裴醫(yī)生，您好!很認(rèn)真的請教您一個問題，我是一名三十多歲的中學(xué)教師，長期做班主任，我能深深感受到現(xiàn)在學(xué)生的心理狀況真的越來越多了。

捫心自問，我也看了一些書，希望可以在我們的日常交流溝通中，更有效的get到孩子的點(diǎn)，給他們一些有效的指導(dǎo)。想表達(dá)的是，我并不是那種完全對于孩子的心理問題一所無知的人。

近幾年，我覺得孩子們對進(jìn)行心理咨詢也越來越積極了。這應(yīng)該是算是一種社會進(jìn)步吧?但是有一點(diǎn)，就是最近好幾個生活中感覺很陽光的孩子，去醫(yī)院做個測評回來，就告訴我診斷為中度或者重度抑郁癥，藥就吃上了。

我想知道這個測評系統(tǒng)是國際通用的嗎?如果只是外來引進(jìn)的，文化觀點(diǎn)的不同，測評結(jié)果準(zhǔn)嗎?我就覺得孩子一日吃上藥，看著一下就不同了，很擔(dān)心他們。而且這幾個孩子，一旦幾次測評下來，就覺得自己頭上明晃晃的有個招牌我有病”。給自己的那種心理暗示，好像所有的事都找到了出口。

作為一個只是懂點(diǎn)兒皮毛的人，質(zhì)疑哪些大咖似乎不太好。我也明白，有些利弊只能權(quán)衡取其輕。但是，那個測評，真的真的那么準(zhǔn)嗎？看著那些孩子回來那種被宣判了感覺，我都好想去測試一下看看。

首先，我們或許可以先了解一下抑郁癥的定義是什么？

中國國內(nèi)使用的精神疾病診斷系統(tǒng)有三：

三系統(tǒng)對抑郁癥的發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)都可以在網(wǎng)上找到，讀者可對比一下。不知讀者觀感如何？在我看來，三者是比較一致的。

所以在診斷標(biāo)準(zhǔn)這個問題上，中國國內(nèi)的專家跟美國和世界衛(wèi)生組織的專家，似乎沒有因文化背景不同而有很大的意見分歧。

第二，診斷的人。老師信中沒明確說明，從信中看，孩子就讀于國內(nèi)，就醫(yī)的醫(yī)院也好像是在囯內(nèi)，我們可以推測，診斷醫(yī)師是中國人的機(jī)會非常高。

一個中國醫(yī)生，土生土長，每天接觸大量病人，對本土的文化特質(zhì)應(yīng)該是了解的。有這樣文化水平的醫(yī)師，在診斷上，即或如遇文化不適合因素，應(yīng)該會調(diào)整問診方式的。

對此，我們似乎沒有什么理由去質(zhì)疑一個在中國受訓(xùn)中國行醫(yī)的醫(yī)生，會完全不考慮求助者中國人的文化背景，而將一個可能完全不合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)去生搬硬套在求助的同學(xué)身上。

第三，更深一個問題，中國人的心理疾病呈現(xiàn)方式，是否和西方人不同呢？

這個，當(dāng)然有可能。而且，也有文獻(xiàn)報(bào)道過。早年的一位美國學(xué)者，1981年湖南醫(yī)學(xué)院訪談了100個樣本，發(fā)現(xiàn)在80年代初中國流行的神經(jīng)衰弱診斷，是受到當(dāng)時社會文化影響——為避免受精神疾病的污名化危險(xiǎn)，以致對抑郁情緒感受多以軀體化病征表現(xiàn)和主訴。

于是，該書對中國人和美國人各自如何解釋自身的疼痛與絕望處境，進(jìn)行了一個跨文化的比較。

依書中作者的看法，不同人群都會有抑郁、心理痛苦、無力、絕望感，但社會文化差異確實(shí)可能使其表達(dá)方式迥異。

在當(dāng)年受訪的中國人中，他們的心理疾病表達(dá)傾向，更傾向于即使有抑郁，也不會明說，以至診斷人數(shù)較少，而不是沒有抑郁卻被誤診出有。

這個現(xiàn)象，在近年逐漸改變。據(jù)中國的《2020抑郁癥患者群體調(diào)查報(bào)告》顯示， 中國抑郁癥患者有近9000萬，患者年齡占比近五成為18到25歲。說明起碼年輕人比較愿意明說自己的心情和抑郁癥感受了。

既然如此，我們?nèi)绾谓忉尯⒆涌瓷先フ?，卻有中/重度抑郁癥診斷這個現(xiàn)象呢？

我的想法是：人們對自己抑郁的一面，是不會輕易讓別人，甚至全班全校師生看到的。老師的身份，如同父母，往往讓孩子，尤其青春期的，難以安心呈現(xiàn)自己脆弱的一面。大家都看到時已經(jīng)是全線崩潰了。

讀者們也可以捫心自問，自己很難過痛苦時，愿意讓所有同學(xué)、同事、家人知道嗎？會一不高興就呈現(xiàn)出所有失敗感、軟弱無力感、無自信無自我價(jià)值感出來嗎？尤其是給父母看、老師看嗎？

《2020抑郁癥患者群體調(diào)查報(bào)告》中，18-25歲受訪者認(rèn)為致抑郁癥的主要原因?yàn)椋涸彝ッ艿牟豢烧{(diào)和，和學(xué)業(yè)職場競爭下對自己感到失望。

這個調(diào)查發(fā)現(xiàn)，似乎也可以解釋老師看到的現(xiàn)象：家庭矛盾不一定在校內(nèi)明示，在學(xué)業(yè)競爭下對自己失望，即視校中同學(xué)為競爭對手，估計(jì)也不愿在對手面前表現(xiàn)低落？

另外一個能更為大家聽過的說法叫微笑抑郁癥，或叫陽光抑郁癥。這個不是正規(guī)的診斷標(biāo)簽，但是頗能說明。一個面上看上去比較陽光的人，也是可能有抑郁癥的。這個現(xiàn)象，「怡禾心理」曾經(jīng)介紹過微笑抑郁癥，我在這里就不再重復(fù)了。有興趣的朋友，可以翻看「怡禾心理」過往的相關(guān)文章。（附??怡禾心理的文章合集）

我倒是想在這里給大家提供一個大家都可能挺熟悉的案例，以前中國香港地區(qū)著名的演藝人士張國榮, 近幾50歲的“高齡”，依然俊朗帥氣，哪怕是公開出柜，還是有很多女粉絲對他不離不棄。剛做完世界巡回演出，賺了幾個億，卻突然間縱身一跳，撒手人寰，社會愕然。他就是明顯表現(xiàn)陽光，抑郁癥很重的公眾例子。

在這里，讀者可能會問，如果父母老師這么熟悉的人，都難以得到孩子的信任。憑什么醫(yī)護(hù)人員初次見面，孩子就肯傾訴心事呢？

這里面可能有很多原因。筆者推測：主要的原因是，接受咨詢的孩子，他已經(jīng)做了一定的心理準(zhǔn)備，想說說心里話了。

事實(shí)上，更多的孩子，哪怕父母師長想讓他們?nèi)デ笤\，他們是不愿意見醫(yī)護(hù)工作人員的。所以當(dāng)看到孩子愿意跟心理工作者交談的時候，不一定全是心理精神科的功勞，和孩子在那一刻想說話是有關(guān)系的，而這成果，往往家長老師有很大的促成作用。

當(dāng)然，醫(yī)師心理師讓孩子說說心里話，還是有些“優(yōu)勢”的。一是他跟孩子的關(guān)系是純粹的，就是醫(yī)患。在醫(yī)患關(guān)系里面，尤其是心理科，有兩個設(shè)置/原則特別的重要。但這兩個設(shè)置往往父母老師很難做到。

通過這些原則設(shè)置，和醫(yī)患關(guān)系的定性、純粹性，讓來訪者就是孩子得到在日常生活中不易有的一種安全感，讓他知道他平?？赡苡性挷桓抑v的顧慮，在這個空間里面，可以得到保護(hù)，尊重，而且是很明確的保證。

再加上專業(yè)人士多年訓(xùn)練的精確共情能力，會讓來訪者容易產(chǎn)生產(chǎn)生共鳴感，還有對心理困擾的種種熟知。這些或也會增加當(dāng)事人愿意開放，且更有信心多說的態(tài)度。

說完評估的準(zhǔn)確性，文化差異可能引起誤判可能性，和表面看上去和診斷結(jié)果有比較大落差的可能原因以后，我們現(xiàn)在繼續(xù)回答老師讀者的其他疑問：就是哪怕這個診斷是正確的，給了這個診斷標(biāo)簽，會不會讓孩子把所有的事，“都有一個出口呢”，意味著可能孩子不去承擔(dān)面對，而是把所有的責(zé)任都推搪到抑郁癥上。

這個，從老師的詢問中，不是很清楚這些是老師的擔(dān)憂，還是老師見到孩子求診后回到學(xué)校，開始這樣子表現(xiàn)？

我們可以先假設(shè)，孩子如果真被診斷為抑郁癥，合理的下一步是什么？

診斷的本意，是希望對癥下藥，給出最好的治療方案。抑郁癥一般的循證治療方案，按輕重緩急，是藥物治療治急，心理干預(yù)治本。最好是兩者合并使用。

抑郁癥的心理干預(yù)也有很多治療方法：比如認(rèn)知行為治療，是一個比較有循證結(jié)果的心理療法。

旨在幫助孩子了解自己問題發(fā)生的外部環(huán)境影響，和他內(nèi)心認(rèn)知行為上的因素。通過了解各種因素，從而教導(dǎo)孩子對自己痛苦的情感，有更好暫停隔斷的方法，可以更好地自我調(diào)節(jié)情緒，也可以在更深入的層次上，調(diào)節(jié)自己對他人、對世界、對自己的一些觀念和期望，從而能積極建立更好的自信心，更好地與世界相處的定位，還有自己的追求目標(biāo)的明確，能夠活得更有動力、更有意義感、更自信。

如果抑郁問題和家庭矛盾關(guān)系較重，治療選擇可能是家庭治療。當(dāng)孩子的情況是跟家庭關(guān)系，尤其是當(dāng)父母的依戀關(guān)系，有比較大的困難時，合適的工作模式是，包括適合地讓家長父母也參與咨詢治療，改變家庭的氛圍，促進(jìn)互相了解，去調(diào)整達(dá)到長治久安。

一般簡單的抑郁癥，如果家庭環(huán)境相對良好，父母親子關(guān)系比較融洽，在青春期出現(xiàn)抑郁癥的循證治療，大概需時每周一次，12節(jié)到15節(jié)左右。

如果性格比較敏感，有近似邊緣人格特質(zhì)，對于批評/不友好的反應(yīng)比較強(qiáng)烈，性格比較敏感，自我形象非常脆弱，易全線崩潰，有自殺自傷的行為，有急性的危險(xiǎn)，要處理的比較理想的，循證治療的經(jīng)驗(yàn)是每周一次個人咨詢加每周參加一次情緒調(diào)整和人際關(guān)系學(xué)習(xí)班，為期約一到二年間。

為什么治療周期這么“長”呢？一是這個數(shù)據(jù)不是憑空出來的，是研究經(jīng)驗(yàn)所得的。二是其實(shí)也不難理解，良好的情感調(diào)節(jié)，本來就不是講個大道理，單通過訊息交流就可以學(xué)得會的。幾個月到一兩年的投入是很合情合理的。

當(dāng)然心理治療流派眾多，針對處理的問題不一樣，所以里面當(dāng)中的選擇也很多。上面兩個方向只是其中比較重要的考量因素。

說完診斷和治療的本意后，回到提問老師關(guān)心的，診斷標(biāo)簽會不會產(chǎn)生心理副作用：讓孩子逃避應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

我覺得是有可能的。如果用一個比喻，老人得了癌癥，醫(yī)生要不要下診斷呢？要不要告訴他呢？要不要告訴家屬呢？

有些老人聽到患癌，會把他活下去的信心打擊到。有些家長會考慮，請醫(yī)護(hù)人員不對來訪者明言他有癌癥的。

這個是一個復(fù)雜考慮的決定。我們要考慮當(dāng)事人的知情權(quán)的問題，也要考慮幫助病人正確理解自身發(fā)生了什么，有什么可以做的。當(dāng)中哪怕醫(yī)護(hù)人員對患者不明言診斷結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員還是有責(zé)任對他的家人明確表達(dá)現(xiàn)在病情的，如果對所有家屬都不明言，只在擔(dān)心明說會有可能不良反應(yīng)，沒有一個明確的確診的話，這可能也有不妥。

如何考慮當(dāng)事人的心智成熟和反應(yīng)，以他能理解的方式去溝通發(fā)生在他身上的情況，這不只靠科學(xué)，操作過程的分寸拿捏，本身就是藝術(shù)/技術(shù)活了。性質(zhì)上，這是一種權(quán)變。是每個工作人員跟每個來訪者之間互動出來的一個結(jié)果。

再次以癌癥比喻為例， 一般人聽過確診以后，一開始通常會經(jīng)過沮喪、失望無力的心路歷程，然后慢慢才能夠進(jìn)入接受階段，然后聽從醫(yī)囑去接受治療，做自我生活調(diào)整，生活保健。

心理問題，抑郁癥焦慮癥，其實(shí)會經(jīng)歷類似的心路歷程。一開始的時候，可能這個名稱又激發(fā)了一些負(fù)面自己不好、不幸的想法，然后更加打擊了積極性。但是當(dāng)工作人員跟他溝通，讓他意識到抑郁癥其實(shí)是可以治的，而且很多地方，當(dāng)事人自己是可以為自己做一些正面的改變的。當(dāng)事人可能慢慢開始真正進(jìn)入心理治療狀態(tài)，慢慢重建自主權(quán)，自信心、自我價(jià)值感、積極性，也會慢慢地恢復(fù)。

當(dāng)然，這一階段，很多時候跨不過去是有復(fù)雜因素。臨床上常見的是：孩子和家長都誤以為，心理咨詢工作是一次性的。很多時候做完診斷以后，就不再繼續(xù)跟進(jìn)工作了。這就較易讓孩子陷入到“我被診斷，但是又好像沒有治療方案讓我有出路”的誤區(qū)上去，這樣子當(dāng)然很容易“喪”。

個別孩子有了抑郁癥標(biāo)簽以后，只想到“完了完了完了”，“我怎么努力都沒用了”。如前所言，階段性上，是有這個可能的。

其實(shí)，在中/度抑郁癥的孩子身上，在沒有診斷前，他內(nèi)心也很可能覺得自己“完了完了完了”，只不過未診斷前，他說“完了完了”的時候，可能是認(rèn)為自己“老是不成功、老是不被肯定、老是不開心，而覺得無望”。

確診后，這個解釋從具體事件變?yōu)椤耙钟舭Y”而已。以前說不清道不明的感覺，現(xiàn)在變成有所指的抑郁癥了。

遇到孩子因?yàn)橐钟舭Y的名稱而失去斗志的情況，父母老師應(yīng)鼓勵堅(jiān)持咨詢醫(yī)療工作人員，將對抑郁癥會無治的誤解消除。

大部分的抑郁癥的患者，通過治療是可以好轉(zhuǎn)的。診斷，是為了帶來能治能好的方案和希望。

另外，抑郁癥患者在早期訊息交流時，吸收信息更傾向于聽到負(fù)面不好的訊息，這個本身是抑郁癥的心理狀態(tài)的一個特征，所以這個階段性問題，其實(shí)并不是不該診斷，而是要去正視有可能出現(xiàn)階段性負(fù)面問題，在這現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，一方面去提供孩子被聆聽、支持的正面感受，同時也幫助他們接受、正視和學(xué)習(xí)面對突破這階段自己的問題。診斷從來都不是為了停留在無望無奈中，而是為問題給出改變的方向和指導(dǎo)。

當(dāng)然，如果孩子長期宣稱因有心理病癥而回避參與正常校園生活，這是值得進(jìn)一步了解關(guān)注的。疾病從來也不是尚方寶劍，不會因有了病，什么責(zé)任，也可以免除的。

幾年前了微信上有一個很流行的表情包，自從得了精神病以后做人精神氣爽，這一個，就可能是老師的擔(dān)心——借病納福（專業(yè)術(shù)語稱為獲取次發(fā)利益secondary gain）。

最后一個疑問：是孩子有抑郁癥診斷以后，吃了藥好像精神面貌都不一樣。

這個是一個非常復(fù)雜的問題。首先我們前面有說過，對于抑郁癥的治療，藥物并不是必然的，也不是唯一的。對于青春期的孩子來講，通常也不會單一只用藥物治療。一般是混合治療，意思是混合使用藥物治療和心理治療。

藥物治療的功能，一般是快速穩(wěn)定情緒，以防孩子出現(xiàn)過激、有危險(xiǎn)性的自殺自殘的舉動，或者因?yàn)榍榫w過于激動，根本沒有辦法做比較理性的認(rèn)知的概念與探討的工作。在這基礎(chǔ)上，進(jìn)行心理治療。

在藥物治療的使用上，我們需要知道，心理科的藥物，和平常常用的如止痛片，是不太一樣的。一般止痛藥物，十幾分鐘可能就見效了。但是心理科的藥物，起效時間有長有短，從幾天到一兩周才起效，都是很常見。

在這過程里面，因?yàn)槿梭w大腦的復(fù)雜性，和個體差異，有可能開始時需要時間去適應(yīng)，有些過渡性的副作用。

有時可能因?yàn)橐焖俜€(wěn)定癥狀，尤其是對較重、有自殺自殘風(fēng)險(xiǎn)的求助者，醫(yī)生可能會先加重一點(diǎn)劑量，讓孩子快速把情緒穩(wěn)定下來，以確保生命安全。

在這個情況下，過激的念頭被藥物穩(wěn)定下來，但是精神活躍度，可能也相應(yīng)下降了。這個有可能就給老師一個感覺，就是一吃藥就不對了。在這個局面上往往是兩害取其輕，保障安全排第一位了。

這個問題還有個更復(fù)雜的局面是，如前所述，最理想的治療是用藥物快速穩(wěn)定癥狀，然后當(dāng)心理功能相對可以發(fā)揮作用的時候，去做心理治療，幫助孩子發(fā)展出自我調(diào)控情緒的能力，找到真實(shí)自我感，建立自信心、勝任感、價(jià)值感和找到與社會角色適應(yīng)的定位和能力。兒童心理能力已經(jīng)發(fā)展到可以面對抑郁癥癥狀的挑戰(zhàn)的時候，藥物治療應(yīng)該是慢慢撤出。

但是，出于經(jīng)濟(jì)原因，很多家庭，其實(shí)可能只做一兩次的精神科診斷開藥，而不做心理治療的跟進(jìn)。

這樣孩子可能會因?yàn)樽陨頉]有被幫助成長，所以就離不開藥物。這也給人一種感覺，好像服了藥就停不了，誰要拿走這個藥，可能就馬上出大事。其實(shí)上這個過程很多時候根本不是藥物依賴，而是不得不依賴藥物，因?yàn)樵撚械闹С?，沒有到位。

希望通過這個回應(yīng)，能夠回復(fù)這位熱心的教師讀者，對抑郁癥確診后的方方面面作出一些回應(yīng)介紹。

老師對于孩子的成長過程來說，是僅次于家長的一個重要的角色。我們很期待能夠跟教育工作者更緊密的溝通交流，以希望能夠可以更好地為年輕人的心理健康，共同去扶持努力，祝教安。