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頑固性呃逆的原因與治療 ： 一、原因： 呃逆俗稱(chēng)打嗝，是橫膈不由自主地間歇性收縮所致。中醫(yī)認(rèn)為它常常是飲食不節(jié)，過(guò)食生冷或寒涼藥物導(dǎo)致寒結(jié)胃中，以及惱怒抑郁，情志失和，以致肝氣犯胃引起。也有少數(shù)是胃中陰液損傷，或脾胃氣敗所造成。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為膈肌痙攣,它是由于某種刺激引起膈神經(jīng)過(guò)度興奮，膈肌痙攣所致。呃逆一般分為偶然發(fā)作或持續(xù)發(fā)作。前者呃聲不斷、多而短促、聲音響亮的呃逆，很快會(huì)自行消失；后者可連續(xù)數(shù)小時(shí)，數(shù)星期或更長(zhǎng)時(shí)間遷延難愈的。有單純性的呃逆，亦有在其它疾病中出現(xiàn)的呃逆,產(chǎn)生呃逆的病因有很多，可分為中樞性和周?chē)浴！ ?.中樞性呃逆：多見(jiàn)于神經(jīng)性腦部病變，如腦炎、腦腫瘤、腦積水、腦膜炎及腦血管意外。 這些病變波及延髓，出現(xiàn)頻繁呃逆，預(yù)示病情有惡化征兆。此外，還有心因性和中毒性呃逆。心因性常見(jiàn)于癔病患者，多由精神刺激或不良暗示所致，可出現(xiàn)各種不同臨床癥狀，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟器官和植物神經(jīng)功能失調(diào)以及精神異常等，可因暗示而產(chǎn)生或消失。患者多具有易受暗示、好情感用事的特點(diǎn)。這類(lèi)呃逆常在一定時(shí)間發(fā)作，聲響頗大，雖連續(xù)不斷但不感痛苦。中毒性呃逆可見(jiàn)于尿毒癥、急性和慢性酒精中毒以及全身感染伴有顯著毒血癥者，如傷寒、中毒性痢疾等。 2.周?chē)赃滥妫褐饕擅宰呱窠?jīng)與膈神經(jīng)受刺激所致。胃腸道、腹膜、胸膜、膈等病變是引起呃逆的主要原因。 二、治療： 頑固性呃逆(ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅｈｉｃｃｕｐ,ＩＨ)多發(fā)生于有器質(zhì)性疾患的患者,常因嚴(yán)重影響進(jìn)食、講話(huà)、正常呼吸和睡眠,加之精神和軀體的沉重負(fù)擔(dān),給患者帶來(lái)了很大的痛苦,甚至可導(dǎo)致患者死亡。ＩＨ的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚,治療方法較多,但療效不一,下面僅對(duì)近年來(lái)ＩＨ的治療作一綜述,以便于我們臨床治療時(shí)依據(jù)病情選用或參考。 一般療法 吸氣后屏氣法 患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣即可。此法可反復(fù)使用,多用于由精神刺激和進(jìn)食過(guò)快引發(fā)者。 按壓雙眼球法 患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上,按順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者,但青光眼、高度近視患者忌用,心臟病患者慎用。 按壓眶上神經(jīng)法 患者平臥位或坐位,術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上,相當(dāng)于眶上神經(jīng)處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4分鐘,并囑患者有節(jié)奏地屏氣。 頸動(dòng)脈竇壓迫療法 方法是囑患者用手指指腹輕輕揉壓?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈竇(位于氣管兩側(cè)搏動(dòng)處)。注:嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)壓迫,以防腦缺血而發(fā)生意外。 (吞)吸食煙霧法 取一長(zhǎng)圓形的一端開(kāi)口的硬紙筒(患者可以自己制作,紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜),用火點(diǎn)燃碎紙屑后放進(jìn)硬紙筒內(nèi),然后使其熄滅,產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開(kāi)口端緊壓在患者口唇周?chē)?留出鼻孔,囑患者張口把煙霧吞下(忌用抽吸法),吞煙時(shí)間1～2分鐘。或者選用干凈的人指甲,剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點(diǎn)燃抽吸。 牽舌法 患者取仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。 足部療法 方法是囑患者用手指稍加壓力揉搓足底(位于涌泉穴內(nèi)下旁開(kāi)1寸處),直至呃逆停止。 含水屏氣法 取涼開(kāi)水一杯，令患者含水一大口，然后屏氣停止呼吸，盡量延長(zhǎng)時(shí)間，待到將無(wú)法忍受時(shí)，才把水吞入胃中，注意不要嗆入氣管中。該法可反復(fù)使用，有心腦疾病者禁用。 封閉療法 神經(jīng)阻滯療法 此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜。謝昌厚等主張作雙側(cè)阻滯效果更可*。 頸椎橫突旁封閉療法 向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過(guò)擴(kuò)散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng),打斷其惡性循環(huán),增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力,從而達(dá)到治療目的。裴愛(ài)珍等在治療神經(jīng)根性頸椎病引起的ＩＨ時(shí)分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,先左側(cè),后右側(cè),同時(shí)觀察呃逆有無(wú)減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿(mǎn)意效果。 體外膈肌起搏器治療 自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來(lái),該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時(shí),也不斷用于ＩＨ的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達(dá)到治療目的。 西藥治療 調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物 文獻(xiàn)報(bào)道患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機(jī)理不明,但ＩＨ的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時(shí)神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng) 肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn),加上一些患者進(jìn)食少和長(zhǎng)時(shí)間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經(jīng)受到刺激,從而導(dǎo)致ＩＨ的發(fā)生。 肌松藥?、侔吐确?ｂａｃｌｏｆｅｎ商品名脊舒),為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(ＧＡＢＡ)的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的ＧＡＢＡ受體,其抗呃逆的作用機(jī)制未明。陳協(xié)輝等認(rèn)為:一方面可能是對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過(guò)對(duì)中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10ｍｇ,每日2次,口服;最大劑量為15ｍｇ,每日3次。陳協(xié)輝等應(yīng)用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認(rèn)為其止呃機(jī)制為:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60ｍｇ口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。 抗精神病藥?、俜哙ご?ｍｇ靜脈滴注或肌注1～2次/ｄ,好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25～50ｍｇ,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。③廉曉宇取新斯的明1mg和氯丙嗪25ｍｇ加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治療治療腦出血、腦瘤術(shù)后呃逆取得明顯效果。 抗抑郁藥 ①多慮平25～50ｍｇ,每日3次口服。其抗呃逆的機(jī)理可能是一方面通過(guò)其中樞及周?chē)鼓憠A作用,另一方面通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30ｍｇ,每日3次口服。③丙咪嗪，25ｍｇ/d漸增至225mg/d。 中樞興奮藥 ①利他林10～20ｍｇ肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機(jī)理可能是通過(guò)中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過(guò)度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375ｇ肌注,止呃機(jī)理不明,可能是該藥對(duì)呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動(dòng)度增大,達(dá)到緩解膈肌痙攣終止呃逆。 鈣離子拮抗劑?、傧醣降仄?0～20ｍｇ舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過(guò)60ｍｇ。②鹽酸氟桂嗪10ｍｇ,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。 麻醉劑 ①利多卡因50～100ｍｇ持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機(jī)理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30ｍｇ口服,止呃機(jī)理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng),同時(shí)直接抑制或松弛膈神經(jīng)。 抗膽堿藥?、侔蔡褂址Q(chēng)苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4ｍｇ,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3ｍｇ肌注或阿托品等藥物肌注。 抗癲癇藥?、俦焖徕c用量:每次0.2ｇ,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。張敬軍等認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個(gè)體差異很大,獲得滿(mǎn)意療效的劑量為0.6～2.0ｇ/ｄ。②苯妥英鈉每次0.1ｇ,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。 抗腫瘤藥 華蟾素每次2～4ｍｌ肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ｍｌ用5%葡萄糖注射液500ｍｌ稀釋后緩慢滴注。其止呃機(jī)制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。 止吐藥?、俣鞯の魍且环N高選擇性5 ＨＴ3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,王鐘杰等用其來(lái)治療本病,取得了良好的效果,他們認(rèn)為其止呃機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周?chē)窠?jīng)的5 ＨＴ3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來(lái)作穴位注射。 碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺0.25～0.5ｇ/次,每天3次,其止呃機(jī)理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。 鎮(zhèn)咳藥 可待因30mg tid至呃逆消失，其機(jī)理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)，同時(shí)對(duì)痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。 組胺H2受體拮抗劑 甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機(jī)理可能是通過(guò)阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。 腎上腺皮質(zhì)激素 有報(bào)道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強(qiáng)的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。 其他藥物 其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素Ｂ1、Ｂ6(穴位注射)等均有文獻(xiàn)報(bào)道用來(lái)治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。 中藥治療 中藥治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上,分清寒熱虛實(shí)及兼癥,治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、解表祛風(fēng)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑：①旋覆代赭湯加減,②丁香柿蒂湯加減;⑧血府逐瘀湯加減;④左蓮飲(王行寬教授經(jīng)驗(yàn)方:蘇葉4～5ｇ,吳萸3～4ｇ,黃連2～3ｇ,百合10ｇ,沸水泡服,頻頻飲服),劉玉鉉用此方治療本病106例,總有效率96.2%。此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。⑤全蝎芍甘湯(由全蝎、蟬蛻、赤芍、白芍、甘草、蘇子組成),水煎服,日一劑,服藥3—7日為一療程。 6． 經(jīng)穴療法 單穴 文獻(xiàn)報(bào)道采取單獨(dú)針刺翳風(fēng)、陷谷、百會(huì)、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病,均取得了明顯的療效。宋立富等[12]觀察發(fā)現(xiàn)腦血管疾病和外科術(shù)后合并呃逆的臨床控制率顯著高于消化系統(tǒng)疾病引起的呃逆。 鼻針 采用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點(diǎn)治療本病,具有感應(yīng)強(qiáng)烈、取穴少、方便、治愈率高等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于病程短的患者療效甚佳。 穴位點(diǎn)壓 臨床上采用穴位點(diǎn)壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點(diǎn)有:止呃穴(相當(dāng)于攢竹與睛明穴連線(xiàn)的眶上緣上)、內(nèi)關(guān)、足三里、攢竹、睛明、翳風(fēng)、天突等。 水針(穴位注射) 常選用內(nèi)關(guān)、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風(fēng)等穴中的一到多個(gè)穴位,選用注射藥物有維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｋ3、胃復(fù)安、氯丙嗪、異丙嗪、納諾酮等。 辨證組穴 常取內(nèi)關(guān)、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴,隨癥加穴。此外,耳針、指針、灸法等在治療本病上也獲得了明顯的療效。 總之,頑固性呃逆的發(fā)病機(jī)制到目前仍不十分清楚,各種治療的作用機(jī)制也缺乏大規(guī)模、專(zhuān)門(mén)的實(shí)驗(yàn)研究。頑固性呃逆的治療方法雖然很多,但治療效果不一,患病個(gè)體差異較大,一些療法尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,我們?cè)谥委煴静r(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①積極治療原發(fā)病,尋找致病原因。②針對(duì)不同個(gè)體,選擇適宜的治療方法;③強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療,多種療法結(jié)合治療,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),迅速有效地制止呃逆發(fā)作。 轉(zhuǎn)帖 |
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