡檢查的組織長度至少1mm，剩余的組織用于石蠟包埋光鏡檢查。一般免疫熒光檢查要求5個(gè)以上腎小球，電鏡檢查要求1個(gè)腎小球即可，光鏡檢查要求8個(gè)以上腎小球。如果腎穿刺標(biāo)本比較少，可根據(jù)患者最可能的病變，如懷疑IgA腎病，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保證免疫熒光標(biāo)本有腎小球；若懷疑基底膜病或其他遺傳性腎病，應(yīng)當(dāng)保證電鏡標(biāo)本有腎小球。

圖22 腎組織標(biāo)本切分。圖a為切分示意圖：1-僅獲取1條組織時(shí)的切分方法，2-獲得兩條組織時(shí)的切分方法，3-獲得3條組織時(shí)的切分方法［48］；圖b~c為切分實(shí)景圖，為確保標(biāo)本不被污染，分別使用3把組織鑷夾取電鏡檢查標(biāo)本、光鏡檢查標(biāo)本和免疫熒光檢查標(biāo)本；圖d為三種標(biāo)本分別保存至相應(yīng)的容器中

免疫熒光檢測內(nèi)容主要包括IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib和Alb。電鏡下超微結(jié)構(gòu)觀察內(nèi)容主要包括腎小球毛細(xì)血管袢、毛細(xì)血管袢基底膜、腎小球系膜區(qū)系膜細(xì)胞和基質(zhì)、腎小囊壁層細(xì)胞、腎小管及其間質(zhì)、腎間質(zhì)血管（圖23）。

圖23 腎穿刺活檢組織免疫熒光和超微結(jié)構(gòu)檢查報(bào)告范例

腎穿刺活檢的光鏡組織學(xué)病理檢查內(nèi)容包括常規(guī)HE染色和過碘酸雪夫（PAS）、六胺銀（PASM）及Masson三種特殊染色（圖24）。

圖24 腎穿刺活檢組織學(xué)檢查報(bào)告范例

毫無疑問，標(biāo)本數(shù)量越多越有利于病理檢查，有助于全面、準(zhǔn)確的病理診斷。但是穿刺針數(shù)越多，對腎的損傷就越大。重復(fù)穿刺取材時(shí)，患者的吸氣幅度難以每次都一致，腎下段的位置也很難次次相同，穿刺針更難每次都取同一個(gè)針道，且操作時(shí)間越長，患者可持續(xù)屏氣的時(shí)間越短。這些都是增加腎組織損傷，增加腎動(dòng)脈分支破損概率的客觀因素。因此，應(yīng)盡可能控制在重復(fù)穿刺3次以內(nèi)。若重復(fù)穿刺3次仍未獲取滿意的標(biāo)本，寧可中止本次活檢，擇機(jī)重做。

腎CNB時(shí)多使用外徑為1.61mm、內(nèi)徑為1.25mm（對應(yīng)16G）的活檢針，若擔(dān)心所取組織條較窄，可以選用外徑為2.11mm、內(nèi)徑為1.69mm（對應(yīng)14G）的活檢針。在嚴(yán)格控制重復(fù)穿刺次數(shù)以及CDFI引導(dǎo)有效規(guī)避腎動(dòng)脈分支的前提下，14G與16G活檢針相比，二者的出血風(fēng)險(xiǎn)并無明顯差別。