Hi~我是學渣簡小單

抑郁癥和抑郁情緒如何更精準的區(qū)分？

為什么抑郁癥的精神科診斷很重要？

抑郁癥的患病率、復發(fā)率以及治療效果如何？

什么特質的人更容易因抑郁而自殺呢？

... ...

抑郁的來訪者是咨詢室中的?？?，準確識別抑郁癥在實際操作中也并不容易呢！今天小單邀請精神科醫(yī)生＋心理咨詢師馮強和大家詳細解剖有關抑郁的那些事！(? ·?_·?)? 

(小單小Tips：如果你想了解更多抑郁癥解讀，回復“抑郁”到簡單心理Uni后臺看看喲~）

精神科視角，帶你看“抑郁癥”的另一張臉

（本文整理自簡單心理Uni微課堂004）

主講人 | 馮強

整理編輯 | 學渣簡小單

講者介紹：馮強

簡單心理認證咨詢師 & 注冊精神科醫(yī)師  10余年的心理咨詢個案經驗，目前在上海市精神衛(wèi)生中心從事精神疾病臨床治療與管理工作。

講者有話說喲：

“ 我是簡單心理平臺上的心理咨詢師，已入駐兩年多，我感覺這是個非常專業(yè)的平臺。我另一個身份是精神科醫(yī)生，本次微課我會從心理咨詢的視角以及精神衛(wèi)生專業(yè)方向切入來給大家重點分享?！?/p>

本期概覽：

－抑郁癥的診斷和治療

－抑郁癥&自殺

－Q & A

抑郁情緒和抑郁癥

抑郁是一種情緒，抑郁癥是一種精神科疾病，這兩點要稍微區(qū)分一下。

抑郁情緒：情緒低，不開心，是一種情緒，人人都可能會碰到。

抑郁癥：如果被診斷為抑郁癥，或者說叫抑郁發(fā)作或叫復發(fā)性抑郁，就說明進行精神科檢查之后，你符合抑郁癥的精神科診斷。

抑郁癥的精神科診斷

精神科常用的診斷之一是DSM5，美國精神疾病分類診斷手冊第五版。這個診斷標準列出了抑郁癥的診斷標準，有ABC三大條。A條是癥狀條，里面有11個癥狀，2個核心癥狀9個基本癥狀。

如果必須符合其中一個核心癥狀，再加其他的4個基本癥狀，有5個癥狀出現(xiàn)，并且持續(xù)兩周以上，嚴重程度影響社會功能，影響社會生活，學習生活和日常生活，這樣的話我們就可以考慮這個診斷。

DSM－5 抑郁癥診斷標準：

A：在知少兩周的時間內同時出現(xiàn)一下5種或更多癥狀并且又一個癥狀時（1）情緒低落或（2）興趣缺乏：

1: 一天當中的大部分時間并且?guī)缀趺刻於记榫w低落，能夠主觀的述說（比如：難過、空虛、無望），也可以被觀察到（獨自流淚）；兒童青少年可能表現(xiàn)為情緒易激惹

2: 一天當中大部分時間并且?guī)缀趺刻?，在所有方面的興趣和樂趣明顯減退

3：明顯的體重減輕或增加（比如一個月中體重變化超過5%），或幾乎每天都食欲減退或增加。兒童表現(xiàn)為體重不增加。

4：幾乎每天失眠或過度睡眠。

5: 幾乎每天都存在精神運動性激越或遲滯（必須是可以被別人發(fā)現(xiàn)的，而不僅僅自己覺得心神不定或變慢了。）

6：幾乎每天都感到疲乏或精力不足

7:   幾乎每天都感到無價值感，或過度或不恰當?shù)膬染胃校ǘ粌H僅是自我批評或為生病而內疚）

8: 幾乎每天思考能力或注意力和決策力下降（主觀感覺或被他人察覺）

9: 反復出現(xiàn)死亡（不僅僅是對死亡的害怕）和自殺的想法，或自殺沖動，或自殺計劃。

B：以上癥狀導致嚴重的臨床痛苦，或社會、職業(yè)及其他重要功能的損害。

C：抑郁癥狀并不是猶豫藥物或毒品所致，也不是由其他醫(yī)學情況所致。

同時我們還會使用其他的兩個診斷，叫做ICD國際疾病診斷分類。ICD10，已到第十版，第十一版馬上就出。之前用的是中國精神疾病診斷CCMD3。精神科普遍使用這三種診斷標準。

它們可能大同小異，存在細微差別。對心理工作者，比較好用的診斷標準就是DMS5，它條目清晰，診斷明確，很容易看，對我們的臨床心理工作很有幫助。

診斷標準是精神科的診斷，精神病理學是非常重要的基礎學科，它的哲學基礎就是現(xiàn)象學。

抑郁癥有多普遍？

終生患病率（美國數(shù)據(jù)）：

男性：5%到12%

女性：10%到20%

女性偏高一點。

平均起病年齡：

40歲左右，基本上中年起病，大概是中年危機的時間。

治愈情況：

約75%的患者可以被治愈。但是很遺憾的是，獲抑郁癥診斷的病人當中，有15%的患者最終會自殺，自殺問題比較嚴重。此外，多達50%抑郁癥患者，自身意識不到自己有抑郁癥。只有四分之一的抑郁癥患者，才去尋求治療。

抑郁癥如果不吃藥能不能好呢？

我們研究發(fā)現(xiàn)，單次抑郁發(fā)作，如果不治療的話，它基本上要持續(xù)6到13個月左右，大概1年的時間。如果不吃藥你自己要苦熬一年，也許才能夠熬出來。

我們中國的數(shù)據(jù)是：

抑郁的月患病率，每個月患病率是6%，是蠻高的一個數(shù)據(jù)。農村的患病率是2.24%。城市患病率是1.57%。農村略高于城市是。

首發(fā)抑郁的病人就是第一次發(fā)抑郁的病人，有半數(shù)以上，就有一半的抑郁癥病人在未來的5年內，要會復發(fā)。有三分之一的患者甚至在第一年內就復發(fā)。

抑郁癥，就是苦熬，就是不吃藥苦熬，熬過來之后呢，也許還不到一年又復發(fā)了。所以抑郁癥是一個復發(fā)率比較高的精神疾病。

首發(fā)抑郁癥患者5%到10%的患者，以后可能會變成雙向障礙。雙向障礙是另外一種精神科疾病，由躁狂到抑郁來回交替。有機會可以跟大家再詳細的分享這類疾病。

什么樣的抑郁癥患者更容易復發(fā)呢？

急性期治療后仍有殘留癥狀，前面我們發(fā)的11條里面，人會偶爾有幾條。

消極思維，就是考慮問題非常消極。

雙重抑郁癥的人，雙重抑郁就是他本來平時情緒就不高很低，比一般人都低，我們叫惡劣心境。惡劣心境，在這個基礎之上又發(fā)作一個比較嚴重的抑郁發(fā)作，這就叫做雙重抑郁。雙重抑郁的人，很容易復發(fā)。

3次以上的抑郁發(fā)作，大概有90%的復發(fā)可能性。如果你的抑郁癥反復發(fā)作了3次，那么第4次發(fā)作它的可能性就達到了90%。

如果抑郁癥如果不積極治療，比較有效的控制，那么它就會反復發(fā)作。反復發(fā)作的提示是慢性化，即變成慢性病，就是說一輩子都會反反復復得抑郁癥。

這是作為醫(yī)生作為心理咨詢師是非常不愿意看到的這樣一個情況。所以，對于抑郁癥積極治療，是非常重要的。及時治療，有效治療，全面治療，系統(tǒng)治療是非常重要的。

有的人說，抑郁其實不是病，是一種意志脆弱，只要你挺過去就好了。其實這樣是對精神科疾病的一種誤解。

達到診斷就說明它已經是個病，就像得了肺炎一樣，你不治是非常難熬的。有很大的嚴重影響。

繼續(xù)生活在應激環(huán)境中，以及對生活現(xiàn)狀非常不滿意的這樣抑郁癥患者，是比較容易復發(fā)的。

我們通過婚姻研究發(fā)現(xiàn)，婚姻不和諧的抑郁癥患者，患病率較普通人高25%?；橐錾?，家庭生活不和諧的抑郁癥患者，更容易復發(fā)。

這點提示我們心理咨詢的重要性。對抑郁癥患者，不僅他個體需要心理干預，抑郁癥患者的家庭也需要進行家庭干預。

所以我們的家庭治療和個體治療對于抑郁癥患者都非常重要。

大家可以看到對抑郁癥患者，對抑郁癥這個病，會表現(xiàn)在生活的方方面面。

為什么會得抑郁癥呢？

我們發(fā)現(xiàn)精神科疾病都不是單因素疾病。

比如說缺鐵性貧血，即鐵元素缺少導致血細胞合成有障礙，導致紅細胞減少，這是一個單因素的疾病。

對抑郁癥來說，并不是某一原因導致的，比如說并不是童年受到創(chuàng)傷就一定得抑郁癥?；蛘吣愠隽塑嚨湥蓄^腦外傷就一定得抑郁癥。沒有這樣的直接因果關系。

在精神科疾病當中，往往是一種多因素的疾病就是很多因素共同作用，導致你這個疾病發(fā)生的這樣一個過程。在我們的醫(yī)學模式當中，就會有生物醫(yī)學模式和社會心理生物醫(yī)學模式。

對于精神科疾病來說，社會心理生物醫(yī)學模式非常適合因為對于精神科疾病，它不僅有生物學的因素，還會有心理的因素共同參與導致發(fā)生精神科的疾病。

生物學緯度

首先考慮的是生物學緯度。從生物學來看，我們疾病的機制是什么？這個學科叫病理生理學。

我們抑郁癥和大腦當中的某些神經遞質有一定關系。關系比較大的是三種神經遞質：多巴胺，五羥色胺，去甲腎上腺素。

五羥色胺和去甲腎上腺素和人類情緒情感，動機有很大的關系。

研究發(fā)現(xiàn)，五羥色胺在我們大腦的很多區(qū)域。它如果出現(xiàn)不平衡，即濃度或者神經生理行為出現(xiàn)異常，會和抑郁癥高度相關。

所以根據(jù)這種特點，我們的抑郁癥醫(yī)學治療有一個很大的手段就是藥物治療。

藥物治療就是通過藥物，調節(jié)到進入你的身體里。然后從身體的血液系統(tǒng)，進入到大腦系統(tǒng)。大腦系統(tǒng)作用到神經元或者是神經元周圍的神經機制來影響神經元細胞對一些神經遞質的一些釋放和接受，這樣進一步調節(jié)我們抑郁癥的癥狀。

因此我們有兩個過程來改善抑郁癥的癥狀。

從下而上

一個過程叫做從下而上的過程，就是通過吃藥進入血液系統(tǒng)，改變你大腦的神經遞質，比如說改變五羥色胺的濃度，比如，百憂解。

這些從下而上你改變了神經遞質，提升了五羥色胺的濃度，這樣我們的精力就提高了。情緒低落就改善了。然后思維功能就恢復，記憶力恢復，注意力恢復。這就從非常低層次的原子、分子、神經遞質，到我們的這個高級神經生理的功能。

從上而下

再一個治療的過程相反，就是從上至下的過程。這個過程和心理治療、心理咨詢息息相關。

通過我們的高級神經功能的互動，比如說病人和心理治療師這種溝通、語言、思維、想象、聯(lián)想、記憶這樣一系列的高級心理活動，讓他的神經元電模式，神經源之間的神經遞質交互模式產生變化。

然后這種變化經過重復，會給更深層次的基因組結構產生一定影響。

除了藥物治療，還有一種是物理治療。物理治療和藥物治療相輔相成。物理治療中有一種方法比藥物治療歷史更悠久，叫做電抽搐治療。

現(xiàn)在通過改良變得不用抽搐，叫無抽搐電治療。通過在頭顱放一些電極片，通過電流來改善這個大腦神經細胞和神經元之間的電活動，來改善我們的神經功能和心理病理的一些現(xiàn)象。

抑郁癥的自殺觀念，精力減退，食欲減退，不語不動，木僵。這些功能都快速恢復。物理治療提供了非常好的治療基礎。藥物治療連續(xù)服用藥物要兩周以上才能逐漸慢慢起效。但是物理治療在一次以后，甚至都可以產生很明顯的效果。

心理緯度

精神分析和精神動力學，對抑郁癥有很多貢獻。

弗洛伊德曾提過：早年的失落會造成一種易感性。對喪失了客體的認同作用，最終將某種憤怒轉向自己。

隨后弗洛伊德又提到，憂郁癥患者往往有相當嚴厲的超我。這是由于他們對于曾經深愛的他們表現(xiàn)出的攻擊性而感到慚愧不已，是對于自己深愛的人的攻擊性的內疚。

還有學者提到，抑郁癥是一種原發(fā)性的情感障礙，來自于理想與現(xiàn)實之間的差距。這個差距往往是人都存在這三種訴求、乞求：

第一就是期望自己值得被愛

第二就是期望強大而優(yōu)越

第三解決期望自己夠好，并且慈愛

往往這三種乞求和現(xiàn)實的差距奠定了憂郁癥心理機制的發(fā)生基礎，會形成脆弱的自戀。自戀的異感性會導致這樣的心理結構，這樣的結構容易發(fā)生抑郁。

喪失，在生活當中的某些喪失，活化了來自于不安全的異戀關系中不被愛和被拋棄的感覺。這也參與了抑郁癥的心理機制的變化。還有他提出，抑郁癥存在的兩種精神動力學的結構。

從精神動力結構來講，抑郁癥可分為兩種形式：

依附型

這樣的抑郁癥患者，他經常是有無助孤獨的感覺，還怕被拒絕，失去保護而覺得自己很脆弱。希望不斷乞求自己得到照顧得到保護得到愛。這樣的抑郁癥患者，他的抑郁主題就是被拋棄，失落與寂寞。

他們的防御特點是否認、排斥還有置換。

內攝型

這類抑郁癥患者是那些非常關注自我的發(fā)展，追求完美爭強斗勝，強烈的動機追求工作學業(yè)上的完美成就。他們容易在喪失自主性和掌控能力的時候憂郁，比如說業(yè)績出現(xiàn)問題，或者職務發(fā)生了變動。這個時候他就會產生抑郁。

內攝型的人，他圍繞的主題是罪惡感、無價之感，他很怕別人不需要他。很怕自己做的事情觸犯了誰冒犯了誰。

這樣的抑郁癥患者，防御機制特點是理智化，反向心智，合理化。

自殺

抑郁癥和自殺是是聯(lián)系比較緊密的一個概念。

弗洛伊德是最早來探索抑郁癥的心理結構。他對一些青年講到：

自我只有把自己當做個體的情況，才能夠殺死自己。所以自殺也是一種被置換的謀殺，意圖毀滅內在個體的欲望，并引導向自身。

就是說，怎么樣把自己深愛的人，內化為自身的一部分，而對這一部分進行一些攻擊。這個攻擊是指向自身。雖然他是被置換來的一個外在的個體。他這個攻擊是轉向自身的。

如果從這個心理結構來講，弗洛伊德提到，自殺是殘虐超我對自我的加害。自我的功能比較低下，而超我又比較僵化。

超我往往用一些比較批評、非常嚴厲的手段來對待自我，而自我調節(jié)的能力不夠。這個時候往往奠定了抑郁癥的特點。

他在這提到，自殺至少有三個欲望作為動機：

即想要殺人

想要被殺

想要死的愿望

他提到，對很多個案來說，自殺是唯一能夠滿足復仇欲望的手段。

自殺預測

一項最終研究，發(fā)現(xiàn)7個因素可以用來預測一年內自殺危險性。

驚恐發(fā)作

驚恐發(fā)作其實也是一個焦慮障礙的一個亞型。這是瀕死的感覺，呼吸不暢，或者是要發(fā)作心臟病、對猝死的恐懼感。

精神性的焦慮

非常不安?？傆X得這個有什么事情要發(fā)生，精神上的焦慮。

嚴重的喪失樂趣和興趣

不論什么事情都提不起他的興趣。他以前喜歡的東西他也不喜歡了。我們叫做快感缺失。這樣的病人，他自殺風險是比較大的。因為生無所戀，什么都沒有興趣了。

酒精濫用

注意力下降

干事情干不了。干著就想別的事情，做不了事情。不能夠維持長時間的做事情。對很多人來說，這是非常痛苦的。

失眠

睡不著，早醒，睡睡就醒了，半夜起夜。

憂郁情緒困擾

時常情緒非常低，非常難過、悲傷，一直是這樣的情緒。

以上這7種因素，如果因素越多就說明他這個自殺的未來一年內，自殺的風險性就越高。

長期預測

什么樣的病人，什么樣的獲得抑郁癥的來訪者，他在可預期的未來之內有可能有自殺行為？

有以下幾點可以預測：

無望感

對未來沒有任何的希望，無望。

自殺的的觀念和意圖

想著要去自殺，要去自盡，或者老去有這些這種欲望，想要死的想法。以前有過自殺但是沒成功。

自殺觀念是自我協(xié)調的

往往有時候，我們有自殺觀念的時候是矛盾的，非常想死，但也生有可戀。比如說自己的孩子自己的親人，也不想讓親人受傷，讓朋友拖累啊。

但自殺觀念變成自我協(xié)調的時候，他覺得死是唯一的出路，只有死才是最有誘惑力的事情，除了死沒有別的事情可以這么能夠讓我解脫。那自殺的風險也就會變得非常高。

強迫和自戀性特征的完美主義者

這一類人往往是我們一些高級白領或者甚至是經理。他對事情要求非常嚴格，非常完美，非常自戀，覺得自己應該是達到一個非常完美的狀態(tài)，才可以滿足。這樣的人他可能受挫折的頻率非常高。

為什么精神科診斷這么重要?

診斷要求要預測，有了診斷,我們的目的是要去預測。

預測什么？

預測什么樣的治療是最合適的。

通過治療之后，你達到了一個什么樣的結果。有了診斷就有了治療和愈后。

如果慢性病有康復,那么精神病也有康復。

有了診斷之后，我們會預測,明確我們的治療,愈后，康復。

抑郁癥患者怎么樣通過治療，才知道治好了？

我們有個概念，臨床痊愈。臨床痊愈是指：

我們的基本癥狀消失,即11條癥狀基本上消失。問卷或他評量表、分數(shù)，如果能達到一個分值，功能恢復，就可以去生活、上班、學習。我們也要幫助他把復發(fā)風險降低。

臨床痊愈的目的是為了讓你維持比較好的狀態(tài)，而不會輕易復發(fā)。

臨床痊愈是不是就可以不吃藥？

這也是非常重要的一點。很多病人也會問。很多咨詢師也會問。

抑郁癥是個高復發(fā)，容易慢性化的一個疾病。這就奠定我們的治療方法必須是一種長期治療方法，要維持鞏固兩個階段。

出了急性期，比如三個月，你吃完了達到臨床痊愈，要不要停藥呢？

很多病人很想停藥。咨詢師也覺得你好了，那就停了。

那從我們的精神科疾病的的治療愈后和康復的角度來看，長期維持吃抗抑郁劑是非常重要的治療方法，就是說你至少要吃一年甚至兩年的精神科藥物來維持你這樣一個康復的狀態(tài)。

為什么大家有時候就會發(fā)現(xiàn)精神科藥物，怎么一直停不下來呢？

因為要考慮到病的復發(fā)，病的慢性化，以及你未來的康復，未來疾病復發(fā)的危險性可能性。所有這些問題都要考慮。

在精神科以及精神疾病的治療中，我們有很多概念。有一個比較重要的概念叫循證醫(yī)學。

在心理治療當中，我們有兩種說法，基于證據(jù)的治療和來源于治療的證據(jù)。

你的臨床干預和治療，一定要有一些研究的證據(jù)。你的一些新的研究證據(jù)，一定要再來自于臨床的檢驗，以及來自于臨床的啟發(fā)，這樣一個循環(huán)。這才能導致我們的治療越來越有效。

所以就強調一種標準化治療。

有研究表明，如果對重度的抑郁癥患者，只接受心理治療，治療效率只有16%。如果同時接受藥物治療，或者是用物理電休克治療，那這個治療的效果就會提升到83%、86%。

從這一點我們可以看到，抑郁癥的治療是一種綜合性的，系統(tǒng)性的治療。它的特點是一種社會心理生物共同作用的一種精神科的疾病。

抑郁癥的治療，精神科醫(yī)生和心理治療師的相互配合非常重要。藥物治療，物理治療再有這種心理治療的比較好的一個系統(tǒng)的結合，對于抑郁癥的恢復是非常有幫助。

認知行為治療、精神動力治療和家庭治療都是非常有效、有幫助的心理治療方式，而且有大量證據(jù)支持。

Q&A

1. 不自殺承諾和協(xié)議在治療中的必要性和作用？

這是非常重要的。

在心理治療過程當中，我們都要和來訪者簽定協(xié)議。緊急情況下，你首先要做的是聯(lián)系你的主治醫(yī)師，聯(lián)系你的床位醫(yī)師。在任何情況下都不許采取消極自殺行為，否則不給予住院治療。

會簽署一些協(xié)議，這協(xié)議是有約束力的，會有一定保障性。一方面是從法律角保障，一方面也是從心理角度。

通過這個協(xié)議和自殺承諾，會消除他一部分的孤獨感。就是說，有人能夠和他聯(lián)系在一起。在他需要的時候，他隨時可以觸及到這樣的一個資源。這樣的一個權威人士，那么這樣會消除他一部分的孤獨感，那么孤獨感往往是他消極自殺的一點。

對于抑郁癥的來訪者我們的治療流程是這樣的：

最好第一次，咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者有這樣風險，先建議去尋求精神科醫(yī)師的診斷和治療幫助。

之后在精神科醫(yī)師的診斷和治療的基礎上，我們再合并心理咨詢，是錦上添花。對自己的這個專業(yè)行為也有了這個保障。

2. 如何區(qū)分來訪者是抑郁還是焦慮呢？

抑郁癥的人他很可能也有焦慮的。但是有了焦慮之后，會對抑郁癥有不良影響。既有焦慮又有抑郁的人，可能恢復起來比較困難。

有焦慮的抑郁，消極風險也會更高。焦慮和抑郁可以共存的。但是，從診斷的級別來看，抑郁癥的診斷優(yōu)先級別是高于焦慮癥的。

如果你有抑郁癥的診斷，就說明抑郁癥是比較重的一個疾病的。在抑郁癥的基礎上，你也可以有焦慮癥。但是，抑郁是最重的病，我們優(yōu)先考慮。焦慮是次于抑郁的病。

3. 處理抑郁心境，有比較好的調節(jié)方法嗎？

抑郁癥是你生病狀態(tài)，這個狀態(tài)最好趕快去找醫(yī)生。最好不能等。

抑郁心境就是不開心，很難過情緒很低落的情況。這有一些很簡單的建議：

抑郁的時候，盡量減少一個人獨處在陰暗的房間里面的時間

多在戶外多和其他人有一些人際的交流

可選擇簡單的有氧運動，籃球、游泳或者其他的簡單運動

保障充分的睡眠，睡得好，心情也就會好一點。所以睡眠很重要。越郁悶越不要熬夜。

4.  沒有精神科背景的心理咨詢師，是不是不能對來訪者做出抑郁癥的診斷？

我們的咨詢師沒有診權，所以如果有了診斷，引發(fā)的一些不必要的的糾紛，那么這個比較，是可以避免的。盡量可以避免的一些不良后果。

精神科醫(yī)生他有診斷權和藥物治療權，心理咨詢師有心理評估和心理干預的這樣的的權利。這都是分工明確。

如果是在一個醫(yī)療環(huán)境當中呢，都是分工明確的，每個崗位有不同的職責。每個職責都隸屬于不同的崗位的這個要求。