目錄

一、流行病學(xué)與病因?qū)W

二、睪丸腫瘤的分類

三、睪丸腫瘤的分期

四、診斷

五、Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤的治療

六、轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

七、睪丸生殖細(xì)胞腫瘤隨訪

八、睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤

九、其他問(wèn)題

一、流行病學(xué)與病因?qū)W

    睪丸腫瘤是少見(jiàn)腫瘤，占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%。其發(fā)病率在不同地區(qū)具有明顯的差異，最高的是斯堪的納維亞地區(qū)(丹麥和挪威)、瑞士、德國(guó)和新西蘭，美國(guó)和英國(guó)居中，非洲和亞洲發(fā)病率最低。不同種族之間也具有明顯的差異，美國(guó)黑人是美國(guó)白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。在以色列，猶太人至少比非猶太人的發(fā)病率高8倍。20世紀(jì)以來(lái)，全球發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，尤其在一些西方國(guó)家，每年以1%～2%的速度增長(zhǎng)。近40年來(lái)，在全世界的范圍內(nèi)睪丸腫瘤發(fā)病率上升超過(guò)了1倍。近20年來(lái)，美國(guó)睪丸癌患者增加了25%，加拿大睪丸腫瘤發(fā)病率甚至上升了50%左右。2007年，美國(guó)有7920例新發(fā)病例，其中95%為精原細(xì)胞瘤。在西方，每年每10萬(wàn)男性中有 3～6個(gè)新發(fā)病例。我國(guó)發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性全部惡性腫瘤的1%～2%，占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%～9%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京城區(qū)1993～1997年睪丸腫瘤發(fā)病率為0.5/10萬(wàn)，上海地區(qū) 1978～1989 年間為0.8/10萬(wàn)，其中以1988年最高達(dá)1.1/10萬(wàn)。雙側(cè)睪丸腫瘤占1%～2%。絕大部分病例是生殖細(xì)胞腫瘤，占90%～95%。生殖細(xì)胞腫瘤已經(jīng)成為15～35歲男性最常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤。

睪丸腫瘤的發(fā)病原因目前尚不十分清楚，根據(jù)流行病學(xué)分析有多種危險(xiǎn)因素。其中先天因素有隱睪或睪丸未降、家族遺傳因素、Klinefelter綜合征、睪丸女性化綜合征、多乳癥以及雌激素分泌過(guò)量等。后天因素一般認(rèn)為與損傷、感染、職業(yè)和環(huán)境因素、營(yíng)養(yǎng)因素以及母親在妊娠期應(yīng)用外源性雌激素過(guò)多有關(guān)?；?qū)W研究表明睪丸腫瘤與12號(hào)染色體短臂異位有關(guān)，P53基因的改變也與睪丸腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性。

近年來(lái)，睪丸腫瘤的生存率發(fā)生很大的變化，從20世紀(jì)60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睪丸腫瘤的治療已經(jīng)成為實(shí)體腫瘤綜合治療的成功典范。睪丸腫瘤治愈率的提高依賴于正確的臨床和病理分期，影像學(xué)的進(jìn)展和血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的改善，手術(shù)方法的進(jìn)步，化療方案的正確選擇，以及放射治療的進(jìn)展。

二、睪丸腫瘤的分類

有關(guān)睪丸腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)很多，根據(jù)目前臨床應(yīng)用情況，推薦使用改良的2004年國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)指定的分類標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1  2004年國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)指定的分類標(biāo)準(zhǔn)

三、睪丸腫瘤的分期

推薦國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年公布的分期標(biāo)準(zhǔn)（表2）。對(duì)于原發(fā)灶分期使用在原發(fā)病灶切除后確定侵犯范圍的病理分期，然后結(jié)合術(shù)前術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平、CT、MRI以及胸部X線檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

表2   TNM分期(UICC, 2002年, 第6版)

原發(fā)腫瘤(T)：

pT_x      原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)(未行睪丸切除則用Tx)

pT₀      無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)(如睪丸瘢痕)

pTis     曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(原位癌)

pT₁     腫瘤局限于睪丸和附睪，不伴有血管/淋巴管浸潤(rùn)，可以浸潤(rùn)睪丸白膜但是無(wú)鞘膜侵犯

pT₂      腫瘤局限于睪丸和附睪，伴有血管/淋巴管浸潤(rùn)，或者腫瘤通過(guò)睪丸白膜侵犯鞘膜

pT₃      腫瘤侵犯精索，有或沒(méi)有血管/淋巴管浸潤(rùn)

pT₄      腫瘤侵犯陰囊，有或沒(méi)有血管/淋巴管浸潤(rùn)

臨床區(qū)域淋巴結(jié)(N)：

N_x       區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)價(jià)

N₀              沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N₁              轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線≤2cm

N₂       轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線＞2 cm，但≤5cm

N₃       轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm

病理區(qū)域淋巴結(jié)(PN)：

pN_x     區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)價(jià)

pN₀     沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN₁     轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≤5個(gè)，且最大徑線≤2cm

pN₂    單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑線＞2 cm，但≤5cm；或者5個(gè)以上≤5cm的陽(yáng)性淋巴結(jié)；或者存在擴(kuò)散到淋巴結(jié)外的證據(jù)

pN₃     轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：

M_x             遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)價(jià)

M₀             無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M₁             遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M_1a     區(qū)域外淋巴結(jié)或者肺轉(zhuǎn)移

M_1b     其他部位轉(zhuǎn)移

血清腫瘤標(biāo)志物(S)：

S_x    無(wú)法評(píng)價(jià)標(biāo)志物

S₀    標(biāo)志物水平不高

S₁    AFP＜1000 ng/ml，且HCG＜5000 IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍

S₂    AFP1000～10000 ng/ml，或HCG 5000～50 000 IU/L，或LDH正常值上限的1.5～10倍

S₃    AFP＞10000 ng/ml，或HCG＞50 000 IU/L，或LDH＞正常值上限的10倍

AFP =甲胎蛋白，HCG =人絨毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脫氫酶

為了臨床應(yīng)用方便，AJCC根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)制定了簡(jiǎn)化分期（表3）。

表3  睪丸腫瘤的簡(jiǎn)化分期

睪丸腫瘤預(yù)后與腫瘤本身的組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標(biāo)志物的水平等有關(guān)，同時(shí)與所采用的治療方法密切相關(guān)。1997年，國(guó)際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組(IGCCCG)根據(jù)腫瘤的組織類型，病理分期以及腫瘤標(biāo)志物的情況，制定出了睪丸腫瘤的預(yù)后分期系統(tǒng)，分為預(yù)后良好、預(yù)后中等以及預(yù)后差三個(gè)等級(jí)。推薦參考此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后的判斷(表4)。

表4  國(guó)際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組預(yù)后因素分期系統(tǒng)

注：該分期系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤，包括非精原細(xì)胞瘤和部分精原細(xì)胞瘤

四、診斷

(一) 癥狀和體征

睪丸腫瘤好發(fā)于15～35歲，一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)痛性腫塊，也有30%～40%患者出現(xiàn)陰囊鈍痛或者下腹墜脹不適。10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，如頸部腫塊，咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)的下肢水腫等。7%的睪丸腫瘤患者還會(huì)出現(xiàn)男性女乳癥(gynaecomastia)，尤其是非精原細(xì)胞瘤。少數(shù)患者以男性不育就診或因外傷后隨訪而意外發(fā)現(xiàn)。

有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但是又有10%患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎癥狀而延誤診斷，因此，對(duì)于可疑病例應(yīng)進(jìn)行B超檢查。體格檢查方面除檢查雙側(cè)陰囊了解腫塊特點(diǎn)以及對(duì)側(cè)睪丸外，還要進(jìn)行全身情況檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(二) 影像學(xué)檢查

超聲檢查是睪丸腫瘤首選檢查，不僅可以確定腫塊位于睪丸內(nèi)還是睪丸外，明確睪丸腫塊特點(diǎn)，還可以了解對(duì)側(cè)睪丸情況，敏感性幾乎為100%。對(duì)于睪丸內(nèi)不能觸及腫塊，而腹膜后或臟器上有腫塊以及AFP/HCG升高的年輕患者更應(yīng)進(jìn)行超聲檢查。B超除了解睪丸情況外還可探測(cè)腹膜后有無(wú)轉(zhuǎn)移腫塊、腎蒂有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腹腔臟器有無(wú)腫塊等。對(duì)于高?；颊呃贸暀z查監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)睪丸也是非常有必要的。

胸部X線檢查是最基本的放射學(xué)檢查，也是睪丸腫瘤的常規(guī)檢查之一，可以發(fā)現(xiàn)1cm以上的肺部轉(zhuǎn)移灶，因此，對(duì)睪丸腫瘤肺部轉(zhuǎn)移的診斷有很大價(jià)值。

腹部和盆腔CT目前被認(rèn)為是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳檢查方法，可以檢測(cè)到小于2cm的淋巴結(jié)。

正常睪丸組織的MRI影像在T1和T2加權(quán)上為均質(zhì)信號(hào)，腫瘤組織在T2加權(quán)上表現(xiàn)為低信號(hào)，其對(duì)睪丸腫瘤診斷的敏感性為100%，特異性為95-100%，但其較高的檢查費(fèi)用限制了它在臨床中的應(yīng)用。也有報(bào)道MRI對(duì)區(qū)分精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤有一定作用，但還沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可。MRI對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)總體上來(lái)講并不優(yōu)于CT而且費(fèi)用昂貴，所以在很大程度上限制了其在睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移方面的常規(guī)應(yīng)用。

PET(positron emission tomography)作為一種高新檢查手段在睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也有應(yīng)用，但是其與CT相比并沒(méi)有顯示出優(yōu)勢(shì)所在，二者均不能檢測(cè)到微小的轉(zhuǎn)移病灶。

(三) 血清腫瘤標(biāo)志物檢查

血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)診斷、分期和預(yù)后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)和乳酸脫氫酶 (lactic acid dehydrogenase, LDH)，其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。

AFP是一種單鏈糖蛋白，分子量7萬(wàn)左右，半衰期5～7天，胚胎時(shí)期由卵黃囊細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生。通常50%～70%的睪丸非精原細(xì)胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黃囊瘤患者血清AFP幾乎100%升高，70%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP也會(huì)升高，而絨癌和純精原細(xì)胞瘤的血清AFP一般是正常的。因此，一旦純精原細(xì)胞瘤AFP升高，則意味著極有可能該腫瘤中含有胚胎癌等非精原細(xì)胞成分。

HCG是一種多肽鏈糖蛋白，分子量3.8萬(wàn)，半衰期24～36小時(shí)。正常胚胎發(fā)育中HCG由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌，睪丸發(fā)生腫瘤時(shí)HCG由腫瘤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，因此，睪丸腫瘤患者HCG濃度明顯升高時(shí)應(yīng)高度懷疑有絨癌或含有絨癌成分的可能。非精原細(xì)胞瘤HCG升高者一般占40%～60%，絨癌患者幾乎100%升高。40%～60%的胚胎癌和10%～30%的精原細(xì)胞瘤也因含有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞而導(dǎo)致HCG升高。

LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標(biāo)志物，與

腫瘤體積相關(guān)，在80%進(jìn)展性睪丸腫瘤中升高。也有人認(rèn)為純精原細(xì)胞瘤能夠分泌胎盤(pán)堿性磷酸酶(placental alkaline phosphatase, PALP)，在進(jìn)展性精原細(xì)胞瘤PALP升高者可達(dá)36%～100%，而非精原細(xì)胞瘤僅為10%～60%。PALP對(duì)精原細(xì)胞瘤的分期也有一定參考價(jià)值，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可達(dá)59%。此外，還有人發(fā)現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl-transpeptidase, GGTP)在睪丸腫瘤檢測(cè)中也有一定作用，其他一些細(xì)胞遺傳學(xué)和分子水平的腫瘤標(biāo)志物目前仍處在實(shí)驗(yàn)研究階段。

總體來(lái)講，非精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)一種或兩種瘤標(biāo)升高者可達(dá)90%， AFP升高者占50%～70%，HCG升高者占40%～60%。精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高者為30%左右。因此，血清腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷中具有重要價(jià)值，但是腫瘤標(biāo)志物不升高的患者也不能完全除外存在睪丸腫瘤的可能。

(四) 腹股溝探查及根治性睪丸切除術(shù)(inguinal exploration and radical orchiectomy)

任何患者如果懷疑睪丸腫瘤均應(yīng)進(jìn)行經(jīng)腹股溝途徑探查，將睪丸及其周圍筋膜完整拉出，確診者在內(nèi)環(huán)口處分離精索切除睪丸。如果診斷不能明確，可切取可疑部位睪丸組織冰凍活檢。對(duì)于轉(zhuǎn)移患者也可以在新輔助化療病情穩(wěn)定后進(jìn)行上述根治性睪丸切除術(shù)。

目前也有一些保留睪丸組織手術(shù)的報(bào)道，他們認(rèn)為對(duì)于雙側(cè)睪丸腫瘤患者或者孤立睪丸的腫瘤患者，如果睪酮水平正常并且腫瘤體積小于睪丸的30%可考慮行保留睪丸組織手術(shù)，但是該種情況出現(xiàn)睪丸原位癌(TIN ,testicular intraepithelial neoplasia ,又稱 carcinoma in situ of the testis)比率可高達(dá)82%，因此，

這些患者術(shù)后都要進(jìn)行輔助放射治療。放療后會(huì)導(dǎo)致不育癥，孤立睪丸在放療后出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞功能不足的危險(xiǎn)性也會(huì)升高，對(duì)于有生育要求的患者可考慮延緩放射治療?？傊?，選擇保留睪丸組織的手術(shù)一定要與患者和家屬充分溝通，而且該種治療方案尚未有大規(guī)模病例報(bào)道。

雖然經(jīng)陰囊睪丸穿刺活檢在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率方面和根治性睪丸切除術(shù)相比沒(méi)有顯著性差異，但是局部復(fù)發(fā)率明顯升高，因此，經(jīng)陰囊的睪丸穿刺活檢一直不被大家所認(rèn)可。

推薦意見(jiàn)：

1.癥狀與體征  對(duì)于伴有和不伴有局部和全身癥狀的睪丸腫瘤患者均應(yīng)進(jìn)行局部和全身相關(guān)部位體格檢查。

2. 影像學(xué)檢查  睪丸腫瘤患者常規(guī)行B超、胸部X線、腹部/盆腔CT檢查，懷疑有轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行相應(yīng)部位的CT檢查。有條件地區(qū)必要時(shí)也可采用MRI和PET檢查。

3. 血清腫瘤標(biāo)志物  睪丸腫瘤患者常規(guī)行血清AFP、HCG檢查。對(duì)于考慮有轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行LDH檢查。PALP可以作為精原細(xì)胞瘤檢測(cè)的一個(gè)參考指標(biāo)。

4. 根治性睪丸切除術(shù)  睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行腹股溝探查及根治性睪丸切除術(shù)，可疑患者在行腹股溝探查術(shù)時(shí)可進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢。保留睪丸組織手術(shù)必須在與患者及家屬充分溝通后在嚴(yán)格適應(yīng)證下進(jìn)行，且目前尚處于探索階段。經(jīng)陰囊活檢一般不予以推薦。

五、Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤的治療

(一) Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療

按照最新睪丸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，約有15%～20％Ⅰ期精原細(xì)胞瘤病人存在腹膜后亞臨床轉(zhuǎn)移性病灶，行根治性睪丸切除術(shù)后腫瘤仍有可能復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)中位數(shù)約12個(gè)月，也有在術(shù)后5年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)　　據(jù)報(bào)道，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，其腫瘤特異性生存率可達(dá)97%~100%。目前認(rèn)為對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在行根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是合理的，但要求患者有一定經(jīng)濟(jì)能力和較好長(zhǎng)期隨訪依從性。監(jiān)測(cè)方案見(jiàn)睪丸精原細(xì)胞瘤隨訪部分。

2.輔助性放療　由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放射線高度敏感，臨床上絕大多數(shù)中心推薦把主動(dòng)脈旁輔助性放療作為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。針對(duì)主動(dòng)脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量(20～24Gy)照射，即可把腫瘤復(fù)發(fā)率降至1%～3％。經(jīng)過(guò)照射后，幾乎所有的復(fù)發(fā)病灶首先發(fā)生在照射野之外(膈上淋巴結(jié)或是肺內(nèi))。不推薦預(yù)防性縱隔照射。

放療應(yīng)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，每次放療劑量及總放療時(shí)間主要取決于患者耐受情況。主動(dòng)脈旁照射野為：上起T11上緣，下至L5下緣，野寬9～10 cm。右側(cè)睪丸腫瘤的照射野參照人體中線，左右對(duì)稱。左側(cè)睪丸腫瘤的照射野向左移1 cm。髂腹股溝區(qū)照射野為：上緣與主動(dòng)脈旁照射野下緣間隔2 cm，下緣平陰莖根部上緣，野寬10 cm，內(nèi)側(cè)過(guò)中線2 cm。主動(dòng)脈旁照射野以中平面計(jì)算深度量，髂腹股溝區(qū)照射野以前后徑1/3計(jì)算深度量，每次照射量可在1.8 Gy左右，在3～4周內(nèi)完成全部劑量。

放療常見(jiàn)的副作用有：消化不良、消化性潰瘍、腸炎、慢性胃炎、生精抑制及不育、心血管毒性和放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤(白血病或肺、膀胱、胃腸道等部位腫瘤)等，以上副作用和放療劑量有關(guān)，照射量低于25 Gy時(shí)副作用發(fā)生率明顯減小。放療時(shí)進(jìn)行腎臟和陰囊保護(hù)具有積極意義。近年研究表明，單純行主動(dòng)脈旁區(qū)域照射和聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域照射相比，同樣可以取得理想無(wú)瘤生存率，但是毒性更小，同時(shí)也可以防止精子計(jì)數(shù)下降。

3. 輔助化療  近年來(lái)，化療在睪丸腫瘤治療中的地位已經(jīng)得到廣泛肯定。研究發(fā)現(xiàn)單周期卡鉑輔助化療(濃度-時(shí)間曲線下面積，AUC＝7)與輔助性放療相比，在腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及平均隨訪4年后的生存率方面未見(jiàn)明顯差異。因此，對(duì)于?期精原細(xì)胞瘤進(jìn)行單周期卡鉑輔助化療也是一種合理的選擇。計(jì)算方法：?jiǎn)蝿┝靠ㄣK劑量=7×(腎小球?yàn)V過(guò)率 [GFR，ml/min] 25)mg。有研究表明兩個(gè)療程的卡鉑輔助化療可將腫瘤復(fù)發(fā)率降至1~3%，但是仍然缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4. 聯(lián)合放療和化療 多數(shù)研究認(rèn)為，放療和化療聯(lián)合應(yīng)用僅能提高晚期病例的生存率。因此，對(duì)于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在根治性睪丸切除術(shù)后不推薦立即進(jìn)行聯(lián)合放療和化療。

5. 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(retroperitoneal lymph node dissection, RPLND)  在一項(xiàng)針對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤行輔助放療與RPLND的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，RPLND作為初次治療的腫瘤復(fù)發(fā)率可達(dá)9.5％。因此，這種治療不被推薦。

推薦意見(jiàn)：

1．Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在行根治性睪丸切除術(shù)后推薦進(jìn)行主動(dòng)脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量(20～24Gy)輔助放療，不推薦預(yù)防性縱隔照射。                    

2．單周期卡鉑輔助化療(AUC =7)相比輔助放療亦是合理的選擇。

3．對(duì)于隨訪依從性好、有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)能力的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

(二) Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療

臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤(non-seminoma germ cell tumor，NSGCT)的治療主要是指對(duì)原發(fā)腫瘤行根治性睪丸切除術(shù)后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、輔助化療(adjuvant chemotherapy)或監(jiān)測(cè)(surveillance)。

1. 原發(fā)腫瘤的治療

（1) 根治性睪丸切除術(shù)：一般應(yīng)盡早實(shí)施，手術(shù)前后應(yīng)檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物。根治性睪丸切除術(shù)應(yīng)取腹股溝切口，游離精索至腹股溝管內(nèi)環(huán)處離斷，然后沿精索向陰囊方向剝離并切除睪丸。如陰囊壁有浸潤(rùn)，應(yīng)連同浸潤(rùn)部位一并切除，不提倡經(jīng)陰囊手術(shù)。切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查后，根據(jù)其病理類型及臨床分期決定下一步治療方案。

（2) 保留器官手術(shù)(organ-preserving surgery)：即睪丸部分切除術(shù)。雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生的睪丸腫瘤和孤立睪丸的腫瘤，如睪酮分泌水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%，可考慮該術(shù)式。但是曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(TIN)發(fā)生率可高達(dá)82%，因此術(shù)后需行輔助放射治療。如患者有生育需求，應(yīng)暫緩放療。睪丸部分切除術(shù)亦應(yīng)取腹股溝切口，沿腫瘤假包膜小心切除部分睪丸組織，完整切除睪丸腫瘤。

2. 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)  對(duì)臨床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以對(duì)腫瘤進(jìn)行更加準(zhǔn)確的病理分期。有研究表明臨床Ⅰ期的NSGCT患者中約30%存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(病理分期Ⅱ期)。如術(shù)后證實(shí)存在腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則應(yīng)輔助化療，或在其復(fù)發(fā)時(shí)再化療。如無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(病理分期Ⅰ期)，一般無(wú)需進(jìn)一步治療，但值得注意的是有資料顯示大約10%的病理Ⅰ期患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

RPLND一般采用自劍突下向下繞臍達(dá)恥骨聯(lián)合上方的腹正中切口，將患側(cè)腎蒂上方2cm平面以下的腹膜后脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)完全清掃干凈，也有學(xué)者提倡雙側(cè)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)。關(guān)于手術(shù)清掃的范圍是單側(cè)還是雙側(cè)目前仍沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。一般來(lái)說(shuō)，左側(cè)睪丸的主要淋巴引流不越過(guò)腹主動(dòng)脈，腫瘤向右轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)小，主張經(jīng)左側(cè)結(jié)腸旁溝進(jìn)路行單側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。因右側(cè)睪丸淋巴引流到對(duì)側(cè)，腫瘤可累及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)，主張沿右側(cè)結(jié)腸旁溝切開(kāi)后腹膜至盲腸下方轉(zhuǎn)向屈氏韌帶，顯露腹膜后組織并行雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

RPLND是屬于創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，雖然手術(shù)死亡率較低，但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多?？砂l(fā)生腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰瘺、應(yīng)激性潰瘍、切口感染或裂開(kāi)等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的RPLND損傷了腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)叢，幾乎所有患者術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)逆行射精、陽(yáng)痿或不育等。為減少和避免這類并發(fā)癥，推薦采用保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection, NS-RPLND)，采用該術(shù)式腫瘤復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相仿，而逆行射精、陽(yáng)痿或不育等并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。

    NS-RPLND采用標(biāo)準(zhǔn)腹部正中切口，術(shù)中剝離并注意保護(hù)腸系膜下神經(jīng)節(jié)周圍和沿主動(dòng)脈下行的主要內(nèi)臟神經(jīng)，在清掃淋巴組織的同時(shí)盡量保護(hù)交感神經(jīng)支干，以保留勃起和射精功能。

3. 輔助化療  目前多采用以順鉑(Cisplatin, DDP)為中心的聯(lián)合化療方案。DDP能與DNA結(jié)合并破壞其功能，從而抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA合成達(dá)到治療目的。采用DDP聯(lián)合化療方案睪丸腫瘤的3年無(wú)瘤生存率可達(dá)80%以上。臨床常用的化療方案如下：

（1）PVB方案： DDP20mg/m²第1～5天靜脈滴注，長(zhǎng)春花堿(Vincaleukoblastine，VBL)10mg或長(zhǎng)春新堿（Vincristinum，VCR）2mg第2天靜脈滴注；博來(lái)霉素(Bleomycin，BLM)30mg第2、9、16天靜脈滴注(第9、16天可肌注)或平陽(yáng)霉素(Peplomycin，PYM)16mg第2、9、16天靜脈滴注。每3周重復(fù)一次，一般3～4療程。

（2)  BEP方案：DDP20mg/m²第1～5天靜脈滴注，鬼臼乙叉甙(依托泊甙，Etoposide, VP-16)100mg/m²第1～5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌肉注射。每3周重復(fù)一次，一般2～4療程。

（3)  EP方案：DDP20mg/m²第1～5天靜脈滴注， VP-16 100mg/m²第1～5天靜脈滴注。每3周重復(fù)一次，一般2～4療程。

（4) VIP方案(挽救性治療方案)：VP-16 75mg/m²第1～5天靜脈滴注或VBL 0.11mg/kg第1、2天靜脈滴注，異環(huán)磷酰胺(Ifosfamide，IFO) 1.2g/m²第1～5天靜脈滴注，DDP20mg/m²第1～5天靜脈滴注。每3周重復(fù)一次，一般3～4療程。

上述方案中PVB化療方案是經(jīng)典的睪丸腫瘤化療方案，問(wèn)世以來(lái)幾經(jīng)修改，目前仍是一線化療方案。BEP方案因?qū)Σ糠諴VB治療失敗的病例也有效，并發(fā)癥相對(duì)較少，現(xiàn)已成為一線化療的首選方案。EP方案作為博來(lái)霉素禁忌而不宜采用BEP方案患者的替代化療方案。含有IFO的VIP方案常用于初次治療失敗病例的挽救性治療。其他化療方案還包括IC(卡鉑 異環(huán)磷酰胺)、HOP(異環(huán)磷酰胺 長(zhǎng)春新堿 順鉑)、COC(環(huán)磷酰胺 長(zhǎng)春新堿 卡鉑)方案等。

4. 監(jiān)測(cè)  對(duì)根治性睪丸切除術(shù)后的Ⅰ期NSGCT患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和密切觀察亦屬于治療方案的范疇。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括定期體格檢查、血清