協(xié)和規(guī)培手冊

更貼近臨床需求，更適合臨床一線

本期作者

北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科  楊明

冠狀動脈造影“正?！钡男募」Ｋ琅R床相對少見，目前統(tǒng)稱為非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化所致心肌梗死（MINOCA）。

MINOCA是一種特殊臨床綜合征，特征為存在心肌梗死證據(jù)，血管造影顯示冠狀動脈正?；蚪咏＃íM窄程度≤50%），且無明顯非冠狀動脈性梗死原因。

MINOCA是具有多種病因的綜合征，病因可能涉及心外膜血管和/或冠狀動脈微循環(huán)，各自的預(yù)后及處理各不相同。

心外膜

冠狀動脈痙攣（如變異型心絞痛）常發(fā)生在心外膜動脈的局部節(jié)段，但有時累及相同或不同冠狀動脈的2個或更多節(jié)段，也可彌漫性累及1根或多根冠狀動脈分支。

心肌橋本身不太可能導(dǎo)致MINOCA，但易造成受累動脈痙攣。對于冠狀動脈造影顯示存在心肌橋的MINOCA患者，應(yīng)考慮進(jìn)行激發(fā)試驗。

部分動脈粥樣硬化斑塊向外擴張，而不是向冠狀動脈管腔內(nèi)生長。這種“正性重構(gòu)”斑塊通常富含脂質(zhì)，纖維帽較薄，容易破裂進(jìn)入管腔繼發(fā)血栓形成。

這種非阻塞性斑塊處的短暫性和部分性血栓形成伴后續(xù)自發(fā)性纖溶和遠(yuǎn)端栓塞，可能是導(dǎo)致MINOCA的機制之一。

而冠狀動脈造影闡明斑塊性質(zhì)及血栓形成的作用有限，因此這種情況下冠狀動脈內(nèi)成像方法至關(guān)重要。

采用血管內(nèi)超聲（IVUS）時，約40%的MINOCA女性可診斷出斑塊破裂或侵蝕。光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）的分辨率更高，可提供更多信息。

這類患者后續(xù)發(fā)生心血管事件風(fēng)險近似于經(jīng)典的急性冠狀動脈綜合征（ACS）和阻塞性動脈粥樣硬化心臟病患者的風(fēng)險，所以需要按照經(jīng)典的心肌梗死治療方案給予雙聯(lián)抗血小板治療12個月以及他汀類藥物治療。

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）多發(fā)于年輕女性，性激素是重要致病因素。SCAD常伴有其他血管床的纖維肌性發(fā)育不良。

該病多為梗阻性，可根據(jù)冠狀動脈造影診斷；部分病例可能需行血管內(nèi)影像才能準(zhǔn)確診斷。

夾層往往會自發(fā)愈合，只有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者才需要經(jīng)皮介入治療。

微血管

應(yīng)激性心肌病的特征是在無阻塞性冠心病情況下的左心室心尖部呈球形。據(jù)報道，所有ACS病例中應(yīng)激性心肌病占比為1.2%～2.2%，最常發(fā)生于絕經(jīng)后女性，常存在軀體或情緒誘發(fā)因素。

對疑似ACS的成人，當(dāng)臨床表現(xiàn)和心電圖異常與心肌生物標(biāo)志物升高程度不相稱時，應(yīng)警惕應(yīng)激性心肌病。

多數(shù)應(yīng)激性心肌病數(shù)周之內(nèi)可恢復(fù)正常，預(yù)后相對良好。

冠狀動脈微血管功能障礙又稱為心臟X綜合征或冠狀動脈正常的心絞痛，其特征為短暫性心肌缺血，表現(xiàn)為在無阻塞性冠心?。–AD）和心外膜痙攣的情況下自發(fā)性ST段改變和心絞痛，冠狀動脈內(nèi)給予乙酰膽堿也可誘發(fā)。

無阻塞性CAD的ACS患者中，約25%有冠狀動脈微血管功能障礙的證據(jù)，但肌鈣蛋白升高不常見。

1/3的MINOCA患者有病毒性心肌炎。如果患者出現(xiàn)心臟生物標(biāo)志物升高、急性心肌損傷的心電圖變化、心律失常或心室收縮功能異常，無論是否有心臟體征和癥狀，都應(yīng)懷疑心肌炎，尤其是這些臨床表現(xiàn)為新發(fā)且原因不明時。

所有疑似心肌炎患者都應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查，從而評估節(jié)段性和全心室功能、瓣膜功能及心功能不全的其他可能原因。

臨床表現(xiàn)不能與急性冠狀動脈綜合征相區(qū)分、冠狀動脈疾病經(jīng)內(nèi)科治療后仍有心絞痛發(fā)作或無創(chuàng)檢查顯示有缺血性心臟病高風(fēng)險的患者，需要行冠狀動脈造影。

肌鈣蛋白升高和/或心室功能障礙但無明確原因的疑似心肌炎患者，需要行心血管磁共振成像。

冠狀動脈栓塞是急性心肌梗死的不常見病因，常累及微循環(huán)，但也可發(fā)生血管造影可見的心外膜冠狀動脈分支栓塞。

MINOCA患者如果存在體循環(huán)栓塞高風(fēng)險相關(guān)的下列任意情形，應(yīng)該懷疑冠狀動脈栓塞：人工心臟瓣膜、心房顫動、擴張型心肌病伴心尖部血栓、風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎和心房黏液瘤。

注意疑似冠狀動脈栓塞患者需要仔細(xì)分析冠狀動脈造影，識別有無冠狀動脈分支遠(yuǎn)端的突然截斷。對于檢測引起MINOCA的心源性栓塞，經(jīng)胸壁超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖和對比劑增強超聲心動圖是主要方法。