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相信經(jīng)常運(yùn)動的小伙伴們，對于肩部彈響并不陌生：活動中，在上肢抬起至一定角度后，會突然出現(xiàn)一聲“嗒嗒”的彈響，其位置較為模糊不清，時而伴有疼痛感。此現(xiàn)象在又稱“肩胛骨彈響綜合征”，通俗可理解為肩部彈響。筆者平時健身的過程中，遇到許多出現(xiàn)過肩胛骨彈響綜合征的人，包括自己在運(yùn)動時偶爾也會出現(xiàn)此現(xiàn)象?？此破胀ǖ膹楉?，卻少有得到人們的重視。長期患有此癥狀的人，如果長期運(yùn)動下去，將會對身體產(chǎn)生諸多不良的影響。肩胛骨彈響綜合征作為肩胛胸壁關(guān)節(jié)處的疾病之一，最初由Boinet提出，包括肩胸滑囊炎和肩胛骨活動中的捻發(fā)音、摩擦音、碰擊音，按照嚴(yán)重程度可使患者產(chǎn)生輕微不適或嚴(yán)重疼痛，甚至功能障礙。 肩胛骨是一塊三角形扁骨，貼于胸壁后側(cè)形成肩胸關(guān) 節(jié)，其穩(wěn)定性主要由其周圍肌肉維持 。這些肌肉包括肩袖肌群，三角肌，肩胛骨周圍肌肉，肌肉功能失衡將會導(dǎo)致肩胸關(guān)節(jié)活動異常。當(dāng)肩胛骨凹面與胸壁凸面的正常平滑運(yùn)動被破壞時，肩胛骨彈響綜合征就會發(fā)生。 彈響肩胛骨的主要病因分為3大類：滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常。 肩胸滑囊炎主要由肢體過度不當(dāng)活動和過度使用引起，包括運(yùn)動（如游泳、投擲、網(wǎng)球等）和日常生活中的各種過頂運(yùn)動，Sisto等認(rèn)為過頂活動刺激滑囊，反復(fù)刺激形成慢性滑囊炎，炎癥形成疤痕和纖維化，導(dǎo)致捻發(fā)音和彈響。創(chuàng)傷也可引起滑囊炎，McCluskey等報導(dǎo)9例頑固性滑囊炎患者，6例有創(chuàng)傷史，創(chuàng)傷可直接或者間接導(dǎo)致肩胸關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。 （2）三角肌同功能的肌肉： 前屈：胸大肌鎖骨頭（上胸），喙肱肌，肱二頭肌長頭及短頭。 （3）三角肌的拮抗肌群： 內(nèi)收：胸大肌 ，喙肱?。▋?nèi)收也是其功能之一），大圓肌，背闊肌。 （4）肩胛骨周圍（上回旋，前伸，后縮）的肌肉 上回旋：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌。 3. 骨異常 骨異常是彈響肩胛骨的另一原因，以肩胸間骨軟骨瘤最常見，已被大量學(xué)者報導(dǎo)。骨軟骨瘤可位于肩胛骨腹側(cè)和胸壁背側(cè)，可以引起肩關(guān)節(jié)周圍不適感，如:疼痛，肩胛骨彈響( 可以聽到或者觸及到的響聲) ，假性翼狀肩胛(伴或者不伴有活動范圍受限)等。圖1肩胛骨CT三維重建影像示腹側(cè)內(nèi)緣蘑菇樣腫物;圖2俯臥的“鳳翅”體位A.箭頭指示明顯翹起、遠(yuǎn)離胸壁的肩胛骨內(nèi)緣;B.術(shù)中入路和體表標(biāo)記;圖3手術(shù)操作示意圖(肩胛骨腹側(cè)，上入路內(nèi)置入內(nèi)鏡，下入路置入操作器械);圖4完整切除的腫物;圖5術(shù)后病理:骨軟骨瘤，表現(xiàn)為軟骨膜、軟骨和骨的三層結(jié)構(gòu)，分化良好HE染色×40。4. 軟組織疾病 軟組織疾病主要涉及神經(jīng)肌肉及肩帶周圍病變。胸壁背側(cè)彈力纖維瘤 、肌肉萎縮、纖維化或者起止異常，可導(dǎo)致肩胛骨位置活動異常，出現(xiàn)肩胛骨彈響綜合征。 Kibler 等認(rèn)為肩胛骨動力學(xué)異常與肩胛骨彈響綜合征相互影響，肩部上舉時肩胛骨過度后傾，肩胛下角與胸壁間距離縮小；而胸小肌過度緊張，將會導(dǎo)致肩胛骨前傾，縮小肩胛骨上部與胸壁的距離；肩胛骨內(nèi)下部肌肉較少，此處肩胛下肌最薄，易產(chǎn)生摩擦。Boyle MJ等通過對12具尸體肩胛骨的研究，驗證了肩胛骨內(nèi)上角肋面由于缺少肌肉附著，更容易因肩胸撞擊導(dǎo)致滑囊炎和彈響。其他盂肱關(guān)節(jié)疾病和神經(jīng)源性疾病均可通過引起肩胛骨位置活動異常 ，產(chǎn)生彈響肩胛骨。 當(dāng)肩關(guān)節(jié)主動活動時（包括聳肩），能聽到和觸及肩胛骨下方的捻發(fā)音。這些聲音可以是持續(xù)的肌肉摩擦聲、粗大敲擊聲、單純折斷聲、間斷沉悶音。其他癥狀包括喀喇音、咬碎音、摩擦音或彈響音。彈響聲出現(xiàn)時，肩胛部可無痛，僅有不適，也可能劇烈疼痛。在彈響觸發(fā)前，患者可有或無肩胛部疼痛不適。 肩胛胸骨滑囊炎典型的癥狀包括過頂活動的疼痛和困難。經(jīng)常能感覺到咔噠聲、嘎吱聲?；颊哂袝r可出現(xiàn)頸部牽涉性疼痛或活動引起的神經(jīng)根病變。肩胛骨胸廓滑囊炎和捻發(fā)音的各種原因已經(jīng)被提出，這些包括過度使用綜合征，異常肩胛骨形態(tài)，盂肱功能障礙，手術(shù)后或創(chuàng)傷后的改變(由于骨折導(dǎo)致的畸形愈合或周圍的骨痂形成)，骨和軟組織腫塊，以及肩胛骨運(yùn)動障礙等。早期對于此問題的治療對減少不必要的殘疾至關(guān)重要。 肩胛骨彈響綜合征的診斷 體格檢查首先需評估患者姿勢，脊柱側(cè)彎或駝背會影響肩胸關(guān)節(jié)運(yùn)動的協(xié)調(diào)性。對肩胛骨兩側(cè)的對稱性評估，判斷有無明顯翼狀隆起。肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收、外展或內(nèi)、外旋活動時，有無明顯捻發(fā)音。偶爾，患者能指出激發(fā)捻發(fā)音的動作。1. 運(yùn)動治療 運(yùn)動治療包括：姿勢運(yùn)動調(diào)整、肩胛肌訓(xùn)練、核心肌訓(xùn)練。姿勢訓(xùn)練目的在于減輕駝背，保持挺直，強(qiáng)化上胸壁肌肉。肌肉力量異常是肩胛骨動力學(xué)異常的重要原因，過度緊張的肌肉包括胸大肌和胸小肌、肩胛提肌、上斜方肌、背闊肌、肩胛下肌、胸鎖乳突肌、頭直肌、斜角??；薄弱的肌肉包括菱形肌、中和下斜方肌、前鋸肌、小圓肌、岡下肌、三角肌后部、頸長肌或頭長肌?；謴?fù)肩胛骨周圍肌肉力量有利于維持肩胛骨穩(wěn)定，為肢體近端提供穩(wěn)定平臺，同時改善肩胛骨彈響。Groh等對30例彈響肩胛骨患者實(shí)施肩胛肌訓(xùn)練，22例效果良好。這種訓(xùn)練遵循低負(fù)荷，多重復(fù)原則，尤其需注意肩胛骨下部穩(wěn)定?。ㄇ颁徏。?、下斜方?。┯?xùn)練。 薄弱的前鋸肌導(dǎo)致肩胛骨前傾并誘發(fā)彈響。肩胛骨內(nèi)收和聳肩動作可強(qiáng)化前鋸肌、菱形肌和肩胛提肌，相反需避免肩胛骨外展和前伸動作，以減少肩胸間的肌肉組織負(fù)荷。 肩胛肌訓(xùn)練可充分結(jié)合開閉鏈運(yùn)動，按照等長收縮、等張收縮、耐力訓(xùn)練順序來實(shí)施康復(fù)計劃，Moseley等提出的肩胛肌訓(xùn)練包括肩胛骨平面上舉、俯臥撐、劃船動作、強(qiáng)化肌力同時，也需牽伸緊張的拮抗肌。 最后，腰-盆-髖等軀干核心穩(wěn)定肌訓(xùn)練也不容忽視。細(xì)致縝密的運(yùn)動訓(xùn)練需持續(xù)3-6個月或直至目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)形式和功能。 2. 手術(shù)治療 開放手術(shù)時，患者取俯臥位，患側(cè)屈肘90°，手背置于腰背部，抬起肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，呈“鳳翅位”。根據(jù)病灶位置，于肩胛岡內(nèi)側(cè)作局部切口，逐層切開并分離肌肉組織，避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，切除滑囊、骨贅、腫塊或肩胛骨內(nèi)上角等，復(fù)原肌肉至原先位置，最后閉合傷口。3. 康復(fù)治療 無論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對于功能恢復(fù)都是必不可少的。雖然康復(fù)方案各不相同，但最主要還是依據(jù)手術(shù)方式。 目前，大量學(xué)者認(rèn)為，如果是開放手術(shù)，術(shù)后肩膀常規(guī)吊帶固定4周以上以促進(jìn)肌肉愈合。術(shù)后短時間后開始鐘擺和被動運(yùn)動，依據(jù)肌肉修補(bǔ)情況，大約8周后允許主動運(yùn)動，12周后強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，循序漸進(jìn)加強(qiáng)肩胛骨周圍肌肉力量。相反，如果是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，吊帶僅僅是術(shù)后1周內(nèi)間斷固定以減少不適，術(shù)后即可進(jìn)行鐘擺和被動活動，按照患者耐受程度，可逐漸進(jìn)行主動活動和肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。 當(dāng)下關(guān)于肩胛骨彈響綜合征的問題十分普遍，但受到人們的重視程度仍不足。肩關(guān)節(jié)復(fù)合體作為人體上肢活動最重要的關(guān)節(jié)，與人們的生活息息相關(guān)，其重要性不言而喻。對于肩關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖形態(tài)的充分理解有助于運(yùn)動健康。 目前，針對肩胛骨彈響綜合征手術(shù)治療的研究較多，而運(yùn)動治療的研究較少。因此，需進(jìn)一步探索個體化的運(yùn)動康復(fù)措施。 [1] 陳康,鄧思敏,何嵐娟,馬燕紅，肩胛骨彈響綜合征的臨床診治進(jìn)展[J];中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志;2016,10.[2] 楊渝平,b內(nèi)鏡下切除肩胛骨腹側(cè)骨軟骨瘤1例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1141—1142.[3] 運(yùn)動解剖學(xué)編寫組：《運(yùn)動解剖學(xué)》，北京：北京體育大學(xué)出版社，2013年版.[4] Conduah AH, Baker CL3rd, Baker CL Jr. Clinical management of scapulothoracic bursitis and the snapping scapula[J].Sports Health,2010,2(2):147—155.[5] Warth RJ, Spiegl UJ, Millett PJ. Scapulothoracic bursitis and snapping scapula syndrome: a critical review of current evidence[J]. Am J Sports Med,2015,43(1):236—245.[6] Giovanni Merolla, Simone Cerciello, Paolo Paladini. Snapping scapula syndrome: current concepts review in conservative and surgical treatment[J]. Muscles Ligaments Tendons J,2013,3(2):80-90.[7] 百度圖片.
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