第二部分 穿刺操作指南

1. 穿刺前評(píng)估

1.1 超聲檢查穿刺前應(yīng)行高分辨率超聲檢查評(píng)估和定位結(jié)節(jié)。

頸部超聲可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣、聲暈、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、回聲均勻性、鈣化、血供、后方回聲和與周?chē)M織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)異常淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大（惡性風(fēng)險(xiǎn)70％～90％）：

   （1）實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)。

   （2）同時(shí)具有以下1 項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：

①邊緣不規(guī)則（浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺）；

②微鈣化。

③縱橫比＞1。

④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外。

⑤甲狀腺被膜受侵。

⑥同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲團(tuán)、周邊血流等。

確定待穿刺結(jié)節(jié)后，須詳細(xì)標(biāo)記該結(jié)節(jié)位置、大小等信息，可參考圖1。彩色多普勒超聲檢查能顯示結(jié)節(jié)本身血供及周邊的血管分布、幫助分析穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)計(jì)安全的穿刺路徑等。

1.2 甲狀腺功能檢測(cè)穿刺前可行甲狀腺功能檢查評(píng)估病人有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)病人一般選擇在甲狀腺功能亢進(jìn)控制后再行穿刺檢查，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

2. 穿刺前準(zhǔn)備

FNAB 操作前同一般的有創(chuàng)檢查前準(zhǔn)備工作：詢(xún)問(wèn)病人病史、評(píng)估全身狀態(tài)；病人需家屬陪同；交代穿刺操作風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，尤其向病人及家屬告知穿刺活檢技術(shù)的一些固有缺陷，如穿刺活檢屬診斷性技術(shù)不具有治療作用、穿刺標(biāo)本存在取材不足或無(wú)法診斷可能、穿刺結(jié)果假陽(yáng)性和假陰性率及原因、重復(fù)穿刺的可能性等，獲得病人的理解。

3. 操作流程

（1）核對(duì)病人信息，核對(duì)結(jié)節(jié)信息。

（2）病人仰臥位，頸部墊高過(guò)伸位。

（3）頸部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾。

（4）超聲探頭無(wú)菌處理。

（5）超聲定位結(jié)節(jié)，設(shè)計(jì)穿刺路徑。

（6）穿刺點(diǎn)進(jìn)針（必要時(shí)局部麻醉后進(jìn)針）。

（7）超聲下引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提插穿刺針數(shù)次完成取材。

（8）標(biāo)本立即涂片、固定；觀察標(biāo)本是否滿(mǎn)足細(xì)胞學(xué)診斷要求。

（9）根據(jù)需要重復(fù)穿刺步驟，通常每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～3次。

（10）穿刺完畢，貼敷料，在觀察區(qū)留置觀察20~30 min，穿刺點(diǎn)適度壓迫止血20～30 min，向病人交代穿刺后注意事項(xiàng)。

4. 操作要點(diǎn)

4.1 病人體位常規(guī)穿刺體位同甲狀腺手術(shù)體位，在不引起病人不適情況下，頸部盡量后伸，充分暴露。頸部Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)穿刺時(shí)可采取側(cè)臥位。

4.2 穿刺路徑的設(shè)計(jì)穿刺操作可在局部麻醉下進(jìn)行。穿刺路徑建議遵循兼顧最短穿刺路徑且能夠安全有效穿刺的原則。穿刺針宜在探頭聲束平面內(nèi)進(jìn)針（圖2），清楚顯示針道和針尖。當(dāng)某一穿刺路徑取材時(shí)血液成分較多時(shí)，宜選擇另一穿刺路徑。

4.3 穿刺技巧超聲引導(dǎo)下確認(rèn)針尖位置后再繼續(xù)進(jìn)針，確保穿刺安全；超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)病變多角度、多位點(diǎn)穿刺，以保證樣本的代表性；快速穿刺，保證操作時(shí)針尖對(duì)病變最大距離的切割；每個(gè)結(jié)節(jié)根據(jù)實(shí)際情況決定穿刺針提插次數(shù)；對(duì)于囊實(shí)性病變，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)實(shí)性部分取材，若收集到囊液成分也須全部送檢；減少出血，最大程度降低血液成分對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷的影響，當(dāng)血液成分較多時(shí)可換用更細(xì)的穿刺針。

4.4 標(biāo)本處理取材后及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)涂片、固定，注意均勻薄層涂片2 張以上具備細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)者可快速染色后閱片評(píng)價(jià)是否有足夠診斷價(jià)值的細(xì)胞，從而明確有無(wú)增加穿刺次數(shù)的必要性。不具備細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)者建議穿刺次數(shù)至少3 次。

4.5 穿刺并發(fā)癥及處理

4.5.1 出血細(xì)針穿刺出血發(fā)生率較低，出血多發(fā)生在腺體表面，極少在腺內(nèi)或囊內(nèi)；穿刺時(shí)傷及皮下血管極少數(shù)可引起皮膚瘀斑。出血原因可能為反復(fù)穿刺針道滲血或誤穿血管，穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)血管。血腫形成時(shí)超聲檢查可顯示低回聲區(qū)或液性暗區(qū)。通常局部壓迫可阻止出血進(jìn)一步發(fā)展。出血控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血。

4.5.2 疼痛部分病人有輕微痛感或放射痛，多可耐受，穿刺后多逐漸消失。病人持續(xù)疼痛可口服止疼藥對(duì)癥處理。

4.6 穿刺后注意事項(xiàng)完成穿刺后須向病人詳細(xì)交代注意事項(xiàng)：局部壓迫預(yù)防出血；觀察30 min 后，超聲檢查確認(rèn)局部有無(wú)出血；避免進(jìn)食增加出血風(fēng)險(xiǎn)的飲食、藥物；禁止頸部劇烈活動(dòng)；當(dāng)出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛加劇、呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

參加編寫(xiě)及討論者（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

范子義，付慶鋒，付榮湛，顧禾，郭朱明，賀青卿，黃韜，姜可偉，李長(zhǎng)霖，李芳，凌瑞，盧秀波，牛麗娟，任玉波，孫輝，孫文海，田文，田興松，王平，王鐵，王知力，魏志新，詹維偉，曾慶東，張浩，章陽(yáng)，鄭魯明，周樂(lè)，周鵬，朱精強(qiáng)，莊大勇

執(zhí)筆：

田文，孫輝，賀青卿編寫(xiě)秘書(shū)：周樂(lè)，周鵬

視頻制作：

周樂(lè)，付慶鋒，王鐵

繪圖：

李芳

全文完

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