呃逆是由于膈肌局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3—5頸髓以上中樞神經(jīng)等受到刺激引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉，發(fā)出短促的特別聲音。呃逆發(fā)作超過(guò)48 h未停止者稱作頑固性呃逆。如呃逆 的發(fā)作經(jīng)久不愈，可影響患者正常的工作和休息，尤其是既往有心肺疾患的患者的呼吸功能也會(huì)受到更大的影響，導(dǎo)致氣體交換異常，引起腦缺氧，使腦水腫加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。

1 中樞頑固性呃逆的病因

1．1 頸椎以及顱腦外傷 3～5頸髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷：高位頸椎骨折、硬腦膜外、硬腦膜外血腫、腦挫裂傷等引起腦組織受壓、腦組織水腫、顱高壓，甚至腦缺氧等使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等呃逆反射弧的反射中樞受到激惹，產(chǎn)生呃逆反射的神

經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)激惹的因素持續(xù)存在時(shí)，導(dǎo)致膈肌的陣發(fā)性痙攣，即出現(xiàn)呃逆的發(fā)作。

1．2 腫瘤 高位頸椎腫瘤、后顱窩腫瘤包括小腦、延髓以及腦室(第四腦室)的腫瘤壓迫或顱高壓等對(duì)呃逆反射中樞的刺激導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。

1．3 腦血管病 延髓海綿狀血管瘤、延髓出血等因腦血管出血壓迫或腦血栓形成或腦血管硬化等致腦組織缺血缺氧引起顱內(nèi)高壓導(dǎo)致繼發(fā)頑固性呃逆的形成。

1．4 感染和其他因素 結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫和帶狀皰疹繼發(fā)腦脊髓炎感染或因醉酒、全身麻醉(環(huán)丙烷、靜脈注射巴比妥酸鹽等)或內(nèi)環(huán)境紊亂(尿毒癥或低鈣、低鎂血癥)或過(guò)敏反應(yīng)等因素直接或問(wèn)接刺激呃逆反射弧的中樞部位 ，從而誘發(fā)呃逆的發(fā)生 。

2 中樞頑固性呃逆的治療

2．1 一般療法

2．1．1 深吸氣后屏氣法 患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣，無(wú)效時(shí)可重復(fù)進(jìn)行 ，該方法主要用于進(jìn)食過(guò)快者或因精神性刺激所致者。其作用機(jī)制是通過(guò)屏氣使血液中的動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，反射性地興奮延髓呼吸中樞，降低迷走神經(jīng)的興奮性，從而干擾呃逆的反射活動(dòng)。

2．1．2 按壓雙眼球法 患者閉目，術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上部，按順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球 ，直到呃逆停止注意不要過(guò)度用力或壓迫眼球 中央，以免引起眼球損傷。其目的也是通過(guò)按壓眼球反射性地調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮性來(lái)控制呃逆的。該方法主要用于上腹部手術(shù)術(shù)后患者，心臟病患者慎用，青光眼、高度近視患者禁用。

2．1．3 按壓眶上神經(jīng)法 患者平臥位或坐位，術(shù)者用雙手拇指按壓患者眶上神經(jīng)出眶處，壓力以患者能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2—4min。

2．1．4 牽舌法 患者取仰臥位或半臥位、張 口、伸舌，術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前 1／3—1／2部分，輕輕向外牽拉，以患者能忍受為度，每次用力牽拉持續(xù) 30s，然后松手使舌體復(fù)位，如此反復(fù)操作直至呃逆停止。按壓眶上神經(jīng)與牽舌法用于治療頑固性呃逆的機(jī)制 ，可能與分別按壓了眶上神經(jīng)和牽拉了下頜神經(jīng)分支的舌神經(jīng)反射性地刺激三叉神經(jīng)而降低迷走神經(jīng)的張力有關(guān)。

2．2 神經(jīng)阻滯療法

2．2．1 膈神經(jīng)阻滯法  臨床上可采用單側(cè)或雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯來(lái)治療頑固性呃逆。該方法的穿刺并不困難 ，但有一定的風(fēng)險(xiǎn)。要求術(shù)者既要熟悉膈神經(jīng)的解剖并掌握好穿刺部位以及進(jìn)針的方向，又要嚴(yán)格掌握局麻藥的濃度和劑量，因?yàn)轭i部的血供豐富，局麻藥的吸收較快，易引起局麻藥毒性反應(yīng)。誘因明確時(shí)可采用單側(cè)膈神經(jīng)阻滯，病 因不明確時(shí)采用雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯的療效更好。然而，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯時(shí)要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如并發(fā)雙側(cè)喉返神經(jīng)同時(shí)被阻滯，可導(dǎo)致呼吸困難而發(fā)生意外，因此，需進(jìn)行雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯時(shí)，必須在一側(cè)膈神經(jīng)阻滯后 ，觀察 30rain，無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難或無(wú)椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉毒性反應(yīng)等并發(fā)癥時(shí)，再進(jìn)行對(duì)側(cè)膈神經(jīng)阻滯，并要做好一切急救的準(zhǔn)備。

2．2．2 頸椎橫突旁封閉療法 在第3—5頸椎橫突處注入一定濃度的局麻藥，通過(guò)藥物擴(kuò)散使構(gòu)成膈神經(jīng)的第 3～5頸神經(jīng)前支達(dá)到阻滯 ，擾亂呃逆反射弧的形成，減弱膈肌運(yùn)動(dòng)，并增強(qiáng)該神經(jīng)反射的自身調(diào)節(jié)能力 ，而達(dá)到治療作用。裴愛(ài)珍等采用按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和頸椎神經(jīng)阻滯法治療根性頸椎病導(dǎo)致的呃逆，即先按壓左內(nèi)關(guān)穴再按壓右側(cè)，同時(shí)觀察呃逆有無(wú)減少或消失。選擇按壓有效的一側(cè)進(jìn)行頸椎旁神經(jīng)阻滯該方法對(duì)無(wú)明顯誘因的呃逆，為確定首選的椎旁神經(jīng)阻滯提供指導(dǎo)。

2．2．3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法 星狀神經(jīng)節(jié)是下頸交感神經(jīng)節(jié)與第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，形如星狀稱之為星狀神經(jīng)節(jié)有報(bào)道，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性呃逆有一定的療效其作用機(jī)制并不清楚，可能與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，有利于調(diào)節(jié)下丘腦 的功能，維持自主神經(jīng) (包括迷走神經(jīng))功能的穩(wěn)定。雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與膈神經(jīng)阻滯一樣，要防止麻醉意外的發(fā)生。

2．3 體外膈肌起搏器治療  體外膈肌起搏器對(duì)治療頑固性呃逆具有一定的療效 ，其機(jī)制是通過(guò)起搏器的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng)，干擾膈肌異常興奮來(lái)恢復(fù)其正常的節(jié)律。

2．4 西藥治療

2．4．1 糾正電介質(zhì)異常  電解質(zhì)的紊亂如低血鈉、低血鈣、低血鎂等，臨床上通過(guò)糾正異常的電介質(zhì)，大約67％的患者的呃逆可以得到完全控制或明顯緩解。低鈣血癥和低鎂血癥 使神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高，從而導(dǎo)致頑固性呃逆的 發(fā)生。低鈉血癥引起呃逆的機(jī)制并不清楚。另外，患者因進(jìn)食少以及長(zhǎng)時(shí)間臥床，胃排空減弱和胃液潴留致使迷走神經(jīng)受到刺激 ，促使了頑固性呃逆的發(fā)生。

2．4．2 肌松藥 巴氯芬(Baclofen，脊舒)是一種神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的抑制劑，是7氨基丁酸的衍生物，主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的7氨基丁酸受體，其作用機(jī)制為：一方面，可能通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制，膈肌的痙攣；另一方面，它可能對(duì)中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和對(duì)呃逆中樞的抑制，從而有效地使頑固性呃逆中止。

2．4．3 抗精神病藥 氯丙嗪、氟哌啶醇以及氟哌利多等均是邊緣系統(tǒng)、下丘腦以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等中樞的抑制藥，正是通過(guò)對(duì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制 ，對(duì)整個(gè)呃逆反射弧神經(jīng)的興奮性降低而達(dá)到抗呃逆的作用。其抗呃逆作用強(qiáng)度 ，氟哌利多>氟哌啶醇>氯丙嗪。其不良反應(yīng)，氯丙嗪>氟哌啶醇>氟哌利多，因此，采用氯丙嗪治療老年患者的呃逆時(shí)應(yīng)注意其引起體位性低血壓的副作用。

2．4．4 抗抑郁藥 臨床上采用多慮平或阿米替林口服治療頑固性呃逆 ，其抗呃逆的可能機(jī)制：一方面，通過(guò)周圍和中樞抗膽堿作用；另一方面，通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞 使呃逆得以停止。

2．4．5 抗癲癇藥 常用的抗癲癇藥苯妥英鈉和丙戊酸鈉也可用于治療頑固性呃逆。苯妥英鈉抗呃逆的機(jī)制是：第一，對(duì)周圍和中樞神經(jīng)細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞的鈉離子通道具有阻滯作用，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用 ，有利于降低神經(jīng)和肌肉的興奮性。第二，它還有鈣離子通道阻滯作用，能降低呃逆反射中樞的觸突傳遞或降低神經(jīng)元放電的總和效應(yīng)。丙戊酸鈉治療呃逆的 機(jī)制與苯妥英鈉不同，它是通過(guò)抑制中樞的 7氨基丁酸降解，提高了中樞內(nèi)7氨基丁酸的含量，加強(qiáng)了中樞的抑制作用，降低了呃逆反射沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮了控制頑固性呃逆的癥狀。丙戊酸鈉給藥的個(gè)體差異較大，需要逐步加量，直至控制發(fā)作。

2．4．6 麻醉藥

2．4．6．1 局麻藥 利多卡因 100mg靜脈滴注，1次／8h，連用7d。其機(jī)制可能是通過(guò)降低呃逆反射弧的周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)的興奮性控制呃逆的發(fā)生。

2．4．6．2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 磷酸可待因 30mg，13服，其機(jī)制可能與對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制和降低膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。

2．4．6．3  氨基丁酸 它是過(guò)去臨床上麻醉中常用的鎮(zhèn)靜、催眠藥。經(jīng)靜脈注射對(duì)控制頑固性呃逆有一定的療效 ，其作用機(jī)制是直接與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氨基丁酸受體結(jié)合，抑制呃逆反射弧的神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而有效地控制呃逆的發(fā)作。

2．4．6．4 異丙酚 異丙酚具有鎮(zhèn)靜、催眠以及麻醉作用，采用靜脈注射使患者處于睡眠或麻醉狀態(tài) ，使呃逆停止。其機(jī)制是通過(guò)激活中樞 丫氨基丁酸受體．氯離子通道復(fù)合體，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括呃逆反射中樞)受到抑制。但采用異丙酚治療頑固性呃逆 ，其復(fù)發(fā)率較高。

2．4．6．5 異氟醚 異氟醚對(duì)頑固性呃逆有一定的治療作用，通過(guò)吸入具有刺激性的異氟醚，反射性地改變膈肌痙攣性收縮的節(jié)律。另外，吸入異氟醚可以激活外周和中樞的氨基丁酸受體，使呃逆反射弧的活動(dòng)受到抑制 以至有效地控制呃逆的發(fā)作。

2．4．7 中樞興奮藥 采用肌肉注射利他林治療頑固性呃逆，呃逆反復(fù)發(fā)作可重復(fù)給藥。其抗呃逆的機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制。呼吸興奮劑尼可剎米治療頑固 性呃逆 ，其機(jī)制并不完全清楚，可能與通過(guò)興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快 ，以此來(lái)改變膈肌運(yùn)動(dòng)的節(jié)律，緩解膈肌的痙攣而使呃逆中止。

2．4．8 抗膽堿藥 安坦和東莨菪堿膽堿均為抗膽堿藥，用于治療頑固性呃逆主要是通過(guò)它們的中樞性抗膽堿作用使呃逆反射中樞受到抑制，從而達(dá)到緩解或中止呃逆。

2．4．9 鎮(zhèn)吐藥 恩丹西酮是一種高選擇性 5羥色胺受體拮抗劑，常用于防治化療所致的嘔吐，其對(duì)頑固性呃逆也有一定的療效 ，其可能通過(guò)抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5羥色胺的

釋放，能降低膈神經(jīng)的興奮性并對(duì)呃逆中樞產(chǎn)生抑制作用。臨床上還采用胃復(fù)安治療頑固性呃逆，主要是通過(guò)阻斷延髓嘔吐中樞的多巴胺受體而發(fā)揮作用的。

2．4．10 其他 如抗腫瘤藥華蟾素、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，地巴唑、麻黃素、維生素 B1、維生素 B6等對(duì)治療中樞頑固性呃逆也有一定的療效。

2．5 中醫(yī)藥治療

2．5．1 穴位注射 取中脘、內(nèi)關(guān) (雙)、足三里 (雙)、太沖穴等，采用穴位針灸或穴位注射氯丙嗪、東莨菪堿或維生素 B6和維生素B12等，通過(guò)針灸穴位刺激或穴位藥物注射使患者鎮(zhèn)靜安神、寬胸理氣、疏肝解郁、健脾和胃等達(dá)到解呃止逆的作用。

2．5．2 中藥治療 在辨證施治的基礎(chǔ)上，分清寒熱虛實(shí)及兼癥，治以和胃、降逆 、平呃為主，兼以補(bǔ)虛攻實(shí) 、溫寒清熱、活血化瘀 、疏肝解郁等。如①旋覆代赭湯加減；②丁香柿蒂湯加減；③血府逐瘀湯加減；④左蓮飲：蘇葉 4～5g，吳萸 3～4g，黃連 2 3g，百合 10g。上述中藥對(duì)治療治療 中樞頑 固性呃逆有一定療效，但見(jiàn)效緩慢。

2．6 手術(shù)治療 中樞頑固性呃逆采用保守治療無(wú)效時(shí)，可采用左側(cè)或右側(cè)膈神經(jīng)切斷術(shù)。

3 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)治療中樞頑固性呃逆時(shí)要注意以下方面 ：①明確引起呃逆的原發(fā)病因，并對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極的治療；②一種方法的療效欠佳時(shí)，應(yīng)采取綜合治療，如中西醫(yī)結(jié)合治療，以取長(zhǎng)補(bǔ)短；③采用神經(jīng)阻滯療法時(shí)，應(yīng)做好各種急救的準(zhǔn)備，以防止麻醉意外的發(fā)生；④治療中樞頑固性呃逆較其它病因引起的呃逆更為棘手，腦水腫、腦缺氧或二氧化碳蓄積等因素不被解除很可能形成頑固性呃逆這一惡性循環(huán)的發(fā)生，最終加重病情。

                    選自醫(yī)學(xué)綜述2008年2月第14卷第3期：中樞頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展