制訂胰腺外科手術后并發(fā)癥的定義和分類共識的目的和意義

胰腺外科因技術要求高、手術風險大、并發(fā)癥多、圍手術期管理復雜等因素，一直被視為外科領域的難點和重點。建設一個優(yōu)秀的胰腺疾病?？?，培養(yǎng)一個成熟的胰腺外科醫(yī)生，須要經(jīng)過多年的規(guī)劃、培訓和經(jīng)驗積累。總結胰腺手術后并發(fā)癥的相關數(shù)據(jù)并據(jù)此促進水平提升是最直接的辦法。

醫(yī)學發(fā)展到今天，循證理念日漸深入人心，一切以證據(jù)為基礎。要開展研究并產(chǎn)生高級別的證據(jù)，隨機雙盲對照是基本要素，然而外科手術很難做到隨機和雙盲，更大程度上須要依賴對照。但在檢索到的文獻中發(fā)現(xiàn)，由于評判標準、統(tǒng)計方法的不同，雖同為對照研究，各地區(qū)或單位針對同一議題得到的結論卻有可能千差萬別乃至背道而馳。這種不一致性的壞處是， 極大地限制了對臨床應用不同技術（包括臨床試驗）進行客觀地比較的研究。

比如術后胰瘺，由于各中心采用的定義標準不同，在不同的報告中發(fā)生率數(shù)據(jù)差異極大。究竟孰是孰非？該采信誰的數(shù)據(jù)？為了盡量消除這種觀察者偏倚，確定統(tǒng)一的評判標準就成為所有研究的先決條件。本文所要介紹的胰腺手術后并發(fā)癥的定義和分類共識就是以此為出發(fā)點制訂的。

國際胰腺疾病研究小組的誕生過程，目前已制訂的共識及產(chǎn)生過程

所謂共識，意義體現(xiàn)在「共」字上，涵蓋范圍大，參與者眾，發(fā)出的聲音必然多且雜，意見統(tǒng)一的難度就大。共識要有權威性，必須要有科學、嚴謹、專業(yè)的特質。胰腺外科的專家自然而然成為制訂這些共識的人選。

國際膜腺疾病研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）起步于一個關于術后胰瘺的國際工作組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF），最初的目標是達成一個關于術后胰瘺客觀的國際性的共識，以便對不同來源的外科臨床研究進行比較。由來自意大利、希臘、 法國、美國、英國、日本、德國、西班牙、瑞典、荷蘭、南斯拉夫、巴 西、澳大利亞、波蘭、匈牙利的 30 多名胰腺外科醫(yī)生組成，基本上都是各國頂級的胰腺外科專家，都來自國際著名的、大手術量的中心，他們的臨床經(jīng)驗都以經(jīng)同行評議的科學論文的形式有案可稽。

正因如此，該小組制訂并最終發(fā)表出來的共識具備極強的指導性和實際可操作性，每份共識的出臺都經(jīng)歷了細致嚴謹?shù)挠懻摵蛯徍?，確保了質量，因此一面世即得到了廣泛的認可和贊譽。回顧其產(chǎn)生過程，可以深入體會到共識制訂過程的嚴謹和不易。

到目前為止，ISGPS 制訂發(fā)表了關于：術后胰瘺（ postoperative pancreatic fistula，POPF )、膜腺切除術后出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、胃排空延遲（delayed gastric emptymg，DGE）、胰腺吻合報告標準，共 4 份共識。

以 POPF 為開端，首先小組專家們各自檢索、回顧分析文獻和各自機構的經(jīng)驗；然后提出術后胰瘺的定義和嚴重度分級標準草稿，送交各參與者審改；審定的修改稿再送交各參與者批準或進一步審改。在經(jīng)過 1 年多的電子郵件，或者偶爾面對面地討論交流后，最終版的 POPF 定義在 2004 年 3 月于希臘雅典舉行的國際研究生課程「HPB Marathon」上經(jīng)過了討論，2004 年 4 月在意大利蒂雷尼亞舉行的「胰腺癌會議」和 2004 年 6 月在美國華盛頓舉行的「國際肝膽胰協(xié)會第 6 屆全球大會」以及同月在意大利帕多瓦舉行的「歐洲胰腺會議」上做了完善。

PPH 共識的產(chǎn)生過程與之大同小異。在 ISGPS 標準問世之前，國際上對 PPH 缺乏一種清晰、簡明，且可量化的分級標準。各個「定義」彼此之間千差萬別，對發(fā)病時間、等級、嚴重程度和臨床影響的認識也不盡相同。參與專家們就 PPH 的定義在 Medline 進行了大范圍的文獻檢索，在過去 20 年間，所有可用的主要刊物，特別是來自大手術量外科中心的文獻，都被用作參考。所有的參與者都回顧了這些文獻。草稿在成員間交流達八個月，所有意見和建議都被慎重考慮，最終由 ISGPS 的所有簽署者達成共識，產(chǎn)生了一種客觀的、普遍適用的，且無偏袒的胰腺術后出血的分級標準。

同樣的，在 ISGPS 標準之前，重大胰腺手術后 DGE 的定義也沒有一個被廣為接受的、客觀、統(tǒng)一的標準；實際上，不同的臨床研究采用了眾多不同的標準，使得無法對這些研究成果進行比較。ISGPS 在 Medline 對現(xiàn)有的與 DGE 相關的文獻和定義進行了擴大檢索。將文本詞與醫(yī)學主題詞相結合建立檢索式，并將檢索到的文獻的參考文獻進行交叉檢索以獲得更多的相關資料。過去 20 年間，所有大手術量外科中心發(fā)表的具有合適病例數(shù)的主要文獻都被用作制訂定義的基礎。所有參與者都對這些文獻進行了審查，制訂出的多項草案在小組成員間分發(fā)，所有的建議都被考慮在內(nèi)，最終形成 DGE 定義的共識。

胰腺吻合報告標準同樣也相當復雜，涉及的因素主要有胰腺殘端相關因素，包括胰管大小、游離長度、腺體質地；吻合方法相關因素，包括選擇胰腺空腸吻合、胰腺胃吻合、胰管黏膜吻合、胰腺殘端插人（空腸或胃）吻合、是否使用支架管（內(nèi)或外）等。ISGPS 同樣檢索了幾乎全部的相關文獻，設計多種關鍵詞組合，利用 Medline、Embase，以及 Cochrane 對照試驗登記中心對 1983～2008 年間的科學文獻進行系統(tǒng)檢索，獲得所有出版物資料，最終制訂了涵蓋上述因素的記錄和報告的標準化分類系統(tǒng)，使得科學比較不同的術式成為可能，為將來按照循證醫(yī)學的理念制訂胰腺吻合操作指南提供了依據(jù)。

共識在實際應用中的效果

這些共識自發(fā)布以來，使用效果令人滿意， 得到了眾多的贊譽。最主要的特點就是使得在特定的背景條件下，不同的術式或治療措施之間可以進行精確的比較，因此產(chǎn)生的結論具備極強的說服力。

以 POPF 為例，在 ISGPF 的標準問世之前，在胰腺外科文獻中，幾乎無法找到兩篇 POPF 定義相同的文章。文獻報道中胰十二指腸切除術后 POPF 的發(fā)生率差異極大，從 2% 到超過 20% 不等。確認不同外科經(jīng)驗的臨床應用價值，并允許對其進行精確的比較存在極大的困難。但 ISGPS 系列共識的發(fā)布，使比較成為可能且更具說服力。比如，Wang 等采用新式定義標準對使用生長抑素能否降低 POPF 發(fā)生率進行研究，得出否定的結論；Sachs 等對胰腺空腸吻合術使用支架管能否降低 POPF 發(fā)生率進行研究，得出否定的結論。

既往，此種研究結論受到的質疑會比較多，特別是如果研究涉及到商業(yè)團體施加的壓力時，更容易出現(xiàn)主觀性的偏倚；但是現(xiàn)在，由于 POPF 判定標準的標準化，使得該結果可重復性顯著增強，有效避免了不同研究結論抵觸的現(xiàn)象。

另外，Zureikat 等將其用作說明計算機輔助機器人胰腺手術安全性和可用性的評估工具；Topal 等發(fā)現(xiàn)，針對胰頭部或壺腹部腫瘤行胰十二指腸切除后，在減少 POPF 發(fā)生率方面，胰胃吻合要優(yōu)于胰空腸吻合；Palani 等和 Ansorge 等發(fā)現(xiàn)腹腔引流液的淀粉酶水平可以用作 POPF 發(fā)生的預測因子；Pratt 等綜合了胰腺吻合相關因素及失血量等指標，確認可將其用作 POPF 發(fā)生的預測因子，提醒外科醫(yī)生在術中對高危腺體采取恰當?shù)奶幚?；Matsumoto 等證實胃次全切除的胰十二指腸切除和保留幽門的胰十二指腸切除術后 DGE 發(fā)生率相似， 患者術后長期營養(yǎng)狀態(tài)也無區(qū)別。

即便不是對照研究，而只是單純的回顧性分析，不同背景條件下的臨床研究數(shù)據(jù)也得以按照標準記錄，便于日后進一步總結。而且，除了惠及胰腺外科，在胃外科領域，ISGPS 的 POPF 標準也已經(jīng)被采納，用于評估胃癌根治手術后胰瘺發(fā)生率的差異。

當然不可避免，這些共識也存在一些問題，有進一步提升的空間。最主要的一條就是，ISGPS 的共識還只停留在對結果、對既往的總結和對數(shù)據(jù)的標準化統(tǒng)一化方面，更深入的一些問題尚不能解決。

比如，Sato 等發(fā)現(xiàn)在行胃次全切除的胰十二指腸切除患者中，DGE 的發(fā)生率與腹腔內(nèi)其他并發(fā)癥如胰瘺的發(fā)生率密切相關。原發(fā)性 DGE 的發(fā)生率達 4%，雖然 ISGPS 的 DGE 標準很易于使用，但是它只能用于分級，并不能明確 DGE 的發(fā)生原因，須要額外注明原發(fā)性和繼發(fā)性的區(qū)別，因此對預防 DGE 提供有價值的指導意見作用有限。

共識對于胰腺外科進步的影響及意義

胰腺外科的復雜性使得在該領域取得任何的進展都顯得舉步維艱。這些共識的發(fā)布，在胰腺外科學界應該說具有里程碑式的意義。

臨床實踐方面，對個體而言，有了這些共識作為參考，手術者可以主動有目的地收集相應的數(shù)據(jù)指標，總結病例資料，匯總分析，形成結論，避免既往因認識不足遺漏某個指標造成彌補困難的遺憾。比如，術中沒有記錄胰管的具體尺寸，事后想要研究胰管黏膜吻合術后胰瘺的發(fā)生率與之的相關性，數(shù)據(jù)就存在先天的缺陷，無法進行。按照標準，這些數(shù)據(jù)將在術中及時得到記錄，方便日后研究。

科學研究方面，對群體而言，各中心在匯報各自的經(jīng)驗時，就某些特定的問題有了準確一致的評判標準，因此可以對各自的研究數(shù)據(jù)進行橫向比較，擺脫了以往各自的數(shù)據(jù)存在觀察者偏倚太大沒有可比性的缺點。比如說，針對同一手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)一覽無余，哪家中心的數(shù)據(jù)最令人滿意，自然哪家的經(jīng)驗就越值得學習推廣。不難想象 ISGPS 的這些共識和分類體系將催生部分研究，并可能據(jù)此發(fā)展出有循證醫(yī)學理論支持的指南。

我國胰腺外科整體水平落后于發(fā)達國家不少距離。在幾代人的努力下，雖然一些大流量的中心胰腺外科水平已經(jīng)得到顯著的提高，胰腺手術并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)接近甚至低于國際平均水平，胰腺疾病的診治已經(jīng)具備相當?shù)乃疁?，一些業(yè)內(nèi)知名專家的學術水平、手術能力也已經(jīng)得到國際同行的承認和肯定，但是這畢竟不能代表全國的平均水平。

事實是，雖然我國人口眾多，胰腺疾病病例眾多，但是從中提煉出原創(chuàng)性學術觀點的并不多，提煉出有充分的證據(jù)支持、有強大的說服力的學術觀點就更少。究其根本原因，還是學術交流的程度不夠，與外界聯(lián)系不夠緊密。素材多，但要從素材中整理出好的學術資料并拿得出手，這并不是一件容易的事，很大程度上，各家中心仍然是在各自為政，誰都無法說服誰。

要正視并解決這個問題，第一步就是要建立統(tǒng)一的標準，以此為依據(jù)進行深入研究，對照比較各自的數(shù)據(jù)，然后在此基礎上提出有充分證據(jù)支持的觀點。

ISGPS 的系列共識性文章為世界各中心之間的研究數(shù)據(jù)比較、手術技術點評提供了參照標準。對我國的胰腺外科發(fā)展具有同樣的參考意義。將這些共識漢化并標準化程序化，制訂一個大家都能夠熟練參考執(zhí)行的判斷標準，推廣并鼓勵臨床應用，讓所有人都能據(jù)此將自己的研究結果量化為一組組數(shù)據(jù)，再糾結的人也能迅速把握住重點，明白孰優(yōu)孰劣。從長遠來看，這將有助于胰腺外科從業(yè)者拋棄各自原本的執(zhí)念，真正按照循證醫(yī)學的理念進行研究，在數(shù)據(jù)信息中提煉原創(chuàng)性的觀點，利于學科的發(fā)展。

注：本文由楊桂元、錢祝銀制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2014 年 8 月第 30 卷第 8 期。

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