心力衰竭（心衰）治療已跨入“新四聯(lián)”治療時代。“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預后。

01

盡早：無禁忌證，就應啟動

本共識特別強調(diào)，對所有射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者，在無禁忌證的情況下，應盡早啟動“新四聯(lián) ”治療（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受體阻滯劑+MRA）。

02

安全：≥100 mmHg為啟動條件

由于“新四聯(lián) ”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動的模式。本共識提出收縮壓≥100 mmHg為安全啟動“新四聯(lián) ”的條件。

03

小劑量聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量

04

分步：可先啟動1~2類藥物

即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián) ”藥物同時啟動，則可以先啟動1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在2~4周內(nèi)逐漸達成“新四聯(lián) ”，并逐步遞增劑量至目標劑量或最大耐受劑量。

05

個體化

06

知曉起始劑量和目標劑量

使用這些改善心衰預后的藥物時，存在起始劑量和目標劑量的不同，尤其是 ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑。

對于一些特殊情況，如在肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應謹慎，密切監(jiān)測相關指標，注意病情變化，及時做相應的調(diào)整。

“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)估算腎小球濾過率（eGFR）下降至<30 ml/（min·1.73 m²），建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB劑量減半。同時應分析腎功能下降的可能原因并給予處理。

肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20 ml/（min·1.73 m²），則停用ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i。

一旦eGFR恢復至≥30 ml/（min·1.73 m²），則建議重新啟動ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，并謹慎遞增劑量達到目標劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30 ml/（min·1.73 m²）則重新啟動MRA。

血鉀5.1~5.5 mmol/L的心衰患者，不宜啟動和加量MRA和ARNI/ACEI/ARB；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。

除非已消除導致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。

血鉀5.6~6.5 mmol/L的心衰患者，應減量MRA和ARNI/ACEI/ARB。啟動降鉀治療。除非已消除導致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。

血鉀＞6.5 mmol/L的心衰患者，建議停用MRA和ARNI/ACEI/ARB，立即開始降鉀治療。

如果降鉀治療后血鉀≤5.0 mmol/L，重新啟動或加量MRA和ARNI/ACEI/ARB時，均須密切監(jiān)測血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。

該共識針對臨床實踐中不同病情患者制定了個體化臨床路徑。

HFrEF患者收縮壓≥100 mmHg時，建議同時啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β阻滯劑。

在ARNI可獲取的情形下應優(yōu)先、直接啟動ARNI治療。對正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36 h后，方可換用ARNI治療。

應及早啟動SGLT2i的治療。

HFrEF患者收縮壓<90 mmHg時，在對因治療基礎上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強心同時加強利尿。

經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100 mmHg的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物。

已使用“新四聯(lián) ”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg，則應先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物，應盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián) ”治療，必要時可適當減量應用，待血壓回升后，應再次嘗試遞增劑量。

對收縮壓≥ 100 mmHg的射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者，應該盡早啟動 SGLT2i和ARNI。

共識出于安全啟動“新四聯(lián) ”藥物的考慮，對“血流動力學穩(wěn)定”做了明確的定義，應考慮及時恢復或開啟“新四聯(lián) ”治療。

血流動力學不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標是快速穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)， 維持生命體征。血流動力學穩(wěn)定后，應及早啟動“新四聯(lián)”藥物。

血流動力學穩(wěn)定的患者最主要的治療目標盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動。

心衰患者長期隨訪和管理的核心是盡可能長期維持足量“新四聯(lián) ”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應用時可能出現(xiàn)的不良反應情況，及時調(diào)整藥物方案。

一般而言，啟動“新四聯(lián)”藥物后1~2周應進行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應2~4周隨訪一次。“新四聯(lián)”藥物均已達到目標劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個月隨訪一次。

急性失代償期心衰患者，3個月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個月后病情穩(wěn)定者，可1~3個月隨訪一次。

心衰患者堅持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時間越長，其生存質(zhì)量的維持，減少心衰再住院和延長壽命的獲益越大。