烏頭湯、右歸丸治療骨關節(jié)炎案

張某，女，80歲，2019.1.22初診。

雙膝關節(jié)疼痛三年，加重三天。

患者三年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，外院診斷為：骨關節(jié)炎，予西樂葆等對癥止痛處理。三天前，患者因勞累后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛加重，右側較左側疼痛明顯，局部無腫脹，關節(jié)無變形，略有口干口苦，胃納可，大便常，夜寐安，舌淡紅苔薄膩，脈沉略滑。查體：雙膝關節(jié)壓痛，右側明顯，觸之不熱。查右膝關節(jié)MR：右膝關節(jié)退行性骨關節(jié)??；外側半月板前角和內側半月板后角變性；右膝關節(jié)腔積液；右膝外側副韌帶下段變性考慮。

西醫(yī)診斷：骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥。

病機：老年人肝腎虧虛，風寒濕侵襲。急則治標，緩則治本?；颊呦リP節(jié)疼痛明顯，故先治以祛風散寒除濕，以除疼痛；后續(xù)再以補益肝腎，緩以固本。予烏頭湯加減：麻黃 10g 生白芍 10g 甘草[生] 10g 炙川烏 8g（先煎一小時） 黃芪 10g 羌活 10g 防風 10g *3貼，

1.24復診，服藥后膝關節(jié)疼痛好轉30%，自覺口干口苦，上方改制川烏10g，加元胡 20g 乳香 10g 沒藥 10g 米仁 30g *3貼

1.28復診，膝關節(jié)疼痛進一步減輕，繼服3貼。

1.31復診，右膝關節(jié)疼痛好轉50%，自覺乏力，上方改黃芪20g繼服3貼。

2.3復診，關節(jié)疼痛進一步減輕，繼服7貼。

2.10復診，因上下樓勞累后，日間關節(jié)疼痛同前，夜間膝關節(jié)略有疼痛，改五積散加減：枳殼[生] 10g 桔梗 10g 半夏[法] 10g 茯苓 20g 甘草[生] 10g 陳皮 10g 蒼術[制] 10g 制厚樸 10g 麻黃 6g 肉桂3g 2包 生白芍 10g 杏仁 10g 當歸 10g 川芎 10g 干姜 6g 香白芷 10g 淡附子15g 1包 羌活 15g 防風 15g *7貼。

2.19復診，右膝關節(jié)疼痛減輕，左膝關節(jié)已經無疼痛，夜間膝關節(jié)疼痛消失。上方加制川烏5g*12貼。

3.4復診，右膝關節(jié)疼痛好轉60%，左膝關節(jié)疼痛消失，胃納可，無明顯乏力，口干口苦消失，大便正常。上方繼服14貼。

3.18復診，右膝關節(jié)疼痛好轉70%，患者自訴關節(jié)疼痛較前已經明顯減輕，舌淡苔薄，脈沉。改右歸丸加羌活、防風、制川烏*7貼。補益肝腎，祛風散寒，除濕止痛。

3.26復診，患者服藥后自覺體力明顯好轉，夜寐安，右膝關節(jié)疼痛已經不明顯，繼服鞏固治療。

按：

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA），是一種以關節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關節(jié)組織的最常見的關節(jié)疾病。曾稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病。

本病好發(fā)于中老年人，是老年人致殘的主要原因。在美國，骨關節(jié)炎是導致50歲以上男性工作能力喪失的第二原因，僅次于缺血性心臟病。也是中年以上喪失勞動能力、生活不能自理的主要原因。

本病的危險因素包括年齡、肥胖、性別、創(chuàng)傷、長期從事反復使用某些關節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體活動等。年齡及肥胖是最密切相關的危險因素。

臨床表現(xiàn)：以膝關節(jié)炎為例，早期以關節(jié)疼痛和僵硬為主，多發(fā)生于上下樓時。常在活動后發(fā)生，休息后減輕，隨著病情發(fā)展，休息時也可發(fā)生疼痛。部分患者，出現(xiàn)關節(jié)在活動過程中突然打軟。少數(shù)病人關節(jié)周圍肌肉萎縮。

X線：受累關節(jié)軟骨下骨質硬化、囊變，關節(jié)邊緣骨贅形成，受累關節(jié)間隙狹窄。關節(jié)超聲和MR：早期軟骨病變，半月板、韌帶等關節(jié)結構異常。

本病的治療目的：緩解疼痛，保護關節(jié)功能，改善生活質量。其中非藥物治療，包括對病人教育和自我調理。減重，慢跑或太極拳對骨關節(jié)炎有效。西藥多用非甾體類抗炎藥對癥治療，也可運用氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護劑。嚴重患者，行關節(jié)置換術。

骨關節(jié)炎是中醫(yī)的優(yōu)勢病種，常診斷為“痹癥”，屬于“風濕”的范疇。內經云：“風寒濕雜至合而為痹”。

治療上，遵循“急則治標，緩則治本”的原則。先用祛風散寒，除濕止痛，減輕關節(jié)炎癥，消除或減輕關節(jié)疼痛、僵硬等癥狀；其次用補益肝腎、益氣養(yǎng)血，兼以祛風散寒除濕，鞏固療效，增強老年人肌肉力量，增強體質，起到長期緩解關節(jié)疼痛的目的。還可避免因長期服用止痛藥帶來損傷腸胃、增加心血管不良事件等的風險。部分嚴重的病例，經半年多的中醫(yī)藥調理治療后，關節(jié)得到疼痛緩解，從而避免或推遲了關節(jié)置換的手術。

附：   

本案例的治療思路部分來自于《臟腑風濕論》，此著作是由我的老師中國科學院院士、內分泌及代謝病專家仝小林教授主編，我榮幸以副主編參與編著。

此書是對中醫(yī)”風濕“理論新的探索。書中以詳實的理論分析、豐富的臨床案例，詳細論述了多種臟腑風濕病，為風濕免疫類疾病、腫瘤、哮喘、銀屑病等疑難雜癥的臨床治療提供了新穎的思路。