郭文娟 李俊蓮 牛春蘭

《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！睂τ诎螂?、津液、氣化的認識，歷代醫(yī)家都存在分歧，集中體現(xiàn)在膀胱之廣義與狹義、其津液是尿液與汗液以及氣化依賴陽氣的作用，而產(chǎn)生氣化作用的陽氣究竟源于何臟何腑，后世醫(yī)家認識各有不同，因此有必要進行深入探討。

1 膀胱位置與性質(zhì)

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“水谷俱下，而成下焦，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱?！敝赋霭螂椎奈恢迷谙陆?，膀胱是六腑之一，與腎臟相合，為水臟，又稱津液之府，應于冬季，主藏津液，其氣向天而屬陽，有瀉而不藏的功能特點。膀胱所藏之津液賴“氣化則能出矣”。

《靈樞·經(jīng)脈》謂其經(jīng)為“膀胱足太陽之脈”。太陽，又稱巨陽，言該經(jīng)陽氣巨大?！端貑枴嵴摗吩疲骸熬揸栒?，諸陽之屬也……故為諸陽主氣也。”指出全身陽氣皆宗屬于此經(jīng)，故王冰注云：“巨，太也。太陽之氣，經(jīng)絡氣血榮衛(wèi)于身，故諸陽氣皆所宗屬?！?/span>

2 膀胱之廣義與狹義

膀胱有廣義與狹義之別。狹義者《內(nèi)經(jīng)》稱為“胞”，后世亦有稱為“胞囊”或“尿胞”，是解剖學之膀胱。如《靈樞·五味論》：“膀胱之胞薄以需”，《素問·痹論》：“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》將廣義之膀胱與狹義之胞分別對待。王冰注《痹論》說：“膀胱為津液之府，胞內(nèi)居之，少腹處關(guān)元之中，內(nèi)藏胞器?！敝赋霭螂装ā鞍痹趦?nèi)，又指出胞器位于少腹關(guān)元之處。

廣義之膀胱，不僅包括與足少陰經(jīng)為表里的足太陽經(jīng)脈以及“胞”在內(nèi)，同時還包括有“為諸陽主氣”和“津液藏焉，氣化則能出”等功能在內(nèi)。強調(diào)生理功能是《內(nèi)經(jīng)》藏象學說體系的特點之一，對于膀胱腑的認識也不例外，我們必須重視其功能。僅從尿液的產(chǎn)生與排泄而言，至少可以涉及西醫(yī)學的腎臟、腎盂、輸尿管、膀胱(胞)、尿道等部位?！盁o論是在生理功能上，還是在病理上《內(nèi)經(jīng)》中的臟腑都具有了許多非解剖器官的內(nèi)容。中醫(yī)臟腑的生理和病理，其實包含著現(xiàn)代醫(yī)學多個解剖器官的生理和病理。中醫(yī)的臟腑，其物質(zhì)基礎和形態(tài)結(jié)構(gòu)是分散的，分散存在于多個系統(tǒng)和多個器官之中，而且有時其物質(zhì)基礎和形態(tài)結(jié)構(gòu)還不是一些固定的組合?！?/span>

3  “州都之官”

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！逼渲械摹爸荻肌倍謱斫饨?jīng)文原意至關(guān)重要。多數(shù)醫(yī)家認為“州都”指水中可居之地，其實非也。試想，若“州”為“洲”，則水中之陸地何以藏津液？且陸地“內(nèi)實”之象與膀胱“中空”之象迥異，此二者豈可比類歟？

據(jù)考，“州都”之官名最早見于《傅子》，其中提到“魏司空陳群始立九品之制?？ぶ弥姓?，平次人才之高下，各為輩目。州置都而摁其議”。州的大中正，亦稱州都，任識別人才之責?！爸荻贾佟庇糜谄吩u人才，掌握著用人的原則，故其有著向上推舉賢才、向下傳達命令的作用。與之相應，在人體，“州都之官”則職司津液的管理，把對人體有用的津液蒸騰輸布至全身，無用的津液則向下排出體外，這也符合《內(nèi)經(jīng)》“援物比類”的思想。從《素問·靈蘭秘典論》對心肺等其他臟腑的論述來看，從古代官職職能的角度來理解“州都之官”似乎更為合適。

4 “氣化出”之辨

4.1 膀胱經(jīng)陽氣為自身“氣化”之主源

腎、肺、脾、三焦是后世醫(yī)家論膀胱氣化的焦點所在，但由于腎與膀胱相表里，因此多數(shù)學者更傾向于腎陽是膀胱氣化之源的觀點。

上述觀點忽略了膀胱經(jīng)本身陽氣的作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》謂其經(jīng)為“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)毗，上額交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱……其支者……循京骨至小趾外側(cè)?！碧栍址Q巨陽，言該經(jīng)陽氣巨大。

《素問·熱論》云：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也?！敝赋鋈黻枤饨宰趯儆诖私?jīng)?！堆C論·臟腑病機論》：“故膀胱稱為太陽經(jīng)，謂水中之陽，達于外以為衛(wèi)氣，乃陽之最大者也?！卑螂捉?jīng)與陽脈之海的督脈共同運行于背部，交于百會、風府。膀胱經(jīng)得到督脈陽氣的資助，故陽氣最盛。

《傷寒論淺注補正》：“膀胱主水主氣，屬衛(wèi)分”，“太陽又主通體之毫毛，而為膚表之第一層”。并進一步指出：“太陽膀胱，水中化氣，上行外達，為衛(wèi)外之陽?！笨梢?，膀胱為“水腑”居于下，居于內(nèi)，然而其經(jīng)居于外，與腠理毫毛相應。膀胱之陽氣蒸化所藏津液，形成霧露之氣沿經(jīng)脈到達體表，這就是太陽之氣，也就是衛(wèi)氣。衛(wèi)氣晝行于陽，有溫分肉、肥腠理、司開合、固表抵御外邪之功。因此，足太陽膀胱經(jīng)陽氣的盛衰應對膀胱的氣化功能產(chǎn)生重要的影響。

《傷寒論》中，對于人體水氣內(nèi)停、小便不利的病證，主要歸于太陽病脈證之中，而非少陰病脈證之內(nèi)，可見張仲景尤為重視足太陽膀胱經(jīng)的氣化功能，如小青龍湯證、五苓散證、甘草附子湯證等，均是太陽病中治療水氣病的方劑。張仲景認為外邪傷及太陽經(jīng)陽氣，影響其化氣行水的功能，就會導致水氣內(nèi)停，因此治療水氣內(nèi)停諸證十分重視膀胱經(jīng)陽氣的氣化作用，善用桂枝通陽化氣，其系列組方都體現(xiàn)了這一特色。

不僅如此，張仲景對于其他陽虛、陽氣不運導致水氣內(nèi)停的病證，如治療皮水的防己茯苓湯，治療短氣微飲的苓桂術(shù)甘湯，治療少腹拘急、小便不利的腎氣丸，治療心陽虛欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大棗湯，治療黃汗的桂枝加黃茂湯，治療水氣痞結(jié)心下的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯等，無不體現(xiàn)了張仲景重視膀胱經(jīng)陽氣對水液的溫通氣化作用，說明了膀胱經(jīng)陽氣在水液代謝中的重要地位。

4.2 “氣化”所出為何物

對于“氣化則能出也”歷代醫(yī)家有不同觀點。

其一，是指膀胱津液化為尿液排出體外。如王冰認為膀胱“位當孤府，故謂都官。居下內(nèi)空，故藏津液，若得氣海之氣施化則溲便注泄，氣海之氣不及，則悶隱不通，故日氣化則能出矣”。這是說膀胱氣化而排小便，氣化不及則小便困難。

其二，膀胱津液化為汗液排出體外。清·唐容川對前人的見解提出異議?！堆C論·臟腑病機論》認為，“此指汗出，非指小便”，并從藏象經(jīng)絡的角度提出論證：“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源，上源清，則下源自清。脾為水之堤防，堤防利，則水道利。腎又為水之主，腎氣行，則水行也。經(jīng)所謂氣化則能出者，謂膀胱之氣載津液上行外達，出而為汗，則有云行雨施之象?！?/span>

《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸吧浦握咧纹っ??！碑敳⌒吧性谄っ珪r，正確適時的把握發(fā)汗時機，合理使用發(fā)汗法，把握病情病機發(fā)展變化，消疾病于萌芽。太陽經(jīng)主表為人體之外藩，寒邪侵襲，腠理閉塞，形成太陽經(jīng)表證。組方麻黃湯和桂枝湯來解衛(wèi)表之邪，當膀胱經(jīng)氣得助，汗出而病解，促使機體正氣恢復。

求之于經(jīng)義，《靈樞·五癃津液別》云：“天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗……水下留于膀胱，則為溺與氣?！辈粌H說明汗與小便密切相關(guān)，而且明確指出膀胱所藏津液的出路有溺與氣之兩端。

證之于臨床，《傷寒論》第71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！边@條是說太陽病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，氣不化則水不出，出現(xiàn)小便不利；膀胱氣化不利，水道失調(diào)，水蓄于內(nèi)，陽氣不能化氣升津故消渴。證屬表里同病，而以膀胱氣化不利為主要病機，治宜通陽化氣利水，兼以解表，方用五苓散。五苓散中的桂枝入膀胱經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)，且系通陽化氣之品，與諸藥合用旨在恢復膀胱化氣行水之功，使蓄積過多的水液通過氣化作用，一方面向下從小便排出，另一方面則化為津液，向上布散周身而解口渴。這些正體現(xiàn)了“州都之官”交通上下的職能。

其三，膀胱之津液入于血脈。巢元方《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云：“膀胱象水，主于冬。足太陽其經(jīng)也，腎之腑也。五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之余者，入胞則為小便?！眲t更明確地指出，膀胱藏有來源于飲食物的所有津液。在膀胱的氣化作用下，津液中的清者分入血脈，從而發(fā)揮營養(yǎng)全身的作用；其濁者則化為尿液，并在膀胱開闔正常的情況下，當尿液貯存到一定程度時則能排出體外。這與《內(nèi)經(jīng)》中“升降出入，無器不有”的思想是相統(tǒng)一的。

何謂“津”、“液”？《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！蓖ㄟ^以上論述，在氣化與津液代謝之間，我們更強調(diào)前者對后者的影響。汗液其實就是津液，汗不一定全部都是膀胱中的津液氣化而來，但膀胱中的津液應該有一部分氣化作為汗液而排出；膀胱中的津液通過氣化，清者上升而濁者下降，清者入血分化為血液，發(fā)揮上述作用，其濁者則化為尿液。從津液的生成、輸布過程與膀胱的關(guān)系來看，《素問·經(jīng)脈別論》的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，即是說水飲入胃經(jīng)脾運化后，將精氣上歸于肺，在肺的肅降和通調(diào)水道作用下，津液下輸入膀胱，揆測四時寒暑變化和五臟的陰陽變化規(guī)律，通過氣化有目的地將津液四布，外而皮毛，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈，周身內(nèi)外無所不到。

只有具備原創(chuàng)思維的學科，擁有原創(chuàng)性的成果和原創(chuàng)性的優(yōu)勢，才會不斷地發(fā)展與完善。受五臟為生命活動中心的影響，后世醫(yī)家治療疾病多重臟而輕腑，對水腫病的治療亦是如此，因此有治水其本在腎、其標在肺、其治在脾的觀點。而忽略膀胱經(jīng)自身的陽氣，脫離膀胱經(jīng)特色理論使用相關(guān)方劑，必然降低臨床療效。因此，正確理解、繼承并發(fā)揚光大膀胱經(jīng)的氣化理論，不僅對于學習中醫(yī)原創(chuàng)理論具有重要意義，而且對于提高臨床治療外感和水氣病證的效果更具有重要而現(xiàn)實的意義。

I 版權(quán)聲明

• 本文摘自中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014年2月，原名：膀胱藏津液、氣化出之功能探討。編輯/大熊
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