初診：胃病(胃粘膜腸化、慢性糜爛性胃炎)

嚴(yán)某，男，61歲，2020年11月20日初診。

【主訴】：胃痛伴反酸一年。

【病史】：患胃病多年，平時(shí)飲食不規(guī)律，喜飲酒。一年前胃病加重，每晚肚飽腹脹難受，胃部灼熱，每天服用奧美拉唑二片，不適癥狀有所緩解?，F(xiàn)經(jīng)過(guò)胃鏡檢查，顯示糜爛性胃炎三級(jí)，活檢結(jié)果顯示(胃竇胃粘膜慢性炎伴中度腸化)，經(jīng)工友推薦，來(lái)我門診處看診。

【現(xiàn)癥狀】：口干口苦，每天晩上一點(diǎn)鐘左右，胃脘隱隱灼痛，有時(shí)嘈雜似饑，吃點(diǎn)東西癥狀有所緩解，打嗝，寢可、納可、大便偏干！

【癥見】：患者偏瘦，精氣神不錯(cuò)，舌紅少津，無(wú)苔，舌中間有裂紋，脈弦細(xì)。

【西醫(yī)診斷】：糜爛性胃炎三級(jí)(胃竇胃粘膜慢性炎伴中度腸化)。

【中醫(yī)診斷】：胃脘痛。

【證型】：胃陰不足。

【治則】：養(yǎng)陰益胃。

【擬方】：益胃湯合沙參麥冬湯加減。

【處方】：北沙參10克、麥冬20克、生地20克、玉竹10克、煅瓦楞子20克，木香10克，炒山楂10克、炒麥芽10克、炒谷芽10克、炒神曲10克、茯苓15克、白術(shù)10克、當(dāng)歸10克，西洋參10克、黃芪10克、鐵皮石斛10克、姜半夏10克、陳皮10克、山藥10克、佛手10克、黃芩10克，玄參10克、海螵蛸15克、火麻仁10克、甘草10克，大棗3顆。

7劑，水煎服。每日一劑分三次分時(shí)段服用，暫停奧美拉唑，注意飲食，不適隨診。

另配中藥藥丸一個(gè)療程(3個(gè)月)，以治其本。

二診：有緩解

二診：患者反饋：吃藥第四天，晚上肚飽腹脹有所緩解，胃灼熱感減輕，大便偏于正常，偶爾脹痛。由于擔(dān)心病情，心理壓力大，這幾天感覺胸悶，喉嚨部有異物。效不更方，擬原方稍作調(diào)整，繼續(xù)服用7劑，不適隨診。

【處方】：北沙參10克、麥冬20克、生地20克、玉竹10克、木香10克、炒山楂10克、炒麥芽10克、炒谷芽10克、炒神曲10克、茯苓15克、白術(shù)20克、當(dāng)歸10克、人參10克、黃芪10克、鐵皮石斛10克、柴胡10克、郁金10克、桔梗6克、枳殼10克、香附10克、法半夏10克、紫蘇10克、厚樸10克、綠萼梅10克、玫瑰花10克、甘草10克、大棗5顆、生姜3片。7劑，水煎服，日一劑，一劑分三次服用。

三診：顯好轉(zhuǎn)

三診：胸悶癥狀減輕，喉嚨異物感明顯好轉(zhuǎn)，口干口苦也有改善。晚上胃部灼熱還存在，只有一晚因?yàn)橥聿蜁r(shí)吃了一碗藕湯，凌晨一點(diǎn)左右時(shí)，胃部脹的難受，想打隔，可能與自己飲食有關(guān)。擬原方稍做調(diào)整，繼續(xù)服用7劑，調(diào)整心態(tài)，注意飲食，不適隨診。

【處方】：人參10克、黃芪10克、茯苓15克、生白術(shù)20克、當(dāng)歸10克、炒白芍10克、炒麥芽10克、炒神曲10克、炒山楂10克、炒谷芽10克、炒雞內(nèi)金10克、炒白術(shù)10克、香附10克、砂仁10克、木香10克、山藥10克、白扁豆20克、桔梗6克、枳殼10克、陳皮15克、半夏10克、白芍15克、生熟地20克，炙甘草10克。7劑，水煎服，日一劑，一劑分三次服用。

后來(lái)，助理經(jīng)過(guò)隨訪得知，患者在服用四個(gè)療程的水劑之后，感覺胃病明顯好轉(zhuǎn)，去醫(yī)院做胃鏡復(fù)查，之前的問(wèn)題胃竇胃粘膜慢性炎伴中度腸化基本都消失了。

相關(guān)醫(yī)書史記

《靈樞，邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！?/p>

《三因極一病證方論·九痛敘論》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實(shí)非心痛也，……若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭(zhēng)，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動(dòng)，汨以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛，屬內(nèi)所因；飲食勞逸，觸忤非類，使臟氣不平，痞隔于中，食飲遁疰，變亂腸胃，發(fā)為疼痛，屬不內(nèi)外因。”

《景岳全書·心腹痛》：“胃脘痛證，多有因食，因寒，因氣不順者，然因食因寒，亦無(wú)不皆關(guān)于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主。”

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》：“初病在經(jīng)，久痛人絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當(dāng)然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理?！?/p>

《顧氏醫(yī)鏡·胃脘痛》：“須知拒按者為實(shí)，可按者為虛；痛而脹閉者多實(shí)，不脹不閉者多虛；喜寒者多實(shí)，愛熱者多虛；飽則甚者多實(shí)，饑則甚者多虛；脈實(shí)氣粗者多實(shí)，脈少氣虛者多虛；新病年壯者多實(shí)，久病年老者多虛；補(bǔ)而不效者多實(shí)，攻而愈劇者多虛。必以望、聞、問(wèn)、切四者詳辨，則虛實(shí)自明?！?/p>

辯證論治

中醫(yī)認(rèn)為本病病因，初則多由外邪、飲食、情志不遂所致，病因多單一，病機(jī)也單純，常見寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等證候，表現(xiàn)為實(shí)證；久則常見由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如寒邪日久損傷脾陽(yáng)，熱邪日久耗傷胃陰，多見脾胃虛寒、胃陰不足等證候，則屬虛證。因?qū)嵵绿?，或因虛致?shí)，皆可形成虛實(shí)并見證，如胃熱兼有陰虛，脾胃陽(yáng)虛兼見內(nèi)寒，以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，也與膽腎有關(guān)。基本病機(jī)為胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。

胃痛的治療，以理氣和胃止痛為基本原則。旨在疏通氣機(jī)，恢復(fù)胃腑和順通降之性，通則不痛，從而達(dá)到止痛的目的。胃痛屬實(shí)者，治以祛邪為主，根據(jù)寒凝、食停、氣滯、郁熱、血瘀、濕熱之不同，分別用溫胃散寒、消食導(dǎo)滯、疏肝理氣、泄熱和胃、活血化瘀、清熱化濕諸法；屬虛者，治以扶正為主，根據(jù)虛寒、陰虛之異，分別用溫中益氣、養(yǎng)陰益胃之法。虛實(shí)并見者，則扶正祛邪之法兼而用之。