張炳厚，北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥繼承工作第二、三、四批指導(dǎo)老師。從醫(yī)50年，尤擅長(zhǎng)治療痛證、腎臟病及各種疑難雜癥，被譽(yù)為“治痛名家”。 此文為張老在方藥量效關(guān)系研究相關(guān)會(huì)議上做的報(bào)告，以供大家學(xué)習(xí)。 經(jīng)方大劑量應(yīng)用實(shí)踐 首先我講正確使用藥物藥量的依據(jù)，因?yàn)闀r(shí)間短，我主要講“治主病主癥，要重用君藥”。以下是我辨證遵循四大要點(diǎn)： 1. 癥狀全面而確切。 2. 圍繞主癥進(jìn)行辨證。 3. 在病情的發(fā)展中進(jìn)行辨證。 4. 特別癥狀往往是辨證的依據(jù)。 關(guān)鍵是既要辨病，又要辨證。圍繞主癥進(jìn)行辨證和治療，主癥治愈了，其他癥狀也就迎刃而解。從中醫(yī)的組方原則上，君藥治主癥，所以我主要重用量的還是在君藥上。治療個(gè)別突出的癥狀，比如治腎功能不全的失眠，若辨證為肝血不足，肝火擾心，可重用柏子仁、酸棗仁、麻子仁。如果心血不足，我就重用60克柏子仁，就加這一味藥效果就很好。 下面講幾張方子。桂枝湯及桂枝的劑量在臨床的使用經(jīng)驗(yàn)。我用方講究擴(kuò)大使用，要想擴(kuò)大使用你就得研究這個(gè)方子的君藥。比如說桂枝湯，桂枝為太陽引經(jīng)藥，與芍藥配合，可治太陽中風(fēng)，惡風(fēng)，發(fā)熱，有汗，頭疼等癥。桂枝能達(dá)四肢，可治中風(fēng)的關(guān)節(jié)酸痛，這個(gè)中風(fēng)包括內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)。桂枝可壯心陽，可治心下水飲。桂枝湯配芍藥加飴糖，可用于中虛胃痛。桂枝配茯苓，治膀胱蓄水。桂枝配桃仁治胞室蓄血，所以許多疾病都可以用桂枝湯加減，而且一般根據(jù)病情調(diào)整桂枝的劑量。小青龍湯、麻杏石甘湯也是這樣，這兩張方子君藥都是麻黃。麻黃與桂枝同用可發(fā)汗，為辛溫發(fā)表劑，適用于太陽經(jīng)病、傷寒表實(shí)無汗者。第二，麻黃與桂枝同用，還有止喘作用，治療風(fēng)寒之喘，合石膏治療肺熱之喘。麻黃和甘草同用，治肺閉水腫。麻黃與附子同搗，能散陰分寒結(jié)，可治陰疽癥瘕。 麻黃附子細(xì)辛湯，主治少陰病，惡寒發(fā)熱、脈沉者。其次，風(fēng)寒飲邪客肺之咳上氣，倚息不得臥。它還可以治百節(jié)拘攣，風(fēng)寒濕痹病，尤其是眉棱骨痛。細(xì)辛能夠通陽氣，散寒痰的力量很大。它的功用是驅(qū)寒、散風(fēng)、行水、化痰。這個(gè)細(xì)辛從文獻(xiàn)上看，它是味辛而厚，氣溫而烈，使用較難，但它沒有毒。這江南有“細(xì)辛不過五分”之說。其用量雖不可拘泥，但不可不慎。南方人體質(zhì)比較弱，我用細(xì)辛治療風(fēng)濕病的時(shí)候，往往都用到15克以上。 石膏能清陽明壯火，治口渴、煩躁，胃火引起的頭痛、牙痛、肺喘。生石膏在外科常用于拔毒。這個(gè)石膏在經(jīng)方里用量也是很大的。上世紀(jì)50年代我上學(xué)的時(shí)候，老師講古制一兩，今制一錢，都是這樣講的。石膏的用法是非常有講究的：第一要先煎，第二要溫服，多次徐徐緩服，使其藥力常留在中上焦，不至于寒涼下焦造成腹瀉。第三，服藥后要蓋被子，以便內(nèi)熱容易外透。第四，必須重用一兩（30g）以上才能夠奏效。 下邊講炙甘草湯。甘草，炙用能補(bǔ)脾，潤(rùn)肺，生用能清熱解毒，均有調(diào)和藥性的作用。脾胃虛弱、肺虛咳嗽，要用炙甘草；外傷膿腫，緩和藥的劇烈性多用生的。炙甘草湯是非常好用的，它治療心悸，不管是心電圖有沒有早搏，幾乎都是有效的。但是甘草必須用一兩，有時(shí)候心氣不僅虛，而且有心火，我就生、炙甘草各15克。大家知道，炙甘草湯是治療氣陰兩虛的，它是治脈結(jié)代、心悸動(dòng)的主方，所以又叫復(fù)脈湯。臨證時(shí)，患者主訴心慌，我首先就要問，你心慌的同時(shí)是感到心空還是心煩？心空就是氣虛，心煩就是陰虛，兩個(gè)都有就是氣陰兩虛。但是，凡是有兩個(gè)以上病因，兩個(gè)以上病位，我必須全力找出來以誰為主。即使它是氣陰兩虛，我也要確定是心煩為主，還是心空為主；然后結(jié)合其他癥狀，找出來是以氣虛為主還是以陰虛為主。原方里用量大的是生地，所以臨床中也應(yīng)當(dāng)重用。但是我用炙甘草湯治療心悸必加酒，因?yàn)樵骄褪前松呱?。酒可以溫?jīng)，跟地黃相配，第一方面要反佐它的滋膩，第二又有活血止血的作用。 黃芪建中湯是小建中湯的類方，主治虛勞，諸不足。所謂“諸不足”，是指陰陽氣血虛，加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)虛益氣的作用。小建中湯是典型方劑，黃芪建中湯是小建中湯的類方，所以它在方劑上介紹并不詳細(xì)。但是這個(gè)方臨床上運(yùn)用要遠(yuǎn)大于小建中湯，其在臨床上的應(yīng)用范圍非常廣泛，而且療效也非常突出。 講黃芪建中湯的時(shí)候，我就講一講黃芪。我舉一個(gè)例子，補(bǔ)陽還五湯在教科書上是治療氣虛血瘀證，治法上是補(bǔ)氣活血。因?yàn)樵經(jīng)]有辨證，沒有功能主治，這些是后加的，這種說法我絕對(duì)是不同意的。我認(rèn)為黃芪在補(bǔ)陽還五湯上絕不是補(bǔ)氣。第一，黃芪和人參兩個(gè)都是補(bǔ)氣藥，誰是補(bǔ)氣藥最首選啊？是人參。人參大補(bǔ)氣陰也，既能補(bǔ)氣又能夠養(yǎng)陰，治氣虛與下脫者用之。而黃芪補(bǔ)氣兼能通陽、升陽，有這樣的作用，它跟人參是不一樣的，它是治氣虛與外脫的。第二個(gè)咱們想想重用黃芪的幾張方子，補(bǔ)陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪桃紅湯、黃芪赤風(fēng)湯、黃芪防風(fēng)湯都是重用黃芪四兩，它們都治的什么病啊？都治的內(nèi)外風(fēng)引起的肢體疼痛、麻木、痙攣，這些病都是需要通的，沒有是氣虛的。從組方的原則上來講，黃芪用量四兩，排位又在首位，它一定是君藥。如果拿黃芪當(dāng)君藥是補(bǔ)氣，哪個(gè)臣藥是補(bǔ)氣的，哪個(gè)佐藥是補(bǔ)氣的？就沒有。如果要說它是補(bǔ)氣藥，就不符合組方的原則。通陽活血，那下邊臣藥也有了，使藥也有了，佐藥也有了，所以我認(rèn)為，像補(bǔ)陽還五湯應(yīng)當(dāng)是通陽活血，應(yīng)當(dāng)是這樣的治法。所以我在好多會(huì)議上都大膽地提出了這個(gè)觀點(diǎn)。 我下面講講附子的功效。附子，助命門真火，主風(fēng)寒濕邪，主治大汗亡陽、四肢無力、下利清谷、陽虛水腫、風(fēng)寒濕痹、疼痛等癥。附子的用量，生附子性烈，主要能回陽。熟附子比較馴良，擅長(zhǎng)壯陽。現(xiàn)在在臨床上，回陽用生附子，我也不敢用，很少有大夫在用生附子。熟附片在治療的時(shí)候，一般用15克以下，但是治風(fēng)寒痹癥的時(shí)候，必須得用大量的，附子用量越大，煎的時(shí)間就越長(zhǎng)，驅(qū)除毒性。由于附子里含有大量的生物堿，要久煎，要大火煎，開鍋以后再小火煎。甘草、干姜能分解其毒。生地、知母能緩解其熱。附子能回陽、壯陽，雖然書上也講它有祛風(fēng)寒濕的作用，但是很多文獻(xiàn)提出來，治風(fēng)濕附子必須配合烏頭，因?yàn)闉躅^能夠搜剔風(fēng)濕。 附子能通行十二經(jīng)，走而不守，能回陽于頃刻之間，那是指生附子。附子使用量大時(shí)，辨證一定要準(zhǔn)確。我大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)的時(shí)候在太原中醫(yī)研究所跟師（劉渡舟先生），老師帶我們看病時(shí)，我就發(fā)現(xiàn)了，凡是他重用附子的時(shí)候，三部脈看完了，總要再用食指摸一摸尺脈。后來我們?cè)谙缕宓臅r(shí)候我就問他，我說：劉老，我怎么發(fā)現(xiàn)您凡用附子大量的時(shí)候，都要摸一摸尺脈？他說我用附子講究三個(gè)，第一個(gè)是癥狀要見形寒肢冷。第二個(gè)是舌苔，不管是什么樣的舌苔，黃的也好，白的也好，必須不能干，不能少津液，必須是滑的。第三個(gè)是尺脈必須小，不能大。劉老說就是這三個(gè)方面，附子辛熱，舌若無苔再用附子就更傷津液。尺脈不能大，相火不能旺，尺脈大就是相火旺。 下面我就講幾個(gè)病例。我上學(xué)的時(shí)候回老家，我老家在農(nóng)村，房山的，我學(xué)了針灸就在那兒給人家扎針；學(xué)了方劑，就原方照抄給人治病。我遇到一個(gè)姓郭的19歲女孩兒，從來不來月經(jīng)，長(zhǎng)期治療沒有效果。后來她就找我治療。一開始看她的癥狀，辨證為血虛有熱，就先用四物湯補(bǔ)血，加桑白皮清熱。這是“清經(jīng)湯”的主要藥味。等緩解以后，我就用開始加用麝香治療。吃藥后，她睡覺的時(shí)候翻動(dòng)，她母親一摸床濕了，點(diǎn)上油燈一看月經(jīng)來了。就吃了一次，這個(gè)就好了。我覺得這個(gè)案例的關(guān)鍵就在于麝香的用量大。我治療的另一個(gè)患者是沈陽醫(yī)學(xué)院二年級(jí)的大學(xué)生，診斷為抽動(dòng)癥。我用增液湯，每味藥都用一兩，然后合用《醫(yī)醇賸義》的“滋生青陽湯”，加白花蛇，另外用麝香一克，分三次沖服。到現(xiàn)在看了六次，從大發(fā)作到小發(fā)作，到現(xiàn)在基本不發(fā)作了。 我再講一個(gè)黃芪用量大的，病人是北大荒人，眼瞼下垂，多方治療都沒管用。當(dāng)時(shí)我辨證開方的時(shí)候，剛把黃芪、黨參寫出來，他爸爸馬上就質(zhì)疑說：我們到哪兒都吃這方子，就不管事。我說，等我開完了再說。我的處方用量跟前方不一樣，一開始就是100克黃芪。我說：我們醫(yī)院至少開5副藥才能給代煎，你先吃5副，吃完再來找我。吃完五副以后病人高高興興地就來了，眼瞼能睜開了。我又把黃芪增加到120克，看了三次，回去我讓他吃補(bǔ)中益氣丸善后。后來他給我回信，知道這個(gè)病已經(jīng)好了。我跟別人用的藥味一樣，就是劑量不同。 我創(chuàng)了一個(gè)方子，叫“龜?shù)販?，包括龜板、地黃、黃芪、當(dāng)歸這四味藥，我把熟地和龜板都重用，治療腎功能不全，能夠把肌酐、尿素氮都不同程度地降下來，這是我最大的成就?，F(xiàn)在大的西醫(yī)院的腎病患者也來找我，透析的問我透析不透析，我說我不管，這病按照西醫(yī)的指標(biāo)應(yīng)該透析了，你先試一試，有好多該透析的就沒有透析。 我再講一個(gè)細(xì)辛用量大的例子。我有一個(gè)同學(xué)在醫(yī)科大，她孩子的手指頭張不開，疼痛得厲害，她找醫(yī)生不發(fā)愁，可看了沒效果。我就用通草10克，加上桂枝30克、細(xì)辛20克，藥后效果特別好，幾副藥就痊愈了。 編輯/校對(duì)/小丸子她爹。版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我聯(lián)系。 |
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