2022.9.1

百日筑基第三十三天

內(nèi)證頭痛，有時(shí)而作，有時(shí)而止;外證頭痛，常常有之，直須傳入里實(shí)方罷。此又內(nèi)外證之不同者也。

                            ——《內(nèi)外傷辨惑論》

通常認(rèn)為:

內(nèi)傷頭痛經(jīng)常呈間歇性，多隱痛;

外感頭痛經(jīng)常呈持續(xù)性，多劇痛。

那么我們這樣認(rèn)識(shí)到以后，我們就覺(jué)得我們可以這樣上臨床了，臨床面對(duì)病人的時(shí)候我們這樣用就可以了，但是我們對(duì)外感內(nèi)傷的頭痛的辨識(shí)認(rèn)識(shí)到這一步，我們就可以把它運(yùn)用于臨床了嗎？我們來(lái)看一則案例，看看李東垣的弟子羅天益在臨床上面對(duì)一個(gè)頭痛的患者，是怎么去辨別他的外感和內(nèi)傷的。

楊參謀名德，字仲實(shí)，年六十一歲。壬子年二月間，患頭痛不可忍，晝夜不得眠。

郎中曹通甫邀予視之，其人云:近在燕京，初患頭昏悶微痛，醫(yī)作傷寒解之。

汗出后，痛轉(zhuǎn)加，復(fù)汗解，病轉(zhuǎn)加而頭愈痛。遂歸，每過(guò)郡邑，召醫(yī)用藥一同，到今痛甚不得安臥，惡風(fēng)寒而不喜飲食。診其六脈弦細(xì)而微，氣短而促，語(yǔ)言而懶。

內(nèi)經(jīng)云:春氣者病在頭，年高氣弱，清氣不能上升頭面，故昏悶。此病本無(wú)表邪，因發(fā)汗過(guò)多，清陽(yáng)之氣愈虧損，不能上榮，亦不得外固，所以頭苦痛而惡風(fēng)寒。氣短弱而不喜食，正宜用順氣和中湯。此藥升陽(yáng)而補(bǔ)氣，頭痛自愈。

[順氣和中湯]

治氣虛頭痛，痛不可忍，晝夜不得眠，惡風(fēng)怕冷，不喜飲食，氣短懶言，六脈弦細(xì)而微。

黃芪一錢半人參-錢

甘草炙，七分 白術(shù)五分 陳皮五分 當(dāng)歸五分

柴胡三分  升麻三分  白芍五分  細(xì)辛二分

蔓荊子二分  川芎二分

這張方看組成由補(bǔ)中益氣湯加白芍細(xì)辛蔓荊子川芎組成的。面對(duì)一個(gè)持續(xù)性的頭痛劇烈的患者，羅天益辨為內(nèi)傷頭痛，然后他用補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)中氣、升清陽(yáng)，加白芍?jǐn)啃l(wèi)氣，加細(xì)辛蔓荊子川芎這三味風(fēng)藥來(lái)清利頭竅。

李東垣提出，內(nèi)傷頭痛，時(shí)作時(shí)止。但羅天益卻將這個(gè)持續(xù)、劇烈頭痛的患者辨為內(nèi)傷，投以補(bǔ)中升清之劑，療效卻也極佳。

這一差異背后蘊(yùn)藏的道理，值得我們深思。

思考:

●頭痛隱痛，時(shí)作時(shí)止，機(jī)理是什么?

●頭痛劇烈，持續(xù)無(wú)間斷，機(jī)理又是什么?

為何李東垣說(shuō)“內(nèi)傷頭痛時(shí)作時(shí)止”?

大多數(shù)內(nèi)傷頭痛是由于內(nèi)傷脾胃，清陽(yáng)不升，清陽(yáng)不能上走頭竅引起的。

當(dāng)患者休息的時(shí)候，氣虛程度有所緩解，清陽(yáng)可以上走頭竅，頭痛癥狀相應(yīng)減輕。所以這類病人的頭痛通常表現(xiàn)為隱痛，并且時(shí)作時(shí)止。

為何羅天益遇到的內(nèi)傷頭痛持續(xù)且劇烈?

●患者被前面的醫(yī)生持續(xù)誤治，導(dǎo)致脾胃之氣傷損嚴(yán)重。在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上，清陽(yáng)始終不能上達(dá)頭竅，所以頭痛持續(xù)發(fā)作。

●此外，病變正好發(fā)生在春季。在本應(yīng)是清陽(yáng)上走的季節(jié)，患者反而不能升清陽(yáng)。另外，不除外春天風(fēng)邪的外侵，因此頭痛持續(xù)且劇烈。

（吾按：春季陽(yáng)氣當(dāng)升，萬(wàn)物復(fù)蘇需要陽(yáng)氣得以生長(zhǎng)發(fā)育，天人相應(yīng)，人體在這時(shí)候也需要一樣的新陳代謝、生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，所以人體需要陽(yáng)氣，也就是精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，頭位高位，更需要陽(yáng)氣上升，陽(yáng)氣不升得不到濡養(yǎng)而痛。也可根據(jù)天人相應(yīng)，春季天地之氣升上，枝芽先發(fā)育生長(zhǎng)。人體也是，這時(shí)主要是頭竅生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化代謝之時(shí)，陽(yáng)氣也應(yīng)走上竅而滋頭目。）

內(nèi)傷頭痛表現(xiàn)為隱痛、時(shí)作時(shí)止，屬于常;表現(xiàn)為持續(xù)、劇痛，屬于變。我們臨床上是需要知常達(dá)變的。

人有遇春而頭痛者，晝夜不得休息，昏悶之極，惡風(fēng)惡寒，不喜飲食，人以為中傷寒風(fēng)之故，而不知非也?！秲?nèi)經(jīng)》云:春氣者，病在頭。氣弱之人，陽(yáng)氣不能隨春氣而上升于頭，故頭痛而昏悶也。

....今因氣微而不能上升，是無(wú)表邪也，無(wú)邪而發(fā)汗，則虛其虛矣,而清陽(yáng)之氣益難上升，氣既不升，則陽(yáng)虛而勢(shì)難外衛(wèi)，故惡風(fēng)寒。氣弱而力難中消，故憎飲食耳。治法補(bǔ)其陽(yáng)氣，則清氣上升，而濁氣下降，內(nèi)無(wú)所怯，而外亦自固也。方用升清固外湯。

?

                               --陳士鐸 《辨證錄》

[升清固外湯]

黃芪三錢 人參二錢炙甘草五分白術(shù)三錢

陳皮三分 當(dāng)歸二錢 白芍五錢柴胡一錢

蔓荊子一錢 川芎一錢  天花粉一錢

水煎服。一劑而痛減，再劑而病愈。

我們可以看出這張方有補(bǔ)中益氣湯合逍遙散加減，那么治療的是一種什么頭痛呢，內(nèi)傷頭痛，而這種頭痛發(fā)生在春天，且晝夜不得休息的持續(xù)性頭痛。我們從羅天益的這則醫(yī)案以及從陳士鐸辨證錄里面的這一段論述，我們能看到他們的論述和李東垣的論述是有出入的。

我們讀書(shū)讀到這兒的時(shí)候，我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)，我們?cè)谧x書(shū)的過(guò)程中好不容易記住了一個(gè)明辨外感內(nèi)傷的知識(shí)點(diǎn)或者記住了臨床上一個(gè)可用的知識(shí)點(diǎn)，而繼續(xù)往下讀書(shū)的時(shí)候，突然又發(fā)現(xiàn)不是那么回事，或者我們到了臨床上去驗(yàn)證的時(shí)候，我們突然發(fā)現(xiàn)，在臨床上也不是那么一回事。你比如我們讀李東垣的著作，李東垣告訴我們內(nèi)傷頭痛就是這樣的，時(shí)作時(shí)止的，而我們?cè)谂R證的時(shí)候突然發(fā)現(xiàn)有一部分內(nèi)傷頭痛也是持續(xù)的，于是我們?cè)趯W(xué)習(xí)過(guò)程中就特別容易產(chǎn)生疑惑。我們所讀的這些書(shū)還可信嗎？我們?cè)撛趺醋x書(shū)呢？我們?cè)撛趺疵鎸?duì)書(shū)里面記錄的這些知識(shí)點(diǎn)呢？

因此我們?cè)跁?shū)中學(xué)到的任何知識(shí)點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)都是有條件的，不可能普遍適用于臨床的一切情形。因此，如何讀書(shū)，如何去應(yīng)用書(shū)中的知識(shí)，值得我們深思。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》卷上，從十二個(gè)方面論述了我們?cè)谂R證中如何辨別外感內(nèi)傷。

《醫(yī)宗金鑒.雜病心法要訣》把這十二個(gè)方面的內(nèi)容歸納為歌訣，便于后學(xué)者學(xué)習(xí)。

內(nèi)傷脈大見(jiàn)氣口，外感脈大見(jiàn)人迎，

頭疼時(shí)痛與常痛，惡寒溫解烈火仍，

熱在肌肉從內(nèi)泛，熱在皮膚捫內(nèi)輕，

自汗氣乏聲怯弱，雖汗氣壯語(yǔ)高聲，

手心熱兮手背熱，鼻息氣短鼻促鳴，

不食惡食內(nèi)外辨，初渴后渴少多明。

            - - -《醫(yī)宗金鑒雜病心法要訣》

那么把李東垣的十二個(gè)論述和醫(yī)宗金鑒的歌訣背下來(lái)，我們就可以分辨外感內(nèi)傷了嗎？不會(huì)，靠記憶和背誦，我們無(wú)法把有形的文字運(yùn)用到活生生的臨床。只有明白知識(shí)背后的道理，才可以在臨證時(shí)應(yīng)對(duì)自如。

外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作... 其惡寒也，雖重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒，一時(shí)一日，增加愈甚，必待傳入里作下證乃罷。其寒熱齊作，無(wú)有間斷也。

                  ——《內(nèi)外傷辨惑論辨寒熱》

外感風(fēng)寒表證，它的惡寒是由于寒邪郁閉于表引起來(lái)的，那么只要寒邪郁閉于表不解，也就是說(shuō)表證不解，這個(gè)惡寒不會(huì)停止，他是持續(xù)性的，即便是在溫暖的環(huán)境里面，只要你表證不解，邪氣沒(méi)有祛除，惡寒是不停的，并且在惡寒的同時(shí)有了發(fā)熱的時(shí)候。那么惡寒發(fā)熱是始終在持續(xù)著的。

表虛之弱，為陰火所乘，躁發(fā)須臾而過(guò)，其表虛無(wú)陽(yáng)，不任風(fēng)寒復(fù)見(jiàn)矣。是表虛無(wú)陽(yáng)，常常有之，其躁熱則間而有之，此二者不齊，躁作寒已，寒作躁已，非如外傷之寒熱齊作，無(wú)有間斷也。

                  - -《內(nèi)外傷辨惑論辨寒熱》

而內(nèi)傷的發(fā)熱，它是由氣虛不能外達(dá)于表引起來(lái)的惡寒，是由于氣郁基礎(chǔ)上出現(xiàn)了陰火，陰火郁發(fā)于里引起來(lái)的發(fā)熱。那么如果在人體的某一種狀態(tài)下，這個(gè)氣機(jī)達(dá)于表了或者陰火內(nèi)斂了，有可能他就不惡寒不發(fā)熱了，這時(shí)候就可以表現(xiàn)寒熱間歇，不是無(wú)有間斷。而在溫暖的環(huán)境里面，這種環(huán)境有助于體內(nèi)的氣機(jī)達(dá)于表，布于表，于是也可以讓惡寒停止。

[小結(jié)]辨寒熱

外感風(fēng)寒的惡寒發(fā)熱，是由寒邪郁閉于表，陽(yáng)氣被遏所致。因此只要表證不解，就會(huì)“寒熱齊作，無(wú)有間斷”。

內(nèi)傷病癥的惡寒是由氣虛不能外達(dá)于表所致，而發(fā)熱則是因?yàn)槭菤馓摶A(chǔ)上出現(xiàn)了陰火，由于陰火并非時(shí)時(shí)有之，因此表現(xiàn)為“躁作寒已，寒作躁已”。

當(dāng)然李東垣這是嚴(yán)格說(shuō)的內(nèi)傷發(fā)熱和外感風(fēng)寒的鑒別，并不是說(shuō)和所有的外感表證的鑒別，這是兩回事。李東垣這實(shí)際上就是給大家講這個(gè)道理，并不是把所有的外感病癥羅列出來(lái)和所有的內(nèi)傷病癥羅列出來(lái)進(jìn)行一個(gè)對(duì)比。實(shí)際上內(nèi)傷病癥也不單單是內(nèi)傷脾胃氣虛，還可以有內(nèi)傷其他的病癥，你比如內(nèi)傷實(shí)證也是有的。

所以我們應(yīng)該通過(guò)臨床表現(xiàn)背后的理，去有意的明白這個(gè)道理，去有意的鑒別這個(gè)病癥是內(nèi)傷病癥還是外感病癥。而不僅僅是用對(duì)比相應(yīng)癥狀的方式去辨證。

你比如外感邪氣入里，成為里熱證后，就會(huì)表現(xiàn)為發(fā)熱而不惡寒。

再比如內(nèi)傷基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，也可以表現(xiàn)為寒熱齊作，無(wú)有間斷。

癥象是標(biāo)，明理為本。臨床是非常靈活的，臨床是活生生的，我們要根據(jù)四診合參所得到的信息，去明白它背后所潛藏的道理。

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高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院副院長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會(huì)》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。

整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)世家、名中醫(yī)龍惠強(qiáng)主治醫(yī)師，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學(xué)習(xí)經(jīng)方，喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、中華傳統(tǒng)文化。