□ 楊志平 陜西省西安市新城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 郝建梅 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院

肝在五行屬木，與膽表里相合。肝臟體陰用陽，主藏血故曰體陰，主疏泄故云用陽。根據(jù)其生理特點(diǎn)，肝臟疾病的發(fā)生多為氣血陰陽的失調(diào)和紊亂。早在幾千年前，祖國醫(yī)學(xué)就有肝臟疾病隨四季更替而起，愈、甚、持的論述?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》曰：“病在肝，愈在夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬；起于春……”。中醫(yī)治療原則以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，重視三因制宜，依據(jù)疾病與氣候、地理、病人三者之間的關(guān)系，制定相適宜的治療方法。

國醫(yī)大師楊震為陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床診治六十載，傳承丹溪學(xué)派傳承人王新午、清代御醫(yī)黃元御第五代傳人麻瑞亭兩位先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，潛心研究相火和氣機(jī)理論，提出“相火氣機(jī)學(xué)說”，逐漸形成了獨(dú)到的治肝學(xué)術(shù)思想及辨治用藥經(jīng)驗(yàn)。在肝病辨治中，楊震注重天人合一，與四時(shí)相應(yīng)，將四時(shí)生化之機(jī)與臨床治療相結(jié)合。根據(jù)肝臟體陰用陽的特點(diǎn)，因時(shí)制宜，選方用藥，組方多用經(jīng)典方，再結(jié)合自擬經(jīng)驗(yàn)方，按君臣佐使法打出組合拳，提高療效，用之甚驗(yàn)。本文總結(jié)楊震四季辨治肝病的臨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

治肝病四季用藥

春季須調(diào)氣 《素問·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變。”《馮氏錦囊秘錄》述：“蓋春屬肝木，乃吾身升生之氣，此氣若有不充，則四臟何所稟?！备我陨l(fā)為其本性，而春氣通于肝，升發(fā)乃木之本性。若肝氣升發(fā)不暢，體內(nèi)的少陽之氣不能生長，則發(fā)生肝氣內(nèi)郁的病變。肝用異常屬實(shí)者，宜清疏息降以損其有余。故春季治療當(dāng)須調(diào)氣，以疏肝達(dá)郁，調(diào)理氣機(jī)為大法。選方：調(diào)暢氣機(jī)用四逆散、升發(fā)少陽用小柴胡湯、升發(fā)肝脾用達(dá)郁湯。

四逆散為《傷寒論》少陰病篇首載，是疏肝理脾行氣之祖方。方中柴胡疏肝郁，枳實(shí)理肝氣，芍藥養(yǎng)肝陰，甘草緩肝實(shí)脾。全方透邪解郁，疏肝理脾。很好地體現(xiàn)了黃元御所言的左升右降，龍虎回環(huán)，即甘草、枳實(shí)，培土而瀉滯，柴胡、芍藥，疏木而清風(fēng)也。肝病治療中常用之，多與他方合用，俾氣機(jī)調(diào)而陰陽復(fù)。

小柴胡湯出自《傷寒論》。方中柴胡乃少陽主藥，升陽達(dá)表為君；黃芩養(yǎng)陰退熱為臣；半夏健脾和胃，以降逆氣而止嘔；人參、甘草，以補(bǔ)正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里為佐；邪在半里半表，則營衛(wèi)爭，故用姜、棗以和營衛(wèi)為使也。諸藥合用，共奏和解少陽之功。

達(dá)郁湯出自黃元御《四圣心源》，“肺胃積氣，在胸膈右肋，肝脾積氣，在臍腹左脅，皆中氣虛敗之病也?！浦握摺纹⒅e，補(bǔ)多而瀉少?！狈街绪M甲緩消肝之癥積、桂枝舒達(dá)肝木之氣；茯苓、甘草健脾滲濕，脾旺而肝木條達(dá)；砂仁可溫脾化濕，干姜可溫中以健運(yùn)中氣。全方使脾胃健運(yùn)，氣機(jī)升達(dá)，積聚自可消散。

夏季當(dāng)除濕 《皇帝內(nèi)經(jīng)》云“春夏養(yǎng)陽”，就是要保護(hù)體內(nèi)陽氣，不被寒氣所傷。夏季行至長夏，乃脾土之季，天氣熱多濕邪，易阻遏人體氣機(jī)。加之喜食貪涼，損傷陽氣，脾胃受損。肝與脾功能密切，脾失健運(yùn)導(dǎo)致水濕內(nèi)停反過來傷及肝膽。仲景有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。”強(qiáng)調(diào)肝病“實(shí)脾”是治療肝病的一個(gè)重要治則。故夏季治療須當(dāng)除濕，以健脾化濕，清降濁逆為大法。選方：健脾化濕用自擬方“金砂散”、升清降濁用下氣湯。

金砂散以健脾化濕和胃為主，肝病及長夏脾濕多用。方中茯苓為君藥利水滲濕，益脾和胃；砂仁為臣藥化濕開胃、芳香行散；佐藥白豆蔻化濕行氣、溫中止嘔，薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉。三仁相伍，加強(qiáng)化濕健脾之功。使藥雞內(nèi)金消食健胃，以助脾胃運(yùn)化。

下氣湯原方出自《四圣心源》，治氣滯在胸膈右肋者。麻瑞亭將其化裁，變功專清降肺胃原方，為既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降濁之劑。方中茯苓健脾滲濕，治在脾而助其升；半夏和胃降逆，治在胃而助其降；甘草和中，治在脾胃助其升降；三味和合而調(diào)理后天脾胃，助其氣血生化之源，以扶正祛邪。杭芍、丹皮、首烏入血分，疏肝升陷，兼以平膽；橘紅、杏仁入氣分，清肺理氣，化痰降逆。本方隨證加減，可治內(nèi)傷雜病，系多臟腑功能失調(diào)，尤以脾胃功能失調(diào)為著。病機(jī)為中氣不健，肝膽?zhàn)鰷?，肺胃上逆，脾腎下陷，而導(dǎo)致脾胃不和，肝膽不調(diào)。

秋季要養(yǎng)陰 秋氣通于肺，以肅降、收藏為本，主收，主斂，以燥為征。秋燥易于傷肺，肺金若傷，則平木之力不足，肝氣更為熾張。肺陰虧虛，不能滋養(yǎng)腎水，水虧則無以養(yǎng)肝，進(jìn)而導(dǎo)致肝陰不足，機(jī)體陰津易虧，出現(xiàn)陰虛火旺。肝體陰不足屬虛者，當(dāng)滋柔補(bǔ)養(yǎng)以補(bǔ)不足。故秋季治療要養(yǎng)陰，以養(yǎng)陰潤燥，清肺益肝為大法。選方：柔肝養(yǎng)陰用一貫煎、益氣養(yǎng)陰用三才湯。

一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，主治肝陰不足，肝失所養(yǎng)。法從證出，藥以法立。方中重用生地黃為君，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎；北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣，益陰養(yǎng)血柔肝，配合君藥以補(bǔ)肝體，育陰而涵陽；并佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，遂肝木條達(dá)之性。該方養(yǎng)肝體而助肝用，乃滋陰疏肝之名方。

三才湯出自《溫病條辨》，方中天地人是謂三才矣。人參具有補(bǔ)元?dú)?、中氣之效，天冬滋補(bǔ)肺陰，干地黃滋補(bǔ)腎陰。諸藥合用以益氣養(yǎng)陰清熱?！胺矡岵【萌胂陆?，消爍真陰，必以復(fù)陰為主。其或元?dú)庖鄠?，又必兼護(hù)其陽”。三才湯兩復(fù)陰陽，而偏于復(fù)陰為多者也，共養(yǎng)肺、脾、腎之陰。肝病氣陰兩虛者常用。

冬季重補(bǔ)腎 冬氣通于腎，以寒為征。冬季主藏，以藏而不泄為本?！秲?nèi)經(jīng)》云“秋冬養(yǎng)陰”，即秋冬之時(shí)，須護(hù)藏陰精，使精氣內(nèi)聚，以潤養(yǎng)五臟。肝主藏血、腎主藏精，所謂肝腎同源、精血同源。肝腎藏泄關(guān)系和諧，藏清而泄?jié)?，才能氣血通暢，身體健康。肝屬木、腎屬水，水生木，肝木得腎水之助方能與邪相爭。故冬季治療重在補(bǔ)腎，以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎為大法。選方：補(bǔ)養(yǎng)肝腎用自擬方“補(bǔ)肝益腎湯”、滋補(bǔ)腎陰用左歸飲。

補(bǔ)肝益腎湯以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎為主，肝腎陰虛者常用。方中菟絲子既可補(bǔ)陽，又可益陰，有溫而不燥，補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，為君藥；枸杞子、女貞子為臣藥，可滋養(yǎng)肝腎，益精明目，加大補(bǔ)腎填精的功效；佐以黃芪補(bǔ)氣固表，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎。

左歸飲出自《景岳全書》。方中重用熟地黃補(bǔ)腎滋陰，枸杞子填精補(bǔ)髓，山萸肉收斂相火，三藥同用既滋陰精，又?jǐn)肯嗷穑蛊潢幤疥柮?；佐以山藥、茯苓、甘草健脾補(bǔ)中，既補(bǔ)先天又健后天。該方補(bǔ)肝、脾、腎之陰，重在補(bǔ)益腎陰。

典型醫(yī)案

王某，女，53歲，2017年8月28日初診。訴間斷乏力20年，面部烘熱、右脅疼痛半月。20年前因乏力查出乙肝標(biāo)志物陽性，B超提示肝硬化。13年前診斷為肝硬化腹水，上消化道出血。10年前行脾臟切除術(shù)，間斷門診及住院中西藥治療，病情相對穩(wěn)定。半月前出現(xiàn)面部烘熱，右脅間斷脹痛不適，為中醫(yī)治療來診?，F(xiàn)患者伴見：乏困，齒衄，面部烘熱數(shù)分鐘后可自行緩解，眼干澀，視物模糊，偶有耳鳴。納食可，夜休尚可，二便調(diào)。形體偏瘦，面色略黃，血絲縷縷，可見蜘蛛痣。舌質(zhì)暗紅苔薄，舌下絡(luò)脈可，脈沉弦細(xì)。

診斷：（肝腎陰虛，血瘀阻絡(luò)型）積聚（西醫(yī)稱為乙肝后肝硬化失代償期、脾切除術(shù)后）。

治法：柔肝補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)。

予一貫煎加減：生地黃15g，枸杞子12g，北沙參15g，當(dāng)歸12g，麥冬10g，白芍10g，制何首烏10g，酒黃精10g，炒雞內(nèi)金15g，醋鱉甲10g（先煎）。5服，水煎服，分早晚2次溫服，日1服。

9月3日二診：患者訴視物模糊改善，眼睛干澀減輕，但仍感乏力，齒衄，時(shí)有面部烘熱。舌質(zhì)暗淡苔薄，脈沉弱伏澀、關(guān)弦。上方加圣愈湯加仙鶴草15g，藕節(jié)10g，茜草15g。5服，用法同前。

9月9日三診：患者精神好轉(zhuǎn)，乏力及脅肋疼痛減輕，面部烘熱較前減輕，齒衄明顯好轉(zhuǎn)，耳鳴、眼睛干澀等消失。效不更方，繼服10服，鞏固療效。

按 本患者肝硬化久疾耗氣傷陰，先后歷經(jīng)腹水利尿治療、上消化道出血，以及行脾臟切除術(shù)，肝陰血虛益甚。精血同源，而致腎陰虧損。2017年8月7日立秋，秋燥傷陰，陰虛相火加重，水不涵木，隨后患者耳鳴，兩目干澀，脅肋疼痛，面部烘熱癥狀出現(xiàn)，且脈沉弱伏澀、關(guān)弦，均是典型的肝腎陰虛，兼有血虛、血瘀之象。治以滋陰補(bǔ)腎，柔肝通絡(luò)。方選一貫煎加減以滋養(yǎng)肝腎陰血為主，加雞內(nèi)金、鱉甲以消食健胃，養(yǎng)陰軟堅(jiān)。血熱妄行而見齒衄，加茜草、仙鶴草、藕節(jié)以涼血止血；陰虛日久易致血瘀，加之久病體虛，氣血不足，故啟用圣愈湯補(bǔ)氣、補(bǔ)血、攝血而三管齊下，藥證相合，迅即獲效。楊震認(rèn)為，人體的藏氣隨自然界氣候變化而消長盛衰，順應(yīng)四時(shí)調(diào)養(yǎng)藏氣，臨證隨季節(jié)轉(zhuǎn)換佐以中藥調(diào)理，做到天人相應(yīng)，內(nèi)外和諧，方得治病養(yǎng)生要旨。