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?論壇導(dǎo)讀：肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）也稱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，是一種影響原發(fā)性運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、腦干和脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（upper motor neuron，UMN）、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（lower motor neuron，LMN）受累的臨床遺傳異質(zhì)性疾病。盡管已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，但ALS潛在的病理生理學(xué)變化尚不清楚，且由于臨床異質(zhì)性，疾病的早期診斷非常困難。目前主要依據(jù)臨床觀察、肌電圖檢查以及排除類似疾病確診。ALS患者LMN受累的臨床及亞臨床體征可通過常規(guī)肌電圖檢查識(shí)別，但缺乏有效的UMN損害生物標(biāo)志物，從而延遲患者的診斷，限制了早期神經(jīng)保護(hù)治療的啟動(dòng)。 
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）通常分為肌縮性側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、進(jìn)行性肌萎縮（progressive muscle atrophy，PMA）、進(jìn)行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy，PBP）、原發(fā)性側(cè)索硬化（primary lateral sclerosis，PLS）四種類型。 ALS是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中最常見的類型，一般中老年發(fā)病多見，我國ALS發(fā)病年齡高峰在50歲左右，并且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，少數(shù)患者可20歲左右即發(fā)病。該病呈持續(xù)進(jìn)展，目前尚無有效的治療方法，護(hù)理和呼吸支持對(duì)患者的生活質(zhì)量、生存率具有明顯改善。 ALS是一種主要影響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病，但其中的運(yùn)動(dòng)外表現(xiàn)越來越受到重視。運(yùn)動(dòng)皮層、腦干核和脊髓前角中的上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的缺失導(dǎo)致進(jìn)行性肌肉無力和消瘦。ALS通常具有局灶性發(fā)作，但隨后擴(kuò)散到不同的身體區(qū)域，其中呼吸肌的衰竭通常限制了疾病發(fā)作后2-5年的存活。 在高達(dá)50%的病例中，存在運(yùn)動(dòng)外表現(xiàn)，如行為改變、執(zhí)行功能障礙和語言問題。在10%-15%的患者中，這些問題嚴(yán)重到足以滿足額顳葉癡呆(FTD)的臨床標(biāo)準(zhǔn)。在10%的ALS患者中，家族史提示為常染色體顯性遺傳模式。其余90%沒有受影響的家庭成員，被列為散發(fā)性ALS。ALS的原因似乎是多種多樣的，并且僅被部分了解。迄今為止，已有20多個(gè)基因與ALS相關(guān)。最常見的遺傳原因是C9orf72基因中的六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增，導(dǎo)致30%-50%的家族性ALS和7%的散發(fā)性ALS。 
ALS的表型表現(xiàn)。ALS的運(yùn)動(dòng)特征在區(qū)域分布和相對(duì)UMN與LMN的受累情況上有所不同。多達(dá)50%的患者可以檢測到認(rèn)知和行為特征。（Eur J Neurol. 2020 Oct;27(10):1918-1929. ） 2022年新共識(shí)在前一版肌萎縮側(cè)索硬化診治指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來的診斷和治療新進(jìn)展，進(jìn)行了更新。內(nèi)容包括肌萎縮側(cè)索硬化臨床表現(xiàn)、電生理、影像學(xué)等生物學(xué)標(biāo)志物以及治療要點(diǎn)。
ALS的臨床類型 - ALS經(jīng)典類型：包括ALS、PMA和PBP。PMA可看作是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起病的ALS，PBP則是延髓癥狀起病的ALS，臨床診斷時(shí)均可歸類為ALS；但PLS與前三者有明顯不同，有可能為相對(duì)獨(dú)立的疾病實(shí)體，少數(shù)PLS可表現(xiàn)為球部起病，長時(shí)間表現(xiàn)為痙攣性構(gòu)音障礙。臨床以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起病的患者，早期可類似PLS，但通常在發(fā)病后4年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。
- 臨床以上肢近端無力為主要表現(xiàn)，可對(duì)稱性或不對(duì)稱起病，逐漸緩慢進(jìn)展，累及雙側(cè)上肢，隨病情進(jìn)展，可累及遠(yuǎn)端，腱反射可減低或消失，可有Hoffman征陽性，在發(fā)病后1年內(nèi)，癥狀仍局限于上肢。
- 臨床以下肢無力為主要表現(xiàn)，可對(duì)稱性或不對(duì)稱起病，逐漸緩慢進(jìn)展，腱反射可減低或消失，下肢可有病理征，在發(fā)病后1年內(nèi)，癥狀仍局限于下肢。隨病情進(jìn)展，雙側(cè)下肢可完全癱瘓，并擴(kuò)展至其他區(qū)域。
- 患者的首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)可以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累為主，也可以認(rèn)知和精神行為異常為主，隨病情發(fā)展而出現(xiàn)兩個(gè)方面均受累的癥狀和體征?；颊叱Ｓ屑易迨?。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 病情進(jìn)行性發(fā)展：通過病史和體格檢查，證實(shí)病變進(jìn)行性發(fā)展的過程。臨床癥狀或體征通常從某一個(gè)局部開始，在一個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，并從一個(gè)區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。少數(shù)患者也可在發(fā)病早期出現(xiàn)多個(gè)部位同時(shí)受累的情況。 臨床主要為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累表現(xiàn)。至少在1個(gè)區(qū)域存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)，或在2個(gè)區(qū)域存在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)主要來源于臨床體格檢查和（或）肌電圖檢查。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)主要來源于臨床體格檢查，但上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的表現(xiàn)，常常會(huì)被下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的體征掩蓋。 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，選擇必要的影像學(xué)、電生理或化驗(yàn)檢查排除其他疾病導(dǎo)致的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累。
鑒別診斷 ALS臨床表型多樣，起病部位可為上肢、下肢、延髓或呼吸肌，早期體征可以為單純下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累、上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累或單純上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累表現(xiàn)，部分患者可伴有認(rèn)識(shí)障礙。在早期診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進(jìn)行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、平山病、晚發(fā)型脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征、ALS疊加綜合征等。臨床應(yīng)根據(jù)每例患者的具體表現(xiàn)，針對(duì)不同疾病，選擇必要的輔助檢查，進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷。 治療方法 盡管ALS目前仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量。應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用利魯唑（riluzole）、依達(dá)拉奉注射液、苯丁酸鈉聯(lián)合?；切苋パ跄懰岬妊泳彶∏榘l(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持、對(duì)癥和心理治療等綜合治療。 全文索引：肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療中國專家共識(shí)2022. 中華神經(jīng)科雜志, 2022,55(6) : 581-588.
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