引言

隨著對急性心肌梗死診治的進(jìn)一步加深,患者預(yù)后得到明顯改善,其中心電圖、心臟監(jiān)護(hù)室、冠狀動(dòng)脈造影、再灌注治療及肌鈣蛋白檢測等發(fā)展起重要作用。因大部分急性心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈阻塞所致,故早期冠狀動(dòng)脈造影及再灌注治療則尤為重要。

有研究表明,在ST 段抬高性心肌梗死患者中,在胸痛4 h 內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影,近90%患者存在冠狀動(dòng)脈阻塞。相反,在非ST 抬高性心肌梗死患者中,在起病24 h 內(nèi),僅26%的患者存在冠狀動(dòng)脈阻塞。

若符合急性心肌梗死診斷的患者冠狀動(dòng)脈造影未見冠狀動(dòng)脈梗阻, 且臨床上無其他可替代的診斷,如心肌炎、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層，則可診斷為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries, MINOCA)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)MINOCA 發(fā)病率為1%~14%，需進(jìn)一步評估查明潛在的病因。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

MINOCA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):(a)心臟生物標(biāo)志物連續(xù)增高和(或)降低,至少一項(xiàng)超過參考值上限值的99%; (b)以下至少一項(xiàng)梗死相關(guān)證據(jù):(i)缺血癥狀;(ii)新發(fā)或可疑ST 段抬高,或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;(iii)心電圖見病理性Q波;(iv)影像學(xué)證據(jù)可見新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)局部心室壁功能障礙;(v)造影或尸檢提示冠脈內(nèi)血栓。

(2)造影顯示非阻塞性冠狀動(dòng)脈:造影提示在任一可能與梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈上均無冠狀動(dòng)脈阻塞(冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%),包括正常冠脈動(dòng)脈(狹窄≤30%)和輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄＞30%,但＜50%)。

(3)對于急性癥狀,臨床上無明確病因:(a)造影時(shí),臨床癥狀的病因及診斷未明（如心肌炎、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）;(b)需進(jìn)一步評估患者M(jìn)INOCA癥狀潛在的病因。

目前急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心問題是肌鈣蛋白。肌鈣蛋白是“器官特異性”而不是“特異性疾病”，升高的肌鈣蛋白只代表心肌損傷或壞死。MINOCA需排除非冠狀動(dòng)脈機(jī)制引起病因，具體見表1：

- 表1 -

肌鈣蛋白升高的潛在原因

(1) 冠脈原因

· 粥樣斑塊破裂（糜爛）

· 冠狀動(dòng)脈痙攣

· 原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層

· 急性主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈竇口

· 冠狀動(dòng)脈微血管病變

· 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈血栓形成 - 血栓形成障礙

· 冠狀動(dòng)脈栓塞

· 交感神經(jīng)藥物 - 可卡因，甲基苯丙胺

(2) 非冠脈原因

(a) 與心臟病有關(guān)

· 心肌炎

· 應(yīng)激性心肌病

· 心肌病

· 心臟創(chuàng)傷

· 劇烈運(yùn)動(dòng)

· 快速心律失常

· 心臟毒素——化療藥物

(b) 與其他非臟疾病

· 腦卒中

· 肺栓塞

· 膿毒癥

· 成人型呼吸窘迫綜合征

· 終末期腎功衰竭

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的病因鑒別診斷

MINOCA 是一組異質(zhì)性疾病，可由多種病因引起，包括冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血栓及栓塞、冠狀動(dòng)脈夾層、Takotsubo 心肌病、未識(shí)別心肌炎或2 型急性心肌梗死等。

冠狀動(dòng)脈斑塊破裂

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是MINOCA 常見病因，斑塊破裂、潰瘍、侵蝕及斑塊內(nèi)出血均參與其中。通過血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查，約40% MINOCA患者存在斑塊破裂或潰瘍，如采用更高分辨率的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可能檢出率更高。

血栓形成和血栓栓塞在斑塊破裂所致MINOCA中發(fā)揮主要作用。對確診或可疑斑塊破裂引起的MINOCA 患者，推薦雙聯(lián)抗血小板治療 1 年，此后長期服用一種抗血小板藥物，同時(shí)推薦他汀類藥物治療。

冠狀動(dòng)脈痙攣

冠狀動(dòng)脈痙攣是MINOCA 比較常見且重要的發(fā)病機(jī)制，約27% 患者存在可誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣。MINOCA 可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作且夜間多見的靜息性心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖呈缺血性改變，服用短效硝酸酯藥物可迅速緩解。

另外微血管痙攣也是MINOCA的潛在原因。若表現(xiàn)不典型，可行冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)，但避免在急性期進(jìn)行。治療包括硝酸酯類藥物和鈣離子阻斷劑，其中鈣離子阻斷劑可預(yù)防心臟事件發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈血栓及栓塞

冠狀動(dòng)脈血栓形成多繼發(fā)于斑塊破裂或血管痙攣，也可由遺傳性（如遺傳性凝血因子V、蛋白C、蛋白S 缺乏等）或獲得性血栓性疾?。剐牧字贵w綜合征、骨髓增殖性疾病等）導(dǎo)致。研究顯示，14%的MINOCA 患者伴遺傳性血栓性疾病。冠狀動(dòng)脈栓塞由冠狀動(dòng)脈或全身性動(dòng)脈血栓脫落導(dǎo)致，也可因瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化或醫(yī)源性空氣栓塞等引起。

目前發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈血栓或栓塞在MINOCA 中并不常見，部分與血栓相關(guān)病因篩查不充分有關(guān)。因此，建議從以下五個(gè)方面進(jìn)行篩查，并針對病因進(jìn)行治療。

（1）病史：心房顫動(dòng)、心肌病、人工瓣膜、易栓危險(xiǎn)因素、心臟腫瘤、瓣膜性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎或肺栓塞、腦栓塞或系統(tǒng)性栓塞疾病。

（2） 體征：發(fā)熱或系統(tǒng)性栓塞疾病征象。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：炎性標(biāo)記物、凝血因子V、蛋白C、蛋白S、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及血培養(yǎng)。

（4）超聲心動(dòng)圖：左心室功能及心室血栓、黏液瘤或乳頭狀彈力纖維瘤等心臟腫瘤、瓣膜性心臟病、心臟瓣膜鈣化、升主動(dòng)脈斑塊、卵圓孔未閉，必要時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。

（5）冠狀動(dòng)脈造影：評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、介入相關(guān)的氣體栓塞；IVUS 或OCT 在評價(jià)斑塊破裂、侵蝕、夾層或血栓方面作用明顯。

冠狀動(dòng)脈夾層

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層可引起冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致急性心肌梗死，但有時(shí)冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)阻塞性病變，則被診斷為MINOCA。IVUS 或OCT 等腔內(nèi)影像學(xué)檢查是診斷冠狀動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵，女性患者更為常見。

冠狀動(dòng)脈夾層原因尚不明確，可能與血管平滑肌纖維發(fā)育不良有關(guān)。此外，體內(nèi)激素水平變化、妊娠及分娩等可導(dǎo)致血管內(nèi)膜- 中膜發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈夾層發(fā)生。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈夾層與動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān)，因此這部分患者不推薦他汀類藥物治療。由于冠狀動(dòng)脈介入治療可能使夾層延展，而藥物保守治療預(yù)后較好，可作為首選治療方案。

Takotsubo 心肌病

Takotsubo 心肌病好發(fā)于絕經(jīng)后女性，常表現(xiàn)為伴ST 段變化的急性冠脈綜合征，其急性而可逆的心力衰竭與心肌頓抑相關(guān)，冠狀動(dòng)脈造影顯示無冠狀動(dòng)脈阻塞性病變，預(yù)后較好。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）左心室中部（伴或不伴心尖部）短暫可逆的室壁運(yùn)動(dòng)減低、運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)

消失；范圍超出單一血管供血范圍；常由急性應(yīng)激誘發(fā)；

（2）無冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄> 50％或急性斑塊破裂的證據(jù)；

（3）新出現(xiàn)的心電圖異常（ST 段抬高或T 波倒置），或肌鈣蛋白中等程度升高；

（4）除外嗜鉻細(xì)胞瘤與心肌炎?；颊呷朐汉蟊M早行CMR 有助于明確診斷。

目前尚無Takotsubo 心肌病最佳治療的循證依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)治療包括避免使用擬交感藥物，左心室流出道梗阻患者應(yīng)用選擇性β 受體阻滯劑，持續(xù)性左心室功能障礙患者選用ACEI 類藥物，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等，有潛在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者予以抗栓治療。

未識(shí)別的心肌炎

心肌炎臨床表現(xiàn)可類似急性冠脈綜合征，但無阻塞性冠狀動(dòng)脈病變。對有典型心肌炎表現(xiàn)患者，可在冠狀動(dòng)脈造影前或冠狀動(dòng)脈造影時(shí)作出診斷，對部分不能確診患者，可初步診斷為MINOCA。

2015 年一項(xiàng)薈萃分析顯示，MINOCA 患者中33% 為心肌炎。心內(nèi)膜心肌活檢是確診心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌活檢發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)心肌炎由病毒感染所致，少數(shù)與自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥物或中毒相關(guān)。盡管半數(shù)心肌炎患者在2~4 周內(nèi)可恢復(fù)，但仍12%~25% 患者病情急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭或進(jìn)展為需要移植的終末期擴(kuò)張型心肌病。

因此，心肌炎患者可能需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥物和/ 或循環(huán)輔助裝置作為恢復(fù)或移植前的橋接治療，而無需抗心肌缺血治療。

2 型急性心肌梗死

2 型急性心肌梗死是指心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，無冠狀動(dòng)脈斑塊破裂及冠狀動(dòng)脈阻塞。2 型急性心肌梗死病因包括貧血、快速或緩慢型心律失常、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左心室肥厚的嚴(yán)重高血壓、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心力衰竭、心肌病及藥物毒素?fù)p傷等。

治療上，需針對導(dǎo)致心肌氧供需失衡的不同原因進(jìn)行個(gè)體化治療。

病因不明的冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死

心臟核磁共振（CMR ）不僅能確診AMI，也可為潛在病因提供線索，LGE 可鑒別血管性和非血管性病因。對于MINOCA 患者，常規(guī)推薦CMR 檢查。然而，研究發(fā)現(xiàn)8%~67% 的MINOCA 患者行CMR 及LGE 均無異常，需考慮肌鈣蛋白升高是源于心肌損傷，還是其他原因所致。

針對這些病因不明的MINOCA，臨床上無明確治療措施，只能經(jīng)驗(yàn)性的應(yīng)用阿司匹林、他汀類藥物或抗痙攣治療（鈣拮抗劑）。

診斷流程

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死 符合急性心肌梗死（AMI）診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影無≥ 50%

的狹窄 暫無明確病因

侵入性檢查：

回顧有無遺漏的造影結(jié)果（夾層、血栓、斑塊破裂）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸酯類藥物（冠狀動(dòng)脈痙攣）

心臟超聲或左心室造影（Takotsubo 或其他心肌?。?/p>

IVUS 或OCT（斑塊破裂、侵蝕、夾層）

壓力導(dǎo)絲或多普勒導(dǎo)絲（微血管障礙）

冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)（冠狀動(dòng)脈痙攣；不宜在AMI 急性期進(jìn)行）

實(shí)驗(yàn)室檢查：

2 型急性心肌梗死（HB、CRP、WBC、SO2）

D- 二聚體（肺栓塞）

血栓形成篩選實(shí)驗(yàn)

利鈉肽

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死病因診斷明確

2 型急性心肌梗死

斑塊破裂

冠狀動(dòng)脈夾層

Takotsubo 心肌病

心外膜冠狀動(dòng)脈或微血管痙攣

冠狀動(dòng)脈血栓栓塞

不確定的診斷

心臟核磁共振

延遲釓增強(qiáng)顯像（心肌炎）

AMI

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

心源性栓塞

MINOCA的常用診斷技術(shù)

在MINOCA的患者中，冠脈造影檢查大多顯示正?；蜉p度狹窄，因此，我們可以借助如下檢查協(xié)助診斷：血管內(nèi)超聲（IVUS） 作為一種有創(chuàng)的血管內(nèi)顯像技術(shù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)血管正性重構(gòu)，評估斑塊穩(wěn)定性。兩項(xiàng)獨(dú)立的研究使用血管內(nèi)超聲確定了≥40％的MINOCA患者的斑塊破裂或潰瘍。

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT） 是目前一種較新的有創(chuàng)檢查，是一種擁有較高分辨率的冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像，其對破裂斑塊的檢出率更高，并可以彌補(bǔ)血管內(nèi)超聲（IVUS）在檢查斑塊內(nèi)出血、潰瘍等方面的不足。

心臟磁共振成像 是在MINOCA患者中使用的關(guān)鍵診斷工具。當(dāng)存在MINOCA時(shí)，晚期釓增強(qiáng)（LGE）可以定位心肌損傷區(qū)域。例如，LGE區(qū)域定位在心內(nèi)膜表示缺血性損傷，但缺點(diǎn)是它不能識(shí)別缺血（斑塊破裂，血管痙攣，血栓栓塞或動(dòng)脈夾層）的特定原因；而心外膜定位則有利于診斷心肌病。

/ 總結(jié) /

隨著MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出和國內(nèi)外針對此種疾病研究的不斷深入， 越來越多的醫(yī)生開始意識(shí)到非阻塞性冠心病的重要性，與阻塞性冠心病相比，非阻塞性冠脈疾病的患者發(fā)生冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差，所以早期發(fā)現(xiàn)病情并進(jìn)行治療顯得尤為重要。未來，隨著對MINOCA診斷和治療的多中心研究的開展，可以更好的指導(dǎo)治療并改善患者預(yù)后。

- End -

出品：湖北心臟介入論壇 阿斯利康

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