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1 藥物治療現(xiàn)代化過程和新四聯(lián)藥物方案的出現(xiàn)  2. 心衰治療藥物研究的循證歷程 在過去近 40 年時間里，心衰治療領(lǐng)域內(nèi)共論證了 4 種能夠明顯改善心衰患者預后的里程碑式藥物。 · 第一種是在上世紀 80 年代的 RAAS 阻滯劑（如卡托普利、依那普利）以及后來的 ARB（如氯沙坦）； · 第二種是上世紀 90 年代后期的 β 受體阻滯劑（如卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾），顯著降低心臟病患者的猝死率； · 第三種就是 2013～2014 年問世的 ARNI（沙庫巴曲纈沙坦），主要基團為纈沙坦，因此嚴格意義上也是 RAAS 阻滯劑，與 ACEI 相比，能夠進一步降低心血管死亡和再住院的風險； · 第四種是近三年發(fā)現(xiàn)能夠明顯改善 HFrEF 患者預后的糖尿病藥物 SGLT2i（如達格列凈、恩格列凈）。  3. SGLT2i 被列為 HFrEF 的基石用藥 —— 產(chǎn)生了「新四聯(lián)」方案 2021 年 ESC 心衰指南推薦對所有 HFrEF 患者運用 ACEI/ARNI、β 受體阻滯劑、MRA、SGLT2i 四聯(lián)抗心衰治療，以降低患者死亡率及心衰再入院率。 2022 年 4 月更新的 ACC/AHA/HFSA 心衰指南同樣推薦上述「新四聯(lián)」藥物用于 HFrEF 患者。 兩大指南的重點推薦使 SGLT2i 成為 HFrEF 治療的另一個基石用藥，由此產(chǎn)生了慢性心衰治療的「新四聯(lián)」方案。 心衰的新藥能夠進一步降低 HErEF 患者死亡率。目前，心衰患者每年病死率大約從上世紀 70 年代的 50% 降至現(xiàn)在的 10%，甚至 8%，降幅高達 80%。四類藥物降低心衰死亡率大致相仿，共同組成了四分天下格局。  2 沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用與評價  3 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體 2 抑制劑（SGLT2i）應(yīng)用和評價 近三年來，關(guān)于 SGLT2i 用于心衰治療的研究，最重要的是證明 SGLT2i 對慢性 HFrEF 有效的 DAPA-HF（2019）和 EMPEROR-Reduced（2020）研究，以及證明 SGLT2i 對慢性 HFpEF 有效的 EMPEROR-Preserved（2021）和剛剛公布的 DELIVER（2022.08）研究。 在 2021 年 ESC 心衰指南以及 2022 年 4 月更新的 ACC/AHA/HFSA 心衰指南中，SGLT2i 均被作為 IIA 類推薦用于 HFpEF，隨著 DELIVER 研究結(jié)果的公布，相信在以后的指南中 SGLT2i 推薦等級很可能進一步提高。  2. DAPA-HF 研究 研究對象為有或無糖尿病的 HFrEF 患者，達格列凈顯著降低心血管死亡或心衰惡化風險 26%，并且早使用早獲益，使用時間越長獲益越大。  3. EMPEROR-Reduced 研究 研究對象同樣為有或無糖尿病的 HFrEF 患者，恩格列凈同樣顯著降低心衰人群心血管死亡或心衰惡化風險 25%。  4. 針對 HFpEF 人群的 EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 兩個研究的薈萃分析  4 慢性心衰治療新理念和新四聯(lián)方案實施的建議  2. 新理念（2）：SGLT2i 加入后的新四聯(lián)方案代替金三角方案。  3. 新理念（3）：SGLT2i 在心衰患者中的運用可能進一步加強。 · DAPA-HF 與 EMPEROR-Reduced 研究的設(shè)計、對象和結(jié)果一致，SGLT2i 對 LVEF ＜ 40%（HFrEF）患者可顯著改善預后，加之目前指南 IA 類推薦，應(yīng)積極執(zhí)行。 · EMPEROR-Preserved 與 DELIVER 研究的設(shè)計、對象和結(jié)果相同，充分證實 SGLT2i 對 LVEF ＞ 40% 的患者（包括 HEpEF 和 HFmrEF），可有改善預后的療效，下一步指南很可能將 IIA 類推薦升級為 IA 類推薦，目前也可推薦優(yōu)先使用。 4. 新理念（4）：新四聯(lián)方案的實施建議流程。  5. 新四聯(lián)藥物應(yīng)用的基本原則與方法。 · 新金三角（ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA） - 應(yīng)用前排除不宜情況：低血壓、高鉀血癥、腎功能損害； - 應(yīng)用方法：小劑量起始、逐漸遞增、達到目標劑量和耐受量； - 使用后：密切觀察病情及上述可能發(fā)生的不良反應(yīng)。 · SGLT2i - 可立即使用，因?qū)π乃o明顯禁忌； - 可直接使用目標劑量； - 使用后密切觀察，監(jiān)測血糖、尿路和生殖道（女性）感染等。 · 新四聯(lián)針對 HFrEF 起始治療藥物應(yīng)用方法 - 首先確定 HFrEF 的診斷，按需使用利尿劑消除充血，啟動 GDMT； - 條件允許，四種藥物應(yīng)低劑量同時啟動； - 序貫開始：依據(jù)臨床情況和其他因素的限制而遞次使用，下一種藥物的啟動無須要求前一種藥物達到目標劑量； - 同時應(yīng)用或序貫應(yīng)用的劑量并不必須是臨床試驗的劑量，根據(jù)指南及個體情況調(diào)整。 5 小結(jié) · 現(xiàn)代心衰治療建議使用新金三角（ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA）加 SGLT2i 的新四聯(lián)方案，主要用于射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）。 · 依據(jù)新的研究結(jié)果，SGLT2i 在 LVEF ＞ 40% 的患者（包括 HFpEF 和 HFmrEF）中均可優(yōu)先推薦使用。 · 考慮到 SGLT2i 的療效、良好安全性等使用方面的優(yōu)勢，診斷明確的心衰應(yīng)立即應(yīng)用。 |
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