|
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 作為臨床醫(yī)生，接診雙下肢無(wú)力且脊髓MRI異常信號(hào)時(shí)，還只是單純想到急性脊髓炎、脊髓空洞癥、脊髓亞急性聯(lián)合變性嗎，如何根據(jù)癥狀體征做出下一步診斷和治療呢，一起來(lái)學(xué)習(xí)一下！患者，女，24歲，主因“雙下肢無(wú)力伴麻木2天”入院。患者2天前無(wú)明顯誘因于晨起時(shí)突發(fā)右下肢無(wú)力伴麻木，自覺(jué)行走費(fèi)力，左下肢稍顯無(wú)力。1天前自覺(jué)雙下肢無(wú)力較前加重，表現(xiàn)為上樓時(shí)上抬費(fèi)力，走路拖曳，并伴有左下肢麻木。腰部有束帶感。現(xiàn)為進(jìn)一步診治來(lái)我院門診。入院查體：心肺腹未見(jiàn)明顯異常。神清語(yǔ)利，反應(yīng)靈敏，雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)可，無(wú)復(fù)視及眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角不偏，伸舌居中，轉(zhuǎn)頭及聳肩有力，四肢肌張力正常，雙上肢肌力級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射對(duì)稱，雙側(cè)跟腱、膝腱反射活躍。T19平面以下痛覺(jué)減退，雙下肢深感覺(jué)大致正常。臍平面以上2橫指處有束帶感。雙側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。血液分析、生化全項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、血管炎篩查1號(hào)、抗核抗體譜、CRP及風(fēng)濕三項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。葉酸＋B12：維生素B12：1671.17pg/mL。網(wǎng)織紅細(xì)胞：未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率：15.6%↑，高熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比率：1.7%↑，中熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比率：13.9%↑，低熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比率：84.4%。腦脊液分析：白細(xì)胞：11×106/L：墨汁染色：未見(jiàn)隱球菌，抗酸染色：未見(jiàn)抗酸桿菌。電生理報(bào)告：1．神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：被檢神經(jīng)未見(jiàn)異常改變；2.反射測(cè)定：雙側(cè)脛神經(jīng)H反射、F波測(cè)定正常范圍；3．視覺(jué)誘發(fā)電位：雙眼P100潛伏期、波幅正常范圍。結(jié)論：未見(jiàn)肯定神經(jīng)源性損害。胸部CT：右肺上葉前段胸膜下磨玻璃微小結(jié)節(jié)。胸、腰椎核磁共振平掃示：1.胸髓上段異常信號(hào)，脊髓炎？請(qǐng)結(jié)合臨床或進(jìn)一步檢查。2.腰椎MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。頸椎平掃：掃描范圍內(nèi)T3-4椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎癥可能性大（下界未包全）。頸椎未見(jiàn)明顯異常。胸椎平掃＋增強(qiáng)（圖1）：T3-7椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床。
根據(jù)現(xiàn)有資料考慮什么病呢？多發(fā)性硬化？脊髓亞急性聯(lián)合變性？視神經(jīng)脊髓炎？
結(jié)合患者青年女性，急性起病，表現(xiàn)為脊髓運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，結(jié)合影像，目前考慮脊髓炎可能。這時(shí)外送檢查結(jié)果匯報(bào)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫隨鞘疾病自身抗體檢測(cè)4項(xiàng)（腦脊液）：AQP4抗體IgG：陽(yáng)性1：1+，MOG抗體IgG陰性，MBP抗體陰性；GFAP抗體IgG陰性。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體檢測(cè)4項(xiàng)（血清）：AQP4抗體IgG：陽(yáng)性（1：1000+）；MOG抗體IgG陰性；MBP抗體陰性；GFAP抗體IgG陰性。 寡克隆區(qū)帶OCB：腦脊液及血清中均未見(jiàn)OCB。 綜上：根據(jù)腦脊液及血清相關(guān)抗體檢測(cè)結(jié)果，最終診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）。治療上，給予甲潑尼龍1g沖擊治療，每3天減半，減至60~80mg時(shí)口服甲潑尼龍片，同時(shí)給予氯化鉀緩釋片、鈣片、奧美拉唑膠囊對(duì)癥減少副反應(yīng)。NMOSD是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。NMOSD的發(fā)病機(jī)制主要與水通道蛋白4（AQP4）抗體相關(guān)，AQP4-Ab與AQP4特異性結(jié)合，并在補(bǔ)體參與下激活了補(bǔ)體依賴和抗體依賴的細(xì)胞毒途徑，繼而造成星形膠質(zhì)細(xì)胞壞死，炎癥介質(zhì)釋放和炎性反應(yīng)浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷以及髓鞘脫失。1.多在5-50歲發(fā)病，平均年齡39歲，女性多發(fā)，女男比例為5-10：1。2.單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎（ON）以及急性脊髓炎是本病主要表現(xiàn)，其初期可為單純的視神經(jīng)炎或脊隨炎（本例患者幾位單純脊髓受累），亦可兩者同時(shí)出現(xiàn)，但多數(shù)先后出現(xiàn)，間隔時(shí)間不定。3.視神經(jīng)炎可單眼，雙眼間隔或同時(shí)發(fā)病。多起病急，進(jìn)展快，視力下降可至失明，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運(yùn)動(dòng)或按壓時(shí)明顯。眼底可見(jiàn)視乳頭水腫，晚期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮，多遺留顯著視力障礙。4.橫貫性脊髓炎，癥狀常在幾天內(nèi)加重或達(dá)到高峰，表現(xiàn)為雙下肢癱瘓、雙側(cè)感覺(jué)障礙和尿潴留，且程度較重。累及腦干時(shí)可出現(xiàn)眩暈，眼震、復(fù)視、頑固性呃逆和嘔吐、飲水嗆咳和吞咽困難。根性神經(jīng)痛、痛性肌痙攣和Lhermitte征也較為常見(jiàn)。5.部分視神經(jīng)脊髓炎（NMO）患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，血清亦可檢出抗核抗體、抗SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體等。6.NMOSDs有六組核心臨床癥狀，除上述視神經(jīng)炎、急性脊髓炎外，還可以有下列特征性表現(xiàn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)：①極后區(qū)綜合征：可為單一首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐，不能用其他原因解釋；②急性腦干綜合征：可發(fā)生在腦干及第四腦室周邊，表現(xiàn)為頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等；③急性間腦綜合征：病變主要位于下丘腦，可有嗜睡、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)異常等癥發(fā)；④大腦綜合征：主要損害大腦半球白質(zhì)或胼胝體，具體表現(xiàn)為意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高級(jí)皮質(zhì)功能減退、頭痛等。部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。1.腦脊液（CSF）：細(xì)胞數(shù)正?；蜉p中度增高，復(fù)發(fā)型患者CSF蛋白輕中度增高，腦脊液蛋白電泳可檢出寡克隆區(qū)帶，但檢出率較MS低。2.AQP4-IgG NMO血清AQP4抗體多為陽(yáng)性，而MS多為陰性，可作為NMO和多發(fā)性硬化（MS）的鑒別依據(jù)之一。3.MRI檢查NMO患者脊髓MRI的特征性表現(xiàn)為脊髓長(zhǎng)節(jié)段炎性脫髓鞘病灶，連續(xù)長(zhǎng)度一般≥3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。病灶主要見(jiàn)于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見(jiàn)空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化。4.視覺(jué)誘發(fā)電位P100潛伏期顯著延長(zhǎng)，嚴(yán)重者誘發(fā)不出波形。5.血清其他自身免疫抗體：NMO患者可出現(xiàn)血清ANAs陽(yáng)性，包括ANA、抗dsDNA、抗SSA抗體、抗SSB抗體等。根據(jù)同時(shí)或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎、急性橫貫性脊髓炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦和脊髓MRI以及NMO-IgG血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果可做出臨床診斷[1]。表1 MOG抗體病與AQP4抗體介導(dǎo)的NMOSD及MS的鑒別特征：
NMOSD常規(guī)治療分為急性期治療和序貫治療。1.急性期治療包括：激素沖擊治療、靜脈應(yīng)用免疫球蛋白和血漿置換，目的是減輕炎性反應(yīng)。激素治療原則：大劑量沖擊、緩慢階梯遞減、小劑量長(zhǎng)期維持。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟（EFNS）建議應(yīng)用甲潑尼龍1g/d，3-5d后改口服并逐漸減量。臨床醫(yī)生應(yīng)熟知激素的副作用，如大劑量激素靜點(diǎn)至口服減量期間（＞20mg/d）過(guò)量活動(dòng)或可能致股骨頭壞死。血糖異常不是激素使用的絕對(duì)禁忌證，如在激素應(yīng)用期間血糖偏高，可以應(yīng)用二甲雙胍或胰島素進(jìn)行干預(yù)。2.NMOSD序貫治療：使用免疫抑制劑，目的是減少?gòu)?fù)發(fā)。一線藥物包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔單抗、甲氨蝶呤等，二線藥物有環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、他克莫司、丙種球蛋白等。經(jīng)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺具有較好的療效且符合藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)，可有效抑制NMOSD復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。今后有必要開(kāi)展嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)明確上述免疫抑制劑療效。另外，患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白飲食）、改善睡眠、調(diào)節(jié)情緒，這對(duì)病情改善、減少?gòu)?fù)發(fā)有益。有研究表明[2]，大部分MOG-IgG陽(yáng)性的NMOSD對(duì)激素敏感，且大部分患者呈單向病程，可不需長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。少數(shù)MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD其復(fù)發(fā)頻率可以較AQP4-IgG陽(yáng)性NMOSD更頻繁，對(duì)激素治療反應(yīng)效果更好，這部分患者可能需要免疫抑制劑的應(yīng)用來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。綜上，當(dāng)接診NMOSD患者時(shí)，要全面了解相關(guān)抗體，尤其是AQP4-IgG和MOG-IgG的表達(dá)水平。臨床上詳細(xì)了解其視神經(jīng)、腦、脊髓的受累情況，尤其是否具備診斷標(biāo)準(zhǔn)的三大臨床核心癥狀——視神經(jīng)炎、急性脊髓炎和極后區(qū)綜合征。對(duì)符合NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例要注意與腫瘤、脊髓動(dòng)靜脈瘺等相鑒別。對(duì)臨床上年輕患者常以頭暈或眩暈、惡心嘔吐就診的患者，不要只想到消化系統(tǒng)疾病，一定要注意NMOSD的鑒別診斷，進(jìn)行腦MRI影像檢查。除按治療原則進(jìn)行急性期和序貫治療以外，還要持續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪，了解其復(fù)發(fā)情況，同時(shí)給予患者心理輔導(dǎo)，從精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)環(huán)路給予正確引導(dǎo)。參考文獻(xiàn)： [1]Wingerchuk D M，Banwell B，Bennett J L，et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology，2015，85（2）：177-189. [2]黃德暉，吳衛(wèi)平，胡學(xué)強(qiáng).中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2021版）[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2021，28（06）：423-436. 鏈接：[1]https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26092914/ [2]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/detail.aspx?dbcode=CJFQ&dbname=CJFDLAST2022&filename=ZSMB202106002&v=Mjc3NzlQUHo3R2JMRzRITkRNcVk5RlpvUjhlWDFMdXhZUzdEaDFUM3FUcldNMUZyQ1VSN2lmWXVkdkZpamhVcjc= 本文來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
|
