一名62歲男子，既往無相關(guān)病史。在遭受輕微的意外頭部創(chuàng)傷幾個(gè)小時(shí)后，親屬開始注意到患者言語緩慢、口吃和找不到單詞的主觀語言困難。

       患者于術(shù)后2天入院，神經(jīng)功能檢查無客觀缺陷。正式的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估記錄了自發(fā)言語回憶的輕微缺陷。

圖：對(duì)比增強(qiáng)CT（A）顯示胼call體（*）中的低密度病變和鄰近的半球間，圓形，高密度病變（箭頭）。（B）DWI和ADC加權(quán)MRI（C）顯示胼胝體病變擴(kuò)散受限抑制，在T2WI（D）上呈高信號(hào)，伴有離散性水腫和邊緣低信號(hào)點(diǎn)（D，箭頭），T2 * GRE（E））。血管造影（F）顯示右胼胝體周圍動(dòng)脈閉塞（細(xì)箭頭）和不規(guī)則的會(huì)前擴(kuò)張（粗箭頭）。

答案：外傷性胼胝體周圍動(dòng)脈夾層

頭頸部動(dòng)脈夾層指頭頸部的顱外頸動(dòng)脈、顱外椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的完整性受到破壞，血液進(jìn)入動(dòng)脈壁的內(nèi)膜與中膜之間或中膜與外膜之間，在動(dòng)脈壁間形成壁內(nèi)血腫。頭頸部動(dòng)脈夾層可能因血腫本身造成相應(yīng)的局部癥狀，但更為常見的是，夾層可導(dǎo)致腦缺血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭頸部動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致青年卒中常見的病因之一，高達(dá)20%的青年卒中由頸動(dòng)脈夾層所致。

夾層可由嚴(yán)重的外傷導(dǎo)致，但絕大多數(shù)的頭頸部動(dòng)脈夾層是自發(fā)性或與輕度的機(jī)械性刺激相關(guān)。觀察性研究表明，超過40%的頭頸部動(dòng)脈夾層與一些輕度的機(jī)械性觸發(fā)事件有關(guān)，這些常見的事件包括頸部推拿按摩、溜冰、球類運(yùn)動(dòng)、游泳、潛水、跳舞、瑜伽、過山車等游樂設(shè)施運(yùn)動(dòng)，以及分娩、咳嗽或打噴嚏等。

在上述因素的作用下，動(dòng)脈血管壁的內(nèi)膜與中膜撕裂分離，或中膜與外膜撕裂分離，血液滲入血管壁間即可導(dǎo)致夾層形成。內(nèi)膜下的夾層常導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，而外膜下的夾層則可導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。雖然動(dòng)脈夾層的病理學(xué)研究極少，但是有限的證據(jù)表明，多數(shù)頭頸部動(dòng)脈血管夾層是由于內(nèi)膜的撕裂導(dǎo)致內(nèi)膜與中膜分離所致。

顱外頸動(dòng)脈夾層常發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處2cm以遠(yuǎn)和臨近顱底的部位，顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層常發(fā)生于床突上段。椎動(dòng)脈夾層常發(fā)生于椎動(dòng)脈椎間孔段和C2椎間孔至枕骨大孔段的椎動(dòng)脈。從解剖上講，頸動(dòng)脈通過巖骨內(nèi)狹窄頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱內(nèi)，而椎動(dòng)脈通過較大的枕骨大孔入顱，這也解釋了10%的顱外椎動(dòng)脈夾層可同時(shí)波及顱內(nèi)椎動(dòng)脈。

既往常規(guī)血管造影檢查是診斷頭頸部動(dòng)脈血管夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著近年來MRI和CT檢查的普及，以及高分辨率MRI的臨床應(yīng)用，常規(guī)血管造影檢查正逐漸被替代。血管造影上血管夾層的表現(xiàn)包括線樣征、火焰征、錐形狹窄或閉塞、內(nèi)膜片、夾層動(dòng)脈瘤等。

頭部和 (或) 頸部的疼痛是頭頸部動(dòng)脈夾層最常見的起始癥狀，可見于60%～90%的患者。盡管多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度疼痛，但近20%的患者可以表現(xiàn)為劇烈的難以忍受的疼痛。

約25%的頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)Horner綜合征。由于支配面部汗腺和血管的交感神經(jīng)沿頸外動(dòng)脈上行，因此頸內(nèi)動(dòng)脈夾層所致的Horner綜合征常為部分性的，不伴有面部無汗。另外，夾層對(duì)局部神經(jīng)的壓迫可能引起相應(yīng)的腦神經(jīng)麻痹。

頭頸部動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，或者夾層形成后繼發(fā)的血栓形成脫落造成的遠(yuǎn)端栓塞均可以導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，自發(fā)性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者中，67%發(fā)生了短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死。部分頸動(dòng)脈夾層也可引起視網(wǎng)膜缺血。椎動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征、其他后循環(huán)供血區(qū)域的梗死或者脊髓的缺血癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈的夾層破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，但與缺血癥狀相比，相對(duì)少見。

抗栓治療是頭頸部動(dòng)脈夾層后預(yù)防和治療腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作的重要措施之一，包括抗血小板聚集治療和抗凝治療。理論上講，抗凝治療能夠更加有效地預(yù)防夾層發(fā)生后狹窄血管的閉塞并減少遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生。然而，目前的證據(jù)卻并未顯示抗凝治療有更多獲益。

頸部血管夾層卒中研究 (cervicalartery dissection in stroke study，CADISS) 是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)評(píng)價(jià)的2期隨機(jī)對(duì)照研究，共納入了250例頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者，這些患者被隨機(jī)分配至抗血小板聚集治療組或抗凝治療組，接受3個(gè)月的治療。結(jié)果表明，4例 (2%) 患者出現(xiàn)了卒中事件，抗血小板聚集治療組2%的患者出現(xiàn)了卒中事件或死亡，抗凝治療組1%的患者出現(xiàn)了卒中事件?？鼓委熃M無死亡病例，但1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重出血事件，兩組各終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.63) 。

該研究提示，頭頸部動(dòng)脈夾層后卒中的復(fù)發(fā)率極低，抗凝治療和抗血小板聚集治療預(yù)防卒中和死亡無差異，不應(yīng)將抗凝治療作為治療動(dòng)脈夾層的常規(guī)選擇。因此，當(dāng)頭頸部動(dòng)脈夾層患者同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，選擇抗血小板聚集治療可能更為合適。

一項(xiàng)納入1600例頭頸部動(dòng)脈夾層患者和另外一項(xiàng)納入1 300例頭頸部動(dòng)脈夾層患者的薈萃分析也表明，抗凝治療和抗血小板聚集治療在預(yù)防卒中和死亡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抗栓治療的最佳持續(xù)時(shí)間目前尚不確定，定期檢查血管壁的修復(fù)情況可以用于指導(dǎo)抗栓治療的時(shí)間。多數(shù)的頭頸部動(dòng)脈夾層在抗栓治療后3個(gè)月時(shí)可達(dá)到形態(tài)學(xué)上的修復(fù)，而6個(gè)月后血管壁繼續(xù)修復(fù)的比例極低。

因此，應(yīng)該在抗栓治療后3～6個(gè)月復(fù)查血管影像，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。