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渭源縣人民醫(yī)院病案科 楊苗苗

所謂DIP模式，是指將患者根據(jù)疾病與治療方式的共性特征分組，基本實現(xiàn)“一病一操作為一組”。相較于DRG把一大類患者歸集在一起的模式，DIP模式更具“個性化”特征?，F(xiàn)階段，隨著DIP付費改革的快速推進(jìn)，必定會為醫(yī)院的運營管理帶來較大沖擊，我們需要重視哪些環(huán)節(jié)呢？

（一）醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單與醫(yī)療保險結(jié)算基金單的區(qū)別與用途

甘肅省區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院診療全周期均采用先診療后付費模式，故患者在辦理出院后需立即完成醫(yī)保結(jié)算。出院結(jié)算時必須依據(jù)出院證明書中的診斷結(jié)果用于結(jié)算，充分體現(xiàn)出院證明書中第一診斷的重要性，這就要求主管醫(yī)生要切實改變思維，在填寫出院診斷證明書時將花費醫(yī)療資源最多的診斷作為第一診斷,以便于醫(yī)院結(jié)算窗口結(jié)算準(zhǔn)確、科學(xué)。

醫(yī)保結(jié)算單只是單純的用于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算。病歷完成質(zhì)控，生成醫(yī)保結(jié)算基金單上傳至省級醫(yī)保平臺，DIP結(jié)算的數(shù)據(jù)源是醫(yī)保結(jié)算基金單，相較而言基金單是質(zhì)控后的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性更高，尤其是杜絕了醫(yī)?；掖a的使用，更加貼合臨床，能真實反映消耗的醫(yī)療資源去了哪里。

（二）如何對病案首頁診斷和手術(shù)及操作的排序，來權(quán)衡醫(yī)保數(shù)據(jù)和衛(wèi)健部門數(shù)據(jù)？

病案首頁之前一直用于衛(wèi)生健康部門相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，隨著醫(yī)保改革的持續(xù)深入，醫(yī)保數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)化和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化已成為趨勢。在實際結(jié)算中，醫(yī)保結(jié)算基金單的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于病案首頁，而結(jié)算基金單并不等同于病案首頁，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用病案首頁時也是一把“雙刃劍”，主要看如何權(quán)衡。

衛(wèi)生健康部門要求按照病案首頁填寫規(guī)范選擇主要診斷和手術(shù)操作編碼，選擇對身體生命危害最大的；而醫(yī)保結(jié)算基金單中要求主要診斷選擇花費醫(yī)療資源最多的，未花費醫(yī)療資源的診斷無需填寫，這兩個原則在部分病歷中是等同的，部分病歷是不等同的，所以要求編碼員在質(zhì)控病歷時，要把不等同病歷標(biāo)注出來，采用科學(xué)的方法予以解決，給兩個端口上傳不一樣的數(shù)據(jù)，這樣才能達(dá)到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，所以在這個環(huán)節(jié)中編碼員起至關(guān)重要的作用。

（三）規(guī)范書寫病歷，病案首頁及時完成

在DIP付費中，最重要的一個環(huán)節(jié)就是病案首頁的質(zhì)控。如何做到質(zhì)和量的保證？按照病歷書寫規(guī)范要求病案首頁出院后24小時內(nèi)完成，終末病歷2日歸檔（這是在醫(yī)院病歷管理非常規(guī)范的前提下主觀數(shù)據(jù)），那么病歷送達(dá)編碼質(zhì)控員手中是2日后，編碼員如何在1日內(nèi)完成質(zhì)控同樣非常重要，通讀病歷，檢查首頁編碼的準(zhǔn)確性，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配置足夠量的、合格的編碼員。

（四）實施主體臨床醫(yī)生與編碼員溝通的重要性

日常工作中編碼員主動與臨床醫(yī)生溝通，及時有效解決編碼問題，保證編碼準(zhǔn)確性；通過雙方互相組織學(xué)習(xí)，能及時保證編碼員臨床知識的儲備，同時能有效的培訓(xùn)臨床醫(yī)生編碼知識的學(xué)習(xí)。一年來，醫(yī)院通過這種模式，有效推動了病案室與臨床科室之間的關(guān)系，讓編碼員快速成長，同時在醫(yī)生層面也有效的推動編碼知識的學(xué)習(xí)。

（五）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人和職能部門職責(zé)的重要性

事實證明，所有的改革必須是“一把手”工程，需要花費大力氣，投入大量的物力、人力等資源。醫(yī)院從粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，信息建設(shè)的投入，人才引進(jìn)和培養(yǎng)，尤其病案室和醫(yī)保辦醫(yī)學(xué)背景專業(yè)人才梯隊建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院管理流程，做到臨床-病案室-醫(yī)保辦-信息科-藥劑科-質(zhì)控科等多部門協(xié)同機(jī)制。

（六）臨床路徑管理

通過使用臨床路徑管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制不合理增長醫(yī)療費用，合理檢查、合理用藥，提高衛(wèi)生資源的利用效率，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，減輕患者負(fù)擔(dān)，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出，使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)延遲和資源的浪費。

（七）檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)，大型設(shè)備檢查陽性率的提高

通過參加室間質(zhì)評、專業(yè)質(zhì)控和醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管控等方式，做到部分檢查、檢驗結(jié)果的互認(rèn)，有效降低次均費用和醫(yī)療資源浪費；管控大型設(shè)備檢查的陽性率，有效管控亂檢查現(xiàn)象，切實降低次均費用，為DIP實施奠定一定的基礎(chǔ)。

（八）醫(yī)院全面實施績效考核管理，DIP管理納入醫(yī)院績效考核管理中

通過績效考核管理，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，患者、職工滿意度明顯提高，診療病種、手術(shù)占比和微創(chuàng)手術(shù)占比逐年提升，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和低風(fēng)險組病歷死亡率持續(xù)降低。堅持病人至上、質(zhì)量第一、費用合理的原則，預(yù)防為主、不斷提高質(zhì)量的原則，系統(tǒng)管理的原則，注重過程、全部門和全員的質(zhì)量管理，標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的原則，科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則，通過“五原則”的實現(xiàn)，我院的管理目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院建設(shè)再次邁向新的臺階。

（九）醫(yī)院耗材的管控

一是對參保患者的輔助檢查、診療,要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則,自覺執(zhí)行《醫(yī)保管理制度》，不得擴(kuò)大檢查項目；二是嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查；三是因病情需要必須到上級醫(yī)院作大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知參?；颊呋蚣覍俨⒔?jīng)簽字同意。

（十）醫(yī)院運營管理

DIP付費改革全面推進(jìn)，如何轉(zhuǎn)變思維模式，“緊跟形勢、把握政策、調(diào)整戰(zhàn)術(shù)、提升管理”，積極應(yīng)對DIP付費改革下的科室運營管理，促進(jìn)科室整體提升，強(qiáng)化醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)，院方需要認(rèn)真思考應(yīng)對之策。

在DIP模式下，不再明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制標(biāo)準(zhǔn)，而是將項目、病種、床日等付費單元，轉(zhuǎn)化為一定點數(shù)。也可以理解為，每名患者代表相應(yīng)點數(shù)。點數(shù)越多，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的收益也會相應(yīng)更多。每年年底，各區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)點數(shù)比例，分享該區(qū)域固定的醫(yī)保額度。例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)點數(shù)在該區(qū)域占比10%，那么某醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得10%的醫(yī)保支出。但是由于每個地區(qū)醫(yī)保盤子是固定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，所以要想分得更多蛋糕，只能積累更多的點數(shù)，也就是說，需要服務(wù)更多患者。綜上所述，DIP模式比拼的就是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力、整體治療水平。

（十一）管床醫(yī)生、病案室編碼員、醫(yī)保報銷三者之間的關(guān)系

目前醫(yī)院都在使用電子病歷軟件，病案首頁診斷和手術(shù)操作由醫(yī)生來完成，所以最初的編碼由主管醫(yī)生來完成，有條件的醫(yī)院病案室編碼員完成在線編碼。目前我市所有的醫(yī)院還未具備在線編碼的條件，都是事后進(jìn)行編碼，3日內(nèi)病案室編碼員與管床醫(yī)生溝通完成編碼質(zhì)控，醫(yī)保報銷使用的出院證明書來完成實時報銷，要求掌握出院證明書中所寫的診斷，與醫(yī)保報銷平臺中醫(yī)保版1.0診斷手術(shù)編碼進(jìn)行對接，完成報銷。

（十二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為和合理用藥的重要性

DIP的核心基于病種分值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，目的是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付。多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材產(chǎn)生費用，醫(yī)保不予支付，間接成為醫(yī)院支付成本。因此，醫(yī)院將加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對DIP支付方式改革的認(rèn)識，規(guī)范診療行為，降低醫(yī)院運營成本。

實現(xiàn)合理用藥。一是嚴(yán)格執(zhí)行《基本藥品目錄》和《抗生素使用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定,實行梯度用藥、合理藥物配伍；二是因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥品,應(yīng)告知病人或家屬，并經(jīng)簽字同意，使用目錄外藥品不得超過藥品總額的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；三是同種藥品只能使用一種；四是抗生素使用率控制在規(guī)定之內(nèi)；五是嚴(yán)禁使用與住院病種治療無關(guān)的藥品。

（十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制不合理費用增長

醫(yī)院計算出總體盈虧額、盈虧科室、盈虧病種，進(jìn)行病組結(jié)構(gòu)優(yōu)化，分析出實力科室、潛力科室、問題科室、低效科室。通過績效考核，反饋到各科室，讓所有人做到心中有數(shù)，從源頭上制止了產(chǎn)生不合理費用的行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額=本機(jī)構(gòu)考核后年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)年每點數(shù)費用-患者已支付現(xiàn)金總額-本機(jī)構(gòu)年度審核扣款總額。也就意味著，醫(yī)院要想有所盈余，不僅要診斷更多的患者獲得更多費用，還要嚴(yán)格控制診療成本，不然會導(dǎo)致入不敷出。

（十四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療病種和術(shù)種

病種、分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)如何影響醫(yī)院的收入獲取能力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行系數(shù)調(diào)整；費用極高或極低病案等的結(jié)算方式等等。

（十五）醫(yī)院與醫(yī)保部門溝通、協(xié)商機(jī)制

新的事物實施過程中必然會存在很多意想不到問題，關(guān)鍵在如何化解矛盾、及時有效解決問題，實現(xiàn)社會效益、經(jīng)濟(jì)效益等最大化。因為DIP目錄庫的建立數(shù)據(jù)源一般為前三年的病案首頁數(shù)據(jù)，存在病案首頁填寫不規(guī)范，漏填、錯填、未特指編碼等問題，尤其編碼錯誤問題最多，當(dāng)實施DIP后大家規(guī)范填寫病案首頁就會存在部分病歷成缺失系數(shù)病歷、綜合病種入組占比過高等問題，就需要流暢的溝通、協(xié)商機(jī)制，討論、解決問題，如特病單議、當(dāng)?shù)卦诰C合目錄庫但國家核心病種目錄庫的病歷特殊對待，為了下一年度優(yōu)化當(dāng)?shù)啬夸泿斓於ɑA(chǔ)。

（十六）醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管保障機(jī)制建立

建立針對違規(guī)行為的洞察發(fā)現(xiàn)與客觀評價機(jī)制，以病案質(zhì)量指數(shù)、二次入院、低標(biāo)入院、超長住院以及死亡風(fēng)險等指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險選擇、分解住院的可能性，提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)院行為的規(guī)范性會對醫(yī)療費用造成直接的影響，違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控是為積極應(yīng)對醫(yī)院行為規(guī)范。認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。嚴(yán)格掌握入院、檢查、治療、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn),不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊?也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊?，不得擅自延長住院日或推諉病人讓患者提前出院。

綜上所述，在DIP付費改革過程中，醫(yī)院運營管理將面臨全新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，因此需要相關(guān)工作人員充分認(rèn)識到DIP付費改革對醫(yī)院運營管理帶來的影響，并以正確的發(fā)展思路促進(jìn)醫(yī)院在新時期社會背景下的可持續(xù)發(fā)展。