摘要

國際胰瘺研究組（ISGPF）2005 版術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)已被廣泛采納。然而在使用過程中發(fā)現(xiàn)，該版定義和分級系統(tǒng)尚存在一些問題和不足。基于此，國際胰腺外科研究組（ISGPS）對相關(guān)內(nèi)容進行更新，發(fā)布了2016 版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)。后者比前者更為簡明扼要和具有臨床實用價值。2005 版中的A 級胰瘺被更名為生化漏，不再被認為包含在胰瘺內(nèi)。B 級和C 級胰瘺的定義更為嚴格。尤其是B 級胰瘺需要發(fā)生明確的術(shù)后進程改變。持續(xù)引流超過3 周和經(jīng)皮或超聲下穿刺引流均被劃分為B 級胰瘺。C 級胰瘺則指出現(xiàn)由術(shù)后胰瘺引起的二次手術(shù)，單或多器官衰竭，甚至死亡的情況。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛普通外科孫韶龍

術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，PODF）作為胰腺手術(shù)最常見和最具危險性的并發(fā)癥，一直是外科醫(yī)生必須面對的棘手問題。

2005 年，國際胰瘺研究組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）經(jīng)過大量研究和討論，制定了國際通行的術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)。在隨后十余年中，該定義和分級系統(tǒng)在臨床實踐和科學(xué)研究中得到廣泛應(yīng)用，但也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足，基于此，國際胰腺外科研究組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）對相關(guān)內(nèi)容進行更新，發(fā)布了2016 年版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)。

1、ISGPF和ISGPS術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)的建立

2005 年以前，術(shù)后胰瘺的定義多種多樣，最多甚至有20 余種不同定義，為臨床研究交流和比較帶來困難。為改變一直以來胰瘺定義分級混亂的局面，ISGPF 于2005 年組織了來自歐洲、日本、澳大利亞、北美和南美知名大型中心的37 位專家回顧歷年文獻，結(jié)合自身經(jīng)驗，經(jīng)過多次溝通和討論，制定了ISGPF 2005 年版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)（以下簡稱2005版）。在隨后11 年中，該定義和分級系統(tǒng)在臨床實踐和科學(xué)研究中得到了廣泛應(yīng)用。截止至2015年12 月，其引用次數(shù)超過1700 次，應(yīng)用于32 萬余例病人的臨床研究分析。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)2005 版存在問題和不足。Hackert 等呼吁應(yīng)該重新定義B 級和C 級胰瘺?；诖耍琁SGPS（前身即為ISGPF）根據(jù)新的證據(jù)和意見，組織專家對術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)做了更新，建立ISGPS2016 版術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)（以下簡稱2016 版）。

2、2005 版存在的主要缺陷和問題

在2005 版中，A 級胰瘺是否是真正意義上的胰瘺受到了廣泛質(zhì)疑。Pratt 等和Kim 等在對不同病人的連續(xù)觀察中均發(fā)現(xiàn)“沒有胰瘺”和“A 級胰瘺”間并不存在明顯的臨床預(yù)后差異。同時，雖然胰瘺相關(guān)的危險因素已被認知，但A 級胰瘺的發(fā)生卻無法被危險因素所預(yù)測。因此，文獻報道對于胰瘺發(fā)生率的計算是否納入A 級胰瘺存在不一致的情況。在一項國際多中心研究中，納入與不納入A 級胰瘺的術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為19.2%、11.1%，故納入與不納入A 級胰瘺會使計算的總胰瘺發(fā)生率存在巨大差別。此外，一些研究對低危胰瘺病人在術(shù)中并不放置引流管，是否發(fā)生A 級胰瘺變得無法檢測判斷。

既往出院時攜帶引流管被作為發(fā)生臨床相關(guān)胰瘺（即B 級和C 級胰瘺）的特征之一。但隨著胰體尾切除微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，這些病人通常在術(shù)后不久就攜帶引流管出院，使得以此判別是否發(fā)生臨床相關(guān)胰瘺變得不準確。此外，由于2005 版中對發(fā)生術(shù)后經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流到底是歸為B 級還是C 級胰瘺表述不清，在實際使用中，文獻報道亦存在不一致的情況。

3、ISGPS 2016 版更新內(nèi)容解讀

3.1 術(shù)后胰瘺的定義和診斷

術(shù)后胰瘺的定義為“胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)和另一個上皮表面之間形成的富含胰腺來源酶液體的異常通道”。2005 版診斷標準為“術(shù)后＞3 d 時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3 倍”。2016 版診斷標準為“術(shù)后＞3 d 時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3 倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)”。新版強調(diào)胰瘺的臨床相關(guān)性，如果病人引流管淀粉酶含量達到診斷標準而未影響臨床治療過程和預(yù)后，并不認為發(fā)生胰瘺。

3.2 分級系統(tǒng)

2005 版將術(shù)后胰瘺分為A、B、C 三級，分別代表了胰瘺的輕、中、重度。2016 版將原先的A 級胰瘺變更為“生化漏”（biochemical leak，BL），認為這是一個與臨床進程無關(guān)、但可依靠實驗室檢測獲知的一個胰瘺前狀態(tài)，不屬于胰瘺的一級，也不屬于術(shù)后并發(fā)癥。對于沒有放置引流管的低危胰瘺病人，由于無法獲知引流液中淀粉酶的含量，所以不屬于BL 范圍。發(fā)生BL 的病人，如果突然出現(xiàn)心肌梗塞、腎功能障礙和肺栓塞等嚴重狀態(tài)，不應(yīng)該被劃分為C 級胰瘺，因為BL 本身屬于一個輕度的低危害狀態(tài)，突然出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥被認為是由其他原因引起。2016版中，B 級胰瘺被強調(diào)需要和臨床相關(guān)并影響術(shù)后進程，包括：（1）持續(xù)引流3 周以上。（2）出現(xiàn)臨床相關(guān)胰瘺治療措施改變。（3）使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流。（4）采取針對出血的血管造影介入治療。（5）發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。這些術(shù)后進程改變都應(yīng)是由胰瘺直接引起的。需要說明的是，在大多數(shù)出現(xiàn)胰瘺的病人中，相關(guān)感染是輕度者，僅需要使用抗生素；一旦由于胰瘺感染等原因而發(fā)生單個或多個器官功能障礙，胰瘺分級應(yīng)由B 級調(diào)整為C級。

3.3 2005 版和2016版術(shù)后胰瘺分級臨床評定表更新比較

為方便臨床醫(yī)生判斷胰瘺的發(fā)生和分級，2005 版和2016版均提供了術(shù)后胰瘺的臨床評定表（表1、2）。從表中可見，相對于2005 版，2016 版術(shù)后胰瘺分級判斷標準更加清晰準確、簡明扼要，臨床實用性更強。

3.4 2016 版術(shù)后胰瘺的臨床發(fā)生發(fā)展呈遞進過程

2016版的術(shù)后胰瘺分級系統(tǒng)強調(diào)更多地納入特定臨床轉(zhuǎn)歸過程和癥狀程度，呈現(xiàn)的分級模式更像是遞進變換而非刻意的分類（圖1）。BL 不再作為胰瘺分級的一級，而是被認為是一個胰瘺前狀態(tài)。在BL 的基礎(chǔ)上，合并有引起臨床治療和進程改變的情況，才被認為是發(fā)生了胰瘺。而根據(jù)病情的進展，當B 級胰瘺出現(xiàn)二次手術(shù)、單個或多個器官功能障礙或死亡的時候，胰瘺由B 級升級為C 級。

4、結(jié)語

術(shù)后胰瘺依然是目前胰腺手術(shù)最常見和最具危險性的并發(fā)癥之一。對術(shù)后胰瘺的準確定義和分級有助于更好地進行臨床實踐和科學(xué)研究。2016 年新版ISGPS 術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)在2005 年ISGPF 版的基礎(chǔ)上，針對后者存在的問題和缺陷，依據(jù)最新的臨床實踐和研究證據(jù)，進行了更新。新版定義和分級系統(tǒng)更加簡明扼要，并具有良好的臨床可操作性，但其是否更為合理，仍有待于更大范圍的臨床應(yīng).

源自【中國實用外科雜志】以及 醫(yī)聯(lián)。