  妊娠高血壓行剖宮產(chǎn)的麻醉屬于高危麻醉。輕度原發(fā)性高血壓婦女舒張壓（DBP）<105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通常無妊娠并發(fā)癥。約10%高血壓婦女表現(xiàn)為子癇前期，這些婦女和胎兒的死亡率最高。今日為大家分享一例重度子癇前期患者的麻醉思考。 病例摘要 主訴：停經(jīng)30周，血壓升高1個月。 現(xiàn)病史：患者于2021年3月22日行胚胎移植，孕早期予肝素抗凝，地屈孕酮片、黃體酮軟膠囊保胎。停經(jīng)18周胎動，孕期建卡產(chǎn)前檢查，胎兒頸后透明帶（NT）檢查、唐氏篩查、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）均未見異常。1個月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院解痙、降壓、促胎肺成熟、糾正低蛋白血癥治療，血壓控制欠佳，最高達(dá)170/100 mmHg。半月前開始伴視物模糊，無心慌胸悶，以“重度子癇前期”收治入院。 既往史：既往血壓正常，2014年人工流產(chǎn)術(shù)，2021年行宮腔鏡檢查。 輔助檢查 胸部彩超：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)2.0 cm，右側(cè)2.6 cm。 腹水彩超：腹水深2.0 cm。 手術(shù)當(dāng)天復(fù)查腹水彩超：積液聲像4.8 cm，較淺明顯增加，胎兒舒張期血流部分消失。 實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體：4.91 μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物：37.56 mg/L，血小板：143×109/L，血紅蛋白：144 g/L，C反應(yīng)蛋白略高；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均在正常值范圍；超敏肌鈣蛋白T：由24.69 ng/L降至17.32 ng/L。 麻醉過程 術(shù)前情況：患者一般情況可，完全失明狀態(tài)；胎位為橫位；術(shù)前血壓170/100 mmHg。 21:40 患者入手術(shù)室，連接心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈，吸氧，橈動脈穿刺置管。血壓225/113 mmHg、心率98 次/min、血氧飽和度96%。 22:23 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺+硬膜外置管、麻醉平面T6~S4、血壓180/100 mmHg。 22:50 剖出一男嬰，Apgar評分1 min 3分、5 min3分，體重1120 g。 22:54 給予呋塞米10 mg iv。 23:10 患者訴惡心嘔吐感，囑患者頭偏向一側(cè)，予托烷司瓊2 mg iv。 00:00 手術(shù)結(jié)束，拔除硬膜外導(dǎo)管。 00:20 患者血壓166/98 mmHg，患者未訴不適，送回病房。 入量：復(fù)方電解質(zhì)500 ml、鈉鉀鎂鈣葡萄糖500 ml。 出量：尿量600 ml，出血400 ml。 患者在術(shù)后第2、3天均用拉貝洛爾100 mg q8h，血壓控制在140/80 mmHg。術(shù)后第4天出院，出院時血壓122/84 mmHg，出院后一周視力恢復(fù)正常。 出院當(dāng)天復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白+++，隱血+++，紅細(xì)胞84.7個/UL ↑。 知識要點(diǎn) 一、妊娠期高血壓疾病定義 1.妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg；尿蛋白（-）。SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓。 2.輕度子癇前期：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，伴蛋白尿≥0.3 g/d。 3.重度子癇前期：子癇前期伴以下任意一項(xiàng)即可定義為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高不可控制SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg；（2）蛋白尿＞3 g/d；（3）血肌酐≥90 μmol/L；（4）少尿≤500 ml/d或≤25 ml/h；（5）血小板減少＜100×109/L；（6）肝細(xì)胞壞死伴AST/ALT>2 N；（7）持續(xù)性或嚴(yán)重的上腹疼痛或右肋痛；（8）胸痛，呼吸困難，急性肺水腫；（9）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重頭痛且治療效果差，持續(xù)的視覺聽覺問題，深部腱反射亢進(jìn)。專家建議，超出上述參數(shù)閾值的這些指標(biāo)惡化也是重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 以下應(yīng)視為重度子癇前期的嚴(yán)重臨床癥狀或生物學(xué)指標(biāo) （1）高血壓（SBP≥180 mmHg，DBP≥120 mmHg）。 （2）持續(xù)性或嚴(yán)重的上腹疼痛或右肋痛。 （3）嚴(yán)重頭痛且治療無效，持續(xù)的視覺聽覺問題，深部腱反射亢進(jìn)。 （4）呼吸困難，急性肺水腫。 （5）HELLP綜合征：以溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高及低血小板計(jì)數(shù)下降為特點(diǎn)。 （6）急性腎衰竭。 HELLP綜合征：（1）微血管內(nèi)溶血：乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5 μmol/L（1.2 mg/dl）；血紅蛋白輕度下降，LDH水平升高最為敏感。（2）轉(zhuǎn)氨酶升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。（3）血小板計(jì)數(shù)減少：血小板＜100×109/L，但要注意妊娠期血小板計(jì)數(shù)下降的趨勢，當(dāng)＜150×109/L時應(yīng)嚴(yán)密觀察。（4）子癇：在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的、不能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作。（5）慢性高血壓：妊娠20周以前即存在的高血壓，或者妊娠20周以后診斷的高血壓并一直持續(xù)到產(chǎn)后12周。（6）慢性高血壓合并子癇前期：慢性高血壓患者妊娠20周以后出現(xiàn)蛋白尿。 二、妊娠期高血壓疾病的病理生理 1.血液系統(tǒng)：隨著病情加重，有效循環(huán)血流量減少，因內(nèi)皮細(xì)胞受損，血漿蛋白漏出和尿蛋白增加，可能增加低蛋白血癥的發(fā)生率。 2.血流動力學(xué)的改變：中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）降低，外周血管阻力（SVR）升高。CVP輕度升高就可導(dǎo)致PCWP不成比例的升高。 3.血管收縮與舒張因子平衡被打亂，引起全身小動脈痙攣，使小動脈管腔狹窄、外周血管阻力增加從而導(dǎo)致患者腦、心、眼、肝、腎等重要器官的損害，如腦出血，腦水腫或精神狀態(tài)的改變；心臟前后負(fù)荷加重及冠狀小動脈痙攣導(dǎo)致心功能不全；視網(wǎng)膜小動脈痙攣致視網(wǎng)膜水腫或脫落；肝損害引起HELLP綜合征；腎小動脈痙攣及腎小管微血栓栓塞，可使腎小球缺血，濾過率下降而引發(fā)急性腎功能不全；子宮內(nèi)血管阻力增加，導(dǎo)致子宮血流量減少，胎兒缺血缺氧發(fā)育遲緩，嚴(yán)重時可發(fā)生螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝等。 三、重度子癇前期患者的麻醉管理 1.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前評估患者心血管情況系統(tǒng)的情況，如血壓控制、左室功能和血容量狀態(tài)。（2）呼吸方是否存在氣道水腫及程度，是否發(fā)生肺水腫。（3）凝血方面注意血小板的數(shù)量及功能。（4）氣道評估。（5）藥物方面是否使用了硫酸鎂和降壓藥等。 需要做哪些檢查？ （1）血鎂監(jiān)測：對腎功能不全的患者，要嚴(yán)格檢測血鎂以防止鎂中毒。鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼而出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清等。 （2）全血分析、凝血5項(xiàng)檢查。 （3）肝腎功能：檢查肝酶、血肌酐、尿素氮、白蛋白、尿常規(guī)等全面評估肝腎功能。 （4）血?dú)夥治觥?/span> 2.麻醉方式的選擇 （1）椎管內(nèi)麻醉：無禁忌證首選椎管內(nèi)麻醉，一是可以避免全身麻醉中常見的困難氣道，反流誤吸的風(fēng)險；二是應(yīng)激反應(yīng)引起的相關(guān)激素變化可趨于穩(wěn)定。 （2）全身麻醉：在患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、HELLP綜合征、嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、肺水腫等未能控制者、手術(shù)預(yù)計(jì)時間過長、凝血功能障礙、已經(jīng)發(fā)生子癇及抽搐的情況下建議氣管插管全麻。圍術(shù)期注意評估和處理困難氣道，避免發(fā)生反流誤吸以及胎兒心肺的抑制。 3.術(shù)中管理 （1）心肺支持，避免缺氧：打開氣道，面罩給氧8~10 L/min，監(jiān)測血氧飽度＞94%。當(dāng)血氧飽和度＜92%時，考慮肺水腫或氣道阻塞，頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸。 （2）維持循環(huán)穩(wěn)定：避免體循環(huán)壓力過高引起心臟后負(fù)荷過重導(dǎo)致的心衰，肺水腫和腦血管意外等。還應(yīng)避免麻醉后低血壓引起胎盤或其他臟器的灌注不足。當(dāng)靜息時SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg并持續(xù)15 min以上時需要降壓。 一線降壓藥：拉貝洛爾；效果不佳時可聯(lián)合烏拉地爾或尼卡地平、烏拉地爾等。 升壓藥：麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。 （3）降壓治療的前提是不能減少腦灌注和子宮胎盤的灌注，所以降壓目標(biāo)一般控制在144~155/90~105 mmHg。
（4）預(yù)防子癇發(fā)作：有上訴嚴(yán)重臨床癥狀的患者，推薦產(chǎn)前給硫酸鎂，降低子癇和胎后血腫的風(fēng)險。產(chǎn)后如果沒有發(fā)生子癇則不主張主動使用硫酸鎂。起始劑量為4~6 g/dl，超過20 min給完。維持劑量為2 g/h維持至少24 h。若期間再次抽搐，追加劑量為2 g/dl至少3~5 min輸完，無效考慮插管。 （5）液體管理：子癇前期的患者常伴肺水腫、腦水腫、心衰的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量。液體平衡包括總量平衡和晶、膠體平衡。如果沒有持續(xù)的液體丟失如出血：液體總量限制在80 ml/h或1 ml/（kg·h)；產(chǎn)后24 h晶體液＜1500 ml。此外，除非發(fā)生尿潴留或肺水腫，一般不使用利尿劑。 （6）并發(fā)癥的處理：彌散性血管內(nèi)凝血為發(fā)生率3%~5%，立即使用晶體和（或）血液制品治療（紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等）。 肺水腫的發(fā)生率為7%~11%。常表現(xiàn)為呼吸急促、心動過速、血氧飽度＜94%，肺部啰音等。查動脈血?dú)?胸部X片。給氧+呋塞米20~40 mg iv.。 HELLP綜合征予以鎮(zhèn)靜、解痙、降壓，輸注血小板。不建議使用糖皮質(zhì)激素或血漿置換。  來源：麻醉課堂 |
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