唐滎， 劉淵▲

一般的觀點認(rèn)為， 汗出 皮毛腠理， 尿出 下焦膀胱， 二者為兩個獨立的津液排泄過程。 汗和尿的生理聯(lián)系為分消津液， 此多彼少。 “天寒衣薄則為溺與氣， 天熱衣厚則為汗” ［1］ ， 天熱則腠理開，津液外泄為汗而小便少; 天寒則腠理閉， 津液下行為尿而汗少。 汗與尿在病理上則互為制約， 發(fā)汗過多可致小便不利， 小便不利亦忌用汗法。 “大下之后， 復(fù)發(fā)汗， 小便不利者， 亡津液故也” ［2］ 40“淋家不可發(fā)汗， 發(fā)汗必便血” ［2］ 45 。 因此， 歷代諸家更多地著眼于汗、 尿的對立性， 強調(diào) “汗多不得利小便， 恐其陰從下脫也。 失小便者亦不得發(fā)汗，慮其陽從上脫也” ［3］ 。 但縱觀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《傷寒雜病論》 及后世治法， 不難發(fā)現(xiàn)小便證候亦有用發(fā)汗者， 汗證亦有用利尿者， 這說明汗尿之間具有一定的協(xié)調(diào)性、 統(tǒng)一性。 本文將結(jié)合人體津液代謝的全貌， 闡述汗、 尿的來源及化生途徑， 揭露汗、 尿之間的深層聯(lián)系及發(fā)汗治尿、 利尿治汗的相關(guān)機制，以拓展汗、 尿相關(guān)證候的治療思路。

1 汗尿同源， 藏于州都

汗、 尿是人體津液氣化排泄的兩大主要途徑。津液來源于水谷， 通過脾胃 的運化， 上輸于肺，通過肺通調(diào)水道， 下輸于膀胱。 “飲入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經(jīng)并行， 合于四時五臟陰陽， 揆度以為常也” ［4］ 95 “水谷俱下， 而成下焦， 濟(jì)泌別汁， 循下焦而滲入膀胱” ［1］ 43 “膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 氣化則 能出 矣” ［4］ 40 ，汗、 尿的排出是水精四布、 五經(jīng)并行的具體表現(xiàn)，而這正是津液下輸于膀胱， 經(jīng)膀胱藏津液、 氣化的結(jié)果。 津液經(jīng)脾胃 運化、 肺通調(diào)水道， 必悉歸膀胱， 而后有所出。 因此， 膀胱是津液代謝的匯合之處， 此為汗、 尿來源于膀胱的證據(jù)之一。 膀胱所藏津液， 一方面滲入血脈、 骨髓、 形體之中發(fā)揮濡養(yǎng)作用， 另 一方面則通過氣化作用， 形成廢液排出體外 ［5］ ， “膀胱象水， 王于冬， 足太陽其經(jīng)也， 腎之腑也。 五谷五味之津液悉歸 于膀胱，氣化分入血脈， 以成骨髓也; 而津液之余者， 入胞則為小便” ［6］ 。

關(guān)于膀胱中 廢液的排出 途徑， 自 王冰以 來，主要被認(rèn)為是小便。 王冰也將膀胱 “氣化則能出矣” 的作用概括為小便的通利: “位當(dāng)孤府， 故謂都官。 居下內(nèi)空， 故藏津液。 若得氣海之氣施化，則溲便注泄; 氣海之氣不及， 則閉隱不通。 故曰氣化則能出矣。” ［4］ 40 歷代醫(yī)家多宗此說， 因此只知尿液來自 于膀胱氣化， 而不知汗液亦來自 膀胱氣化。 近代以來， 受到西方解剖學(xué)的影響， 又將中醫(yī)之膀胱認(rèn)作是西醫(yī)中貯存尿液的實質(zhì)器官， 而忽略中醫(yī) “藏象” 之說皆為實質(zhì)器官與功能單位的整合概念， 再次蒙蔽了 汗與尿、 膀胱之間的關(guān)聯(lián)。 其實唐宗海早就提出: “經(jīng)所謂氣化則能出者， 謂膀胱之氣載津液上行外達(dá)， 出 而為汗， 則有云行雨施之象” ［7］ 12 ， 《讀醫(yī)筆記· 氣血精神論》亦指出， “汗與 小便， 皆可 謂之津液”。 閻 振立等［8］也認(rèn)為， 膀胱氣化有汗、 尿兩途， 膀胱所藏津液非止尿液。 林智摸等 ［9］ 則直接提出 “汗尿同源” 概念。 筆者亦認(rèn)同此說， 認(rèn)為汗、 尿為同源一體， 藏于州都之官。

2 上疏下利， 氣機互通

津液通過肺通調(diào)水道的功能下輸于膀胱后，一方面濡養(yǎng)形體， 另 一方面則氣化形成汗、 尿排出體外。 在汗、 尿的形成與排泄過程中， 受到肺、膀胱這兩個樞紐的聯(lián)動調(diào)控， 且汗、 尿之間相互影響， 氣機互通 ( 圖 1) 。

2. 1 肺氣宣降一體， 宣而為汗， 降而為尿

津液下入膀胱之后， 在膀胱的作用下， 又上還于肺， 通過肺氣宣發(fā)及肺合皮毛的作用， 外泄為汗。 “夫此膀胱之水， 既化為氣， 則透出膀胱，入于胞中， 上循臍旁， 氣沖上膈入肺， 而還出 于口鼻， 上出 之氣， 著漆石則為露珠。 在口 舌臟腑之中則為津液， 且氣之出 口 鼻， 其顯然者也， 又外出于皮毛， 以 熏膚潤肌而為汗， 所謂氣化則津液能出 者此也” ［10］ “經(jīng)氣歸于肺， 肺朝百脈， 輸精 于 皮 毛 ” ［4］ 95 “太 陰 者，行 氣 溫 于 皮 毛 者也”［1］ 30 。 汗孔包含于皮毛之中， 因此， 肺氣宣發(fā)令津液輸布于汗竅而外泄， 又溫衛(wèi)氣而司其開合，避免汗出過度 ［11］ 。

另一方面， 肺氣肅降則水道通調(diào)， 有助于尿液排出有度［12］ 。 “小便雖出于膀胱， 而實則肺為水之上源。 上源清， 則下源自 清” ［7］ 12 “肺為上焦，膀胱為下焦， 上焦閉則下焦塞。 如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉 ” ［13］ “肺本通調(diào)水道， 下輸膀胱， 為尿溺” ［14］ ， 所謂下輸者， 即指肺氣肅降之功也。 在病理上， 肺氣肅降無權(quán)， 既可見遺尿、小便數(shù)， 又可見小便不通等證候。 “肺痿吐涎沫而不咳者， 其人不渴， 必遺尿， 小便數(shù)” ［15］ “水源不清而小便澀” ［7］ 11 。

肺氣的宣發(fā)、 肅降雖然方向 各異， 卻是一個連續(xù)的過程， 宣而后能降， 降而后能宣， 氣液亦流通于肺的宣降之中， 津行則氣行， 氣行則津行。正如陳潮祖教授在 《中醫(yī)治法與方劑》 中 指出，“肺氣宣發(fā)， 是令氣液能夠正常出 入; 肺氣肅降，是令氣液能夠正常升降。 宣發(fā)和肅降是相輔相成的兩個方面， 肺氣開宣才能正常肅降， 肺氣肅降才能正常開宣。 肺氣有宣有降， 津氣才能正常升降出入?！?［16］ 因此， 汗、 尿在肺氣作用下的排泄并非獨立進(jìn)行， 而是互為前提， 相互溝通。

2. 2 膀胱經(jīng)腑相連， 從經(jīng)為汗， 從腑為尿

從形質(zhì)而言， 膀胱是貯存、 排泄尿液的基本器官。 膀胱為腑， 與足太陽膀胱經(jīng)直接相連。 津液在膀胱氣化下， 若從腑而走， 則化為尿液; 若從經(jīng)而走， 則化為汗出 ［17］ 。 足太陽膀胱經(jīng)主于肌表， 氣化則能汗出， 亦能衛(wèi)外而固汗， “太陽之氣， 生于膀胱， 而主于肌表” ［18］ 2 “三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)” ［1］ 83 “膀胱稱為太陽經(jīng)， 謂水中之陽， 達(dá)于外以為衛(wèi)氣， 乃陽之最大者” ［7］ 12 。 《傷寒論》 之太陽表實證為寒邪郁遏太陽經(jīng)氣， 以惡寒、發(fā)熱、 無汗為眼目; 而其太陽表虛證則為風(fēng)邪擾動太陽經(jīng)氣， 以 惡風(fēng)、 發(fā)熱、 汗出 為眼目。 可見太陽經(jīng)氣的暢達(dá)與否， 與汗液的正常排泄密切相關(guān)。 而太陽經(jīng)氣亦可下達(dá)于膀胱， 助膀胱尿液的排出， 如何仲皋 《臟腑通》 指出， “太陽與肺合表， 分明水氣連天， 相傳下達(dá)州 都官， 儼若江河淮漢”。

由于膀胱之腑、 太陽之經(jīng)直接相連， 二者在氣化上本為一體， 尿液、 汗液的排出 又是其氣化的直接體現(xiàn)， 且津能載氣， 亦能滯氣， 若小便不利， 則膀胱不能敷布經(jīng)氣于表， 可致汗液異常;若汗液失常， 太陽經(jīng)氣不暢， 則無力 下達(dá)， 可致尿液異常。 故而汗、 尿在膀胱經(jīng)腑作用下的排泄也是互為調(diào)節(jié)。

3 發(fā)汗與利尿的相互調(diào)節(jié)作用

綜上所述， 汗、 尿的直接出口 雖有上下之分，但來源和氣機卻是同源、 互通。 由 于人體津液總量相對恒定， 所以 發(fā)汗過多則小便減少、 小便過利則汗出減少、 甚則 “亡津液” 的情況也的確存在， 但這只是基于津液總量的消耗而言， 在人體津液攝入功能正常的情況下， 二者的對立性表現(xiàn)并不明顯， 不能因此蒙蔽了二者氣機互通這一事實。 《金匱要略》 痙病篇所謂 “無汗而小便反少”，正是指出了 二者氣機開合的一致性。 汗、 尿的排泄通過其各自 對肺氣宣降、 膀胱氣化的反饋作用而彼此影響。 由 于中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機調(diào)控的作用在于 “中和”， 即既能夠開泄， 又能夠統(tǒng)攝， 以維持津液的平衡， 故發(fā)汗可以利尿， 也可以 止尿; 利尿可以發(fā)汗， 也可以止汗。

3. 1 發(fā)汗治尿， 可通可止

汗法的直接作用在于疏通汗孔， 通行在表之津液。 汗孔不能散津， 則津氣郁閉 為邪， “皮毛者， 肺之合也， 皮 毛 先受 邪 氣， 邪 氣 以 從其合也”［4］ 146 。 汗孔不開， 一則肺氣宣發(fā)之路受阻， 肺氣宣發(fā)不及， 則下降不利， 可致小便不通或制約無權(quán)， 出現(xiàn)尿閉、 尿頻等證候。 二則， 太陽主表，汗孔不開則太陽經(jīng)氣失暢， 不能下達(dá)于膀胱， 亦可致前述證候。 因此， 通過發(fā)汗之法， 疏通汗孔，可使肺氣宣發(fā)如常， 肅降有功， 太陽 經(jīng)氣暢通，如約下行， 則尿液排泄有度。如 《侶山堂類辯》 中記載一例， “治一水腫者， 腹大， 膚腫， 久服八正 散、 琥珀 散、 五子、五皮之類， 小便仍淋漓， 痛苦萬狀。 以 蘇葉、 防風(fēng)、 杏子三味， 各等分， 令煎湯溫服， 覆取微汗，而水即利矣” ［18］ 25 。 再如， 趙士魁以汗法治愈遺尿一例， 其患者遺尿三載， 屢用腎氣丸、 補中益氣湯、 縮泉丸、 桑螵蛸散等升提、 收澀無效， 而趙氏施以麻黃湯加減共 6 劑， 汗出而遺尿止 ［19］ 。 可見汗法治療尿液失常， 既可通利、 又可制約。

3. 2 利尿治汗， 可散可收

利尿法的直接作用在于疏利膀胱， 通行尿液。尿液的排泄是肺氣肅降和膀胱氣化的結(jié)果， 也是影響二者氣機的重要因素。 若小便排出 不利， 津凝于下， 則不能上還于肺， 輸于皮毛; 膀胱不能化氣行經(jīng)于外， 太陽經(jīng)氣阻滯， 一則不能布散津液于汗孔， 可見汗不出 證候; 二則不能溫衛(wèi)氣于皮毛固攝津液， 可見汗出 過多證候。 因此， 通過利尿之法， 使下焦津氣得暢， 則 津液上還外達(dá)，衛(wèi)氣上宣外布， 汗液排泄正常。有利尿則汗出者， 如 《金匱要略》 之 “脈浮，小便不利， 微熱消渴者， 宜利小便發(fā)汗， 五苓散主之”， 又如北宋醫(yī)家韓祇和記載一無汗發(fā)黃證之“兩手寸脈不見， 關(guān)尺脈沉遲細(xì)微， 腹?jié)M小便澀，四肢遍身冷， 面如桃花， 一身盡黃。 先投茵陳茯苓湯半劑， 小便得利; 次服茵陳四逆湯， 脈出 四肢熱， 目 中 黃先退， 次日 大汗”。 有利尿而汗止者， 如 《素問· 病能論》 之 “有病身熱解， 汗出如浴， 惡風(fēng)少氣， 此為何病? 岐伯曰: 病名 日 酒風(fēng)。 帝曰: 治之奈何? 岐伯日 :以 澤瀉、 術(shù)各十分， 糜銜五分， 合， 以三指撮， 為后飯”， 《傷寒論》 之 “汗出而渴者， 五苓散主之”， 《外臺秘要》延年澤瀉湯之 “療大虛煩躁， 止汗治氣方， 澤瀉、茯苓各二兩， 牡蠣 ( 熬) 、 白 術(shù)各一兩， 生姜半兩”， 可見， 利尿法對汗液的調(diào)節(jié)作用亦是可散、可收。

4 發(fā)汗、 利尿法相通的臨床啟示

人體津液同源互通， 汗、 尿共同來源于膀胱，在膀胱經(jīng)腑的氣化下， 又經(jīng)過肺氣宣降而循上下不同的途徑排泄， 因此發(fā)汗治尿， 可通可止， 利尿治汗， 可散可收， 而在具體臨床中應(yīng)如何抉擇?關(guān)鍵在于辨明病本在上在下、 在經(jīng)在腑。 若病本在上， 癥見脈浮、 舌苔薄白， 或兼咳嗽氣喘等，此時無論尿頻、 尿閉， 均應(yīng)以發(fā)汗宣肺為主， 表氣得暢， 肅降行令， 小便癥狀自 然得以 解決; 此時若見尿頻而予收澀， 則閉 塞氣機， 引 邪內(nèi) 傳，若見尿閉而予通利， 則利之無用， 徒傷正氣。 若病本在下， 癥見脈沉、 舌胖水滑苔白 膩， 或兼水腫、 小便不通， 此時無論汗多、 汗少， 均應(yīng)以 利水為主， 里飲得除， 表氣自 和; 此時若見汗多而予收斂， 則聚飲成痰， 汗雖暫止而氣機壅滯， 若見無汗而予發(fā)散， 則徒耗肌表津液而太陽之氣化愈難。 

前人所謂 “汗多不能利小便” “失小便者不得發(fā)汗” 有其特定的適用對象， 在津虧陰虛的情況下， 固 然需保存津液， 但此時必有口 干、 虛煩、舌干紅、 脈細(xì)數(shù)等征象; 陽氣欲脫、 小便不利時固不可發(fā)散津氣， 但此時必有目 合、 手撒、 冷汗淋漓、 舌白、 脈浮散等亡陽 之象。 而以 汗治尿、以尿治汗亦有其適用對象， 是津液充沛、 陽氣未衰時氣化失常的治法。 津液同 源相通， 其生成、運行、 排泄在氣化作用下相互協(xié)調(diào)、 制約、 反饋。若割斷了 汗、 尿之間 的聯(lián)系， 也就將思維局限，陷入唯知治標(biāo)、 掩蓋病機的境地。 發(fā)汗治尿、 利尿治汗看似出奇、 特殊， 卻考慮到了津液的聯(lián)動，是津液氣化運行失常時的正法正治， 值得醫(yī)家們在臨床中留意。