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從“膝為筋之府”探討膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎的疼痛機(jī)制及治療

 昵稱32461016 2022-09-30 發(fā)布于山東



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流行病學(xué)研究顯示,膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)在我國中老年人群中發(fā)病率高,臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限為主,嚴(yán)重影響了患者日常生活質(zhì)量。以“膝為筋之府”為理論基礎(chǔ),闡述筋與膝關(guān)節(jié)的生理和病理關(guān)系,并從疼痛這一KOA關(guān)鍵癥狀出發(fā),論述了筋是KOA滑膜炎的治療靶點(diǎn),舒筋和理筋方法可有效治療KOA滑膜炎。
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【摘要】關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化和滑膜炎是膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)病原因,中醫(yī)認(rèn)為KOA發(fā)病主要以肝腎虧虛為本,以風(fēng)寒濕邪為標(biāo)。疼痛為KOA主要臨床癥狀之一,西醫(yī)認(rèn)為其與膝關(guān)節(jié)的滑膜炎相關(guān),中醫(yī)則認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍筋的損傷是疼痛的主要原因。從時(shí)間節(jié)點(diǎn)和臨床癥狀分析,膝關(guān)節(jié)周圍筋的損傷與KOA滑膜炎存在一定關(guān)系?!跋榻钪笔侵嗅t(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)與筋之間關(guān)系的確切理論描述,基于這一理論,以疼痛為出發(fā)點(diǎn),指出KOA滑膜炎以肝腎虧虛為本、風(fēng)寒濕阻滯為標(biāo),舒筋和理筋方法可有效治療KOA滑膜炎。
膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化和滑膜炎為特征的關(guān)節(jié)退行性疾病,屬中醫(yī)學(xué)痹病、骨痹范疇。流行病學(xué)研究顯示,我國KOA的患病率為8.1%,中老年人群發(fā)病率高,女性高于男性,并呈現(xiàn)明顯的地域差異。本病的臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限為主,嚴(yán)重影響了患者日常生活質(zhì)量,其中疼痛為最先發(fā)且最常見的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)研究指出,由于關(guān)節(jié)軟骨沒有神經(jīng)分布,所以軟骨下骨贅形成和滑膜炎可能是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因,其中滑膜炎所引起的疼痛被認(rèn)為是最初表現(xiàn)。從中醫(yī)角度出發(fā),肝腎虧虛為基本病機(jī),發(fā)病層次由淺入深,一般按皮、肉、筋、骨順序由表及里相應(yīng)發(fā)病,筋痹早于骨痹,進(jìn)而傷筋而動(dòng)骨,最后筋骨并重。從時(shí)間節(jié)點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來看,膝關(guān)節(jié)周圍筋的損傷可能與滑膜炎存在某種內(nèi)在關(guān)聯(lián)。本文將基于“膝為筋之府”理論,以膝關(guān)節(jié)疼痛為出發(fā)點(diǎn),概述KOA滑膜炎的病因和治療。

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1 膝為筋之府

1.1 從生理層次看筋與膝關(guān)節(jié)

《說文解字》釋筋:“肉之力也。從力從肉從竹?!薄敖睢弊鳛闀?huì)意字不僅體現(xiàn)了它的解剖意義,更通過會(huì)意偏旁描述了它的生理意義和病理機(jī)制?!端貑枴け哉摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”,指出經(jīng)筋和關(guān)節(jié)間的密切關(guān)系。又如《素問·五臟生成》曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)。”中醫(yī)筋傷學(xué)認(rèn)為四肢、頭、頸、項(xiàng)、胸、腰、背部除骨骼以外的軟組織都可稱為“筋”。嚴(yán)雋陶認(rèn)為筋這一具體結(jié)構(gòu)及其“束骨利關(guān)節(jié)”等功能的復(fù)合體構(gòu)成了人體的經(jīng)筋系統(tǒng)。
古代文獻(xiàn)多處提及膝與筋的關(guān)系,其中“膝為筋之府”研究最廣,影響最深?!端貑枴っ}要精微論》云:“膝為筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?!薄稄埵厢t(yī)通·膝痛》曰:“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?!比碇睿ツN之處為最,所以筋失所養(yǎng),膝關(guān)節(jié)不能完成屈伸活動(dòng),以致行走僂曲,甚至需要依附。按六經(jīng)循行,筋脈之氣匯聚于此,《靈樞·經(jīng)筋》均有記載:“足陽明經(jīng)筋……上結(jié)于膝外廉”,“足少陽……結(jié)于膝外廉”,“足太陽……上腘中內(nèi)廉,與腘中并”,“足太陰經(jīng)筋……結(jié)于膝內(nèi)輔骨”,“足厥陰……上循脛,結(jié)內(nèi)輔骨之下”,“足少陰……上接膝內(nèi)輔骨下”。綜上所述,中醫(yī)之“筋”與膝關(guān)節(jié)存在密切的聯(lián)系。一般認(rèn)為肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、脂肪墊、周圍神經(jīng)和血管均為筋之所屬。所以,膝周相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的變化可以從“筋”辨治。這也正是中醫(yī)與西醫(yī)的有機(jī)結(jié)合。

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膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成,是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)周圍主要由肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊組成,膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊薄而松弛,附著于各關(guān)節(jié)面的周緣。前后交叉韌帶分別限制脛骨向前和向后運(yùn)動(dòng),內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶共同加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定性。股二頭肌、半膜肌、半腱肌和股四頭肌等肌肉組織控制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。半月板位于股骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨平臺(tái)之間,可以改善關(guān)節(jié)面形狀,使股骨和脛骨關(guān)節(jié)面更加適應(yīng),從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。正是以上這些結(jié)構(gòu)的共同作用,才使得膝關(guān)節(jié)這樣復(fù)雜的關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中能夠時(shí)刻保持穩(wěn)定,從而保證正常的生理活動(dòng)。

1.2 KOA滑膜炎病因病機(jī)

KOA滑膜炎屬痹病范疇,《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛……名曰骨痹?!北哉唛]也,一般指臟腑經(jīng)絡(luò)氣血或氣機(jī)閉阻不通,不通則痛也恰好釋義KOA滑膜炎主要臨床癥狀。KOA滑膜炎中醫(yī)病因包括外因和內(nèi)因,外因如《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?!眱?nèi)因如《諸病源候論·虛勞病諸候上》曰:“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓,虛勞損血耗髓,故傷筋骨?!薄稄埵厢t(yī)通·膝痛》中指出:“膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕襲之?!笨梢?span>KOA滑膜炎為本虛標(biāo)實(shí)之證,肝腎虧虛為本,風(fēng)寒濕阻滯為標(biāo)。同時(shí)由于腎為先天之本,脾為后天之本,脾主四肢肌肉同樣影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng),所以也有學(xué)者提出了肝脾腎虧虛為本以及“本痿標(biāo)痹,痹痿并存”的病機(jī)認(rèn)識(shí)。

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1.3 從病理層次看“筋”與膝關(guān)節(jié)

“膝為筋之府”理論不僅反映膝關(guān)節(jié)與“筋”的生理關(guān)系,在病理層次也體現(xiàn)出它們的密切相關(guān)性。雖然從字面解讀KOA滑膜炎,體現(xiàn)出的是以骨性結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹鞯募膊?,但?shí)際造成骨性結(jié)構(gòu)病變的原因在于關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)平衡失調(diào),即筋系統(tǒng)的失衡。膝關(guān)節(jié)作為人體承重關(guān)節(jié),在長(zhǎng)期反復(fù)超載承重后,膝關(guān)節(jié)周圍各組織均會(huì)出現(xiàn)代償性解剖結(jié)構(gòu)改變,從而無法發(fā)揮“宗筋束骨”的作用,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)各組織應(yīng)力改變,引發(fā)KOA滑膜炎。
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2 KOA滑膜炎

軟骨和軟骨下骨病一直是KOA研究的熱點(diǎn),隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的逐步完善,對(duì)KOA認(rèn)識(shí)更加深刻,滑膜炎的研究在KOA中地位越發(fā)提升?;ぱ鬃鳛闊o菌性炎癥主要包括炎性浸潤(rùn)、組織增生和異常的血管侵入?;そM織中的骨髓干細(xì)胞主要負(fù)責(zé)釋放炎癥因子,參與免疫應(yīng)答以及清除細(xì)胞碎片。成纖維樣滑膜細(xì)胞主要分泌關(guān)節(jié)滑液,保證血供。在病變過程中,滑膜層逐漸增厚,炎癥因子異常表達(dá),一方面表現(xiàn)為充血、水腫,另一方面也通過信號(hào)通路的表達(dá)和傳導(dǎo)影響軟骨細(xì)胞的分解代謝,使得滑膜炎和軟骨代謝紊亂,作為彼此的負(fù)反饋,惡性循環(huán),加劇病變。炎癥因子作為第一信使分子在生物體和細(xì)胞之間傳遞信息,參與機(jī)體的生理和病理過程。在參與KOA發(fā)病的炎癥因子中,研究較為廣泛的有白細(xì)胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素(INF),基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、前列腺素(PG)等作為炎癥介導(dǎo)的中間物質(zhì)也參與了KOA的發(fā)生。信號(hào)通路在KOA中參與軟骨細(xì)胞增殖、凋亡、代謝、分化等,通過調(diào)節(jié)信號(hào)通路上游和下游的相關(guān)細(xì)胞因子可以有效治療KOA。針對(duì)軟骨細(xì)胞代謝增殖和凋亡的信號(hào)通路一直是研究的熱點(diǎn),而針對(duì)滑膜炎中信號(hào)通路表達(dá)的相關(guān)基礎(chǔ)研究正在展開。

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3 KOA滑膜炎辨治

3.1 從“膝為筋之府”到“肝主筋”

《素問·痿論》曰:“肝主身之筋膜?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”《素問·上古天真論》曰:“七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)?!币陨侠碚摼f明肝和筋存在密切關(guān)聯(lián)。在人體活動(dòng)和靜止時(shí)肝分別通過疏泄和藏血功能保證筋發(fā)揮正常生理功能。肝之疏泄和藏血正常則肝氣條達(dá),肝血充盛,筋得濡養(yǎng)。所以從整體認(rèn)識(shí)的“肝主一身之筋”和從局部認(rèn)識(shí)的“膝為筋之府”相結(jié)合是治療KOA的又一思路。又因?yàn)?span>KOA發(fā)病先達(dá)筋層后達(dá)骨層,所以臟腑辨證從肝論治KOA滑膜炎符合未病先防、既病防變的中醫(yī)治未病理論。從肝入手,結(jié)合KOA肝腎虧虛為本的病機(jī)特點(diǎn),利用西醫(yī)方法,進(jìn)一步探究治療KOA滑膜炎的分子生物學(xué)機(jī)制。

3.2 治療現(xiàn)狀

筋病是KOA病變核心,Orlowsky等通過研究肯定了滑膜炎在KOA中的重要作用。對(duì)于二者在KOA發(fā)病中的相似性和對(duì)應(yīng)性,越來越多的中外學(xué)者開始重視KOA從筋論治和KOA中滑膜炎的治療。侯春福等通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解可有效降低兔膝骨關(guān)節(jié)炎外周血及關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1TGF-β1)和基質(zhì)金屬蛋白酶-13MMP-13)含量,從而減輕滑膜炎癥狀。方永剛等采用七珠展筋散外用配合海桐皮湯熏洗治療KOA滑膜炎,結(jié)果證實(shí)其可有效緩解滑膜炎患者休息痛、壓痛、活動(dòng)痛和腫脹,并提出應(yīng)該正確理解“筋柔骨正,骨正筋柔”,治“骨病”更要兼顧“筋”的治療。劉芬之等將平樂治筋手法聯(lián)合中藥熏洗治療KOA合并滑膜炎與單純應(yīng)用中藥熏洗進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合以行氣活血、舒筋通絡(luò)作用為主的理筋手法可以有效改善該病疼痛癥狀,且治療有效率更高。王歡等闡述了在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下形成的“經(jīng)筋-軟組織-滑膜”整體思路治療KOA滑膜炎的機(jī)制。以上研究所采用的方法均通過理筋的作用達(dá)到治療KOA滑膜炎的目的。

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4 展望與不足

目前KOA疼痛機(jī)制的研究主要集中在3個(gè)方面:滑膜炎、骨痛和病理性痛閾改變。中醫(yī)治療KOA可從臟腑辨證,分別從肝、脾、腎入手,或肝脾腎整體論治,或從虛、瘀、毒論治、基于祛瘀生新理論治療、基于腎虛血瘀理論治療。也可依據(jù)經(jīng)筋理論,應(yīng)用筋滯骨錯(cuò)理論、肌骨同治理論、骨筋肉結(jié)合理論或針具斜刺經(jīng)筋法治療KOA。KOA的首要問題是疼痛,無論采用哪種思路,其目標(biāo)都需要解決這一關(guān)鍵問題。筋功能失調(diào)是膝關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生疼痛的重要原因,滑膜炎也被證實(shí)是KOA疼痛的關(guān)鍵因素。所以從疼痛這一根本問題出發(fā),可以將中醫(yī)之筋病和西醫(yī)之滑膜炎有機(jī)結(jié)合起來,“靶向”治療KOA。此“靶向”明確了“筋”是改善KOA滑膜炎癥狀的有效靶點(diǎn)。那么,無論是在“肝主筋”理論指導(dǎo)下選用養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)作用的中藥,還是通過理筋手法改善肌肉筋脈氣血,或是采用西醫(yī)技術(shù)如肌骨超聲引導(dǎo)下應(yīng)用針刀解除膝關(guān)節(jié)周圍韌帶張力,都是從“筋”出發(fā)“靶向”治療KOA滑膜炎的有效方式。
本文以“膝為筋之府”為理論基礎(chǔ),闡述筋與膝關(guān)節(jié)的生理和病理關(guān)系,并從疼痛這一KOA關(guān)鍵癥狀出發(fā),論述了筋是KOA滑膜炎的治療靶點(diǎn)。但筆者在中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫以“膝為筋之府”“滑膜炎、筋”“滑膜、筋傷”“synovitis、tendon”等為關(guān)鍵詞檢索,發(fā)現(xiàn)此類文章較少,且缺乏基礎(chǔ)研究的科學(xué)數(shù)據(jù)支持,無法證實(shí)從筋治療KOA滑膜炎的分子生物學(xué)機(jī)制。希望更多學(xué)者開展筋與KOA滑膜炎的關(guān)系探討和作用機(jī)制研究,為KOA治療提供新方向。

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