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華醫(yī)世界  心力衰竭在中醫(yī)屬“心悸怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇，尤其是頑固性心力衰竭，多是經(jīng)西醫(yī)利尿、強心、擴血管等治療特別是反復(fù)利尿治療無效的患者，其常常表現(xiàn)為尿少，下肢水腫，口干，口渴欲飲，心煩不得眠，舌紅少苔等。 何慶勇是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，何師堅持方證辨證，運用經(jīng)方治療心力衰竭，在臨床中療效顯著。 今天小師妹將何慶勇教授治療心力衰竭的行水八法整理如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。 1. 滋陰清熱行水法 豬苓湯  《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！?/span> 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。” 《傷寒尋源》曰：“正以少陰腎與太陽膀胱，一臟一腑，相為表里，急引少陰之邪，從腑而解?！?/p> 臨床表現(xiàn)：小便不利或水腫，口渴欲飲水，心悸，心煩不得眠，舌紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。 辨證：陰虛水熱互結(jié)證 治法：滋陰清熱行水 方藥方解： 茯苓30～120g 豬苓30～120g 澤瀉30～60g 滑石塊10～30g 阿膠珠8～15g 豬苓——清熱利水滲濕 茯苓、澤瀉——加強利水滲濕之力 滑石——清熱利水通淋 阿膠——滋補陰血  臨證加減：此類患者常兼有氣分有熱、血瘀、氣虛、陽虛等證候。 若兼有血瘀證，則合用丹參飲； 若兼有氣虛證，則合用四君子湯； 若兼有陽虛證，則可合用真武湯。 2. 通陽化氣行水法 五苓散 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?/p> 《傷寒懸解》：“五苓散證，水飲在內(nèi)，郁格經(jīng)陽，而生外熱?！柼摑駝?，君相二火浮升，故作燥渴。其渴者，濕邪較甚，故用五苓。” 臨床表現(xiàn)：水腫，口干口渴，頭眩，小便不利，舌胖大，舌邊有齒痕，脈浮。 辨證：陽不化氣，水濕內(nèi)停證 治法：通陽化氣行水 方藥方解： 豬苓9～30g 澤瀉15～30g 白術(shù)9～18g 茯苓9～30g 桂枝6～12g 澤瀉、茯苓、豬苓——利水滲濕 白術(shù)——健脾運化水濕 桂枝——通陽化氣，解表散邪  何師強調(diào)，臨床診療時，需辨清豬苓湯與五苓散的方藥側(cè)重點： 兩方均為滲利之劑。 但豬苓湯中用滑石與阿膠，育陰清熱利水之力強，對于陰虛熱甚、水熱互結(jié)型的患者效果更佳； 而五苓散中用桂枝與白術(shù)，溫陽與健脾之功勝，對于太陽表證與脾虛濕盛患者更為適宜。 臨證加減： 若兼有里寒證，可合用理中湯； 若兼肝陽上亢證，則當(dāng)合用天麻鉤藤飲； 若兼有食積證，可合用保和丸。 3. 溫陽行水法 真武湯 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或眩，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?/p> 《傷寒明理論》曰：“真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉。水氣在心下，外帶表而屬陽，必應(yīng)發(fā)散，故治以真武湯?！?/p>  臨床表現(xiàn)：小便不利或水腫，目眩，心悸，腹痛或下利，舌淡苔滑，脈沉。 辨證：陽虛水氣內(nèi)停證 治法：溫陽行水 方藥方解： 茯苓、芍藥、生姜各12～18g 白術(shù)8～12g 附子8～12g 附子——溫補元陽 茯苓——健脾滲濕 白術(shù)——燥濕實脾 生姜——辛溫散寒 芍藥——調(diào)緩諸藥 何師認為，此類心力衰竭患者多因腎陽虛所致。 氣化及開合失常，故小便不利； 腎陽虛日久則脾陽亦虛，脾失運化，水液停聚，水濕溢于肌膚，故見四肢沉重或肌體浮腫； 水濕侵于下焦，故見下利； 清陽不升，濁陰不降，水濕困阻，因而頭眩； 水氣上凌于心，故心悸。 臨證加減： 若兼有血瘀證，則可合用桂枝茯苓丸； 若兼有濕痰證，可合用二陳湯； 若兼有風(fēng)寒表證，則可合用麻黃湯。 4. 強心行水法 桂枝去芍藥加麻辛附子湯 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！?/p> 胸陽不振而肌表有寒，大氣不運而時有氣喘，水飲停聚而有水腫。一些風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病的晚期出現(xiàn)心力衰竭時，?？梢姟靶南聢裕笕绫P，邊如旋杯”。 臨床表現(xiàn)：腹大如鼓，面部或下肢浮腫，小便量少，面色灰暗，舌紫暗，脈沉細或沉遲。 辨證：寒凝水停，大氣不運 治法：強心行水 方藥方解： 生麻黃8～12g 桂枝12～15g 附子8～12g 細辛3～10g 甘草8～12g 大棗12～15g 麻黃——發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫 桂枝——溫陽解表，透達營衛(wèi) 附子——溫陽散寒，振奮心陽 細辛——引諸藥入心經(jīng)，且散寒通竅，可通徹表里，搜邪外出 甘草、大棗——補中益氣，調(diào)和諸藥  何師認為，真武湯與桂枝去芍藥加麻辛附子湯均有散寒行水之效，但： 真武湯用白術(shù)、附子與生姜，效用側(cè)重于溫腎暖脾，適用于脾腎陽虛型患者； 而桂枝去芍藥加麻辛附子湯中用麻黃、桂枝、細辛與附子，效用側(cè)重于振奮心陽，對肺源性心臟病而無明顯脾腎陽虛的患者更為適宜。 臨證加減： 若兼有陰暑證，則可合香薷飲； 若兼有胸痹證，則可合瓜蔞薤白白酒湯； 若兼?zhèn)訇栕C，則可合小柴胡湯。 5. 散結(jié)行水法 木防己湯 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之?！?/p> 木防己湯的主治適應(yīng)癥是“膈間支飲”，其表現(xiàn)包括： “咳逆倚息, 短氣不得臥, 其形如腫” “喘而不能臥, 加短氣, 其脈平” “苦冒眩”“胸滿”“不得息”“嘔家不渴”“咳煩胸中痛”“苦冒”等， 是治療心力衰竭中陽虛水飲化熱證型的經(jīng)典處方。 臨床表現(xiàn)：心悸，心下痞堅，下肢水腫，顏色蒼黑，舌淡，苔白或厚膩，脈沉緊。 辨證：水停心下痞堅證 治法：散結(jié)行水 方藥方解： 木防己12～18g 石膏18～20g 桂枝8～12g 人參16～24g 其中：木防己:石膏:桂枝:人參=3:4:2:4 尤其主藥：木防己:桂枝:人參=3:2:4 木防己——行水消腫 桂枝——通陽散結(jié) 石膏——辛涼清熱，引邪下行 人參——補中益氣，以行水濕  何師認為，此類患者多腸下有飲而上滿，上滿后結(jié)聚胸膈間。下焦津液聚而不行，飲邪結(jié)于膈間，營衛(wèi)氣血運行不暢，故面色黧黑，脈沉緊。故臨床中不僅需要破堅散結(jié)，更需引水下行兼顧調(diào)下焦水液之運行。 臨證加減： 若兼有皮水證，則可合防己茯苓湯； 若兼有氣滯水停證，則可合枳術(shù)湯； 若兼有氣塞胸痹證，則可合茯苓杏仁甘草湯。 6. 分消水飲法 己椒藶黃丸 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！?/p> 肺與大腸相表里，故對于痰飲水走腸間之證，治以宣上通下, 導(dǎo)水下行, 前后分消為法，以己椒藶黃丸治之。 臨床表現(xiàn)：口干口渴，腹脹水腫，小便不利，氣逆或心悸，舌淡暗，苔白或厚膩，脈沉或數(shù)。 辨證：腸間水結(jié)，腑氣不通證 治法：分消水飲，散結(jié)大腸 方藥方解： 防己10～15g 椒目10～15g 葶藶子10-15g 大黃10～15g 防己、椒目、葶藶子——宣泄而利水消腫，導(dǎo)水而利小便 大黃——瀉下功積，通大便而逐水 何師強調(diào)，臨床使用時，需注意： 木防己湯與己椒藶黃丸均有散結(jié)之功，但：
兩方主治病位不同，因而用法不同。 臨證加減： 若兼有氣虛證，則可合用補中益氣湯； 若兼有風(fēng)熱證，則可合用桔梗湯； 若兼有膀胱濕熱證，則可合用蒲灰散。 7. 益氣行水法 防己黃芪湯 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。” 心衰患者若表虛不固則汗出惡風(fēng)，脾失運化而水濕不行，水濕蘊于肌表，故而身重，若見小便不利，則是水濕內(nèi)停所致。 臨床表現(xiàn)：汗出惡風(fēng)，身重，小便不利或心悸，舌淡苔白，脈浮。 辨證：肺失宣發(fā)，氣虛水停證 治法：益氣行水 方藥方解： 防己15～30g 甘草8～15g 生黃芪30～35g（用量應(yīng)大，至少30g） 白術(shù)10～20g 生姜4片，大棗1枚 防己——通行十二經(jīng)脈，祛肌腠風(fēng)濕，并能開竅利水 黃芪——補衛(wèi)氣，實腠理 白術(shù)——補脾化濕 甘草、生姜、大棗——調(diào)和營衛(wèi)，兼顧表虛 何師指出，此類患者前期表現(xiàn)均為水濕停于肌表，若不善加治療，則水濕容易內(nèi)停，甚至凌心而出現(xiàn)心悸癥狀。 臨證加減： 若兼有肝郁脾虛證，則合用當(dāng)歸芍藥散； 若兼有氣血不足之痹證，則可合用獨活寄生湯； 若兼有氣滯血瘀證，可合用血府逐瘀湯。 8. 散飲清肺行水法 葶藶大棗瀉肺湯 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！伟b胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?/p> 痰飲蘊肺而肺癰，肺失宣降，故而喘不得臥；肺表失司，在竅不利，故而鼻塞流清涕；部分飲邪蘊于肌表，故而胸滿張，面目浮腫。 臨床表現(xiàn)：胸悶，面目浮腫，咳喘不得臥或心悸，流清涕，舌淡，苔白或厚膩，脈浮數(shù)。 辨證：飲邪蘊肺證 治法：瀉肺平喘行水 方藥方解： 葶藶子9～12g 大棗12～15g 葶藶子——開泄肺氣 大棗——甘緩調(diào)和 何師強調(diào)，臨床辨證時，對于防己黃芪湯與葶藶大棗瀉肺湯的適應(yīng)證型需要加以區(qū)分。兩方所主病的病位均在肺臟，但： 防己黃芪湯中運用黃芪補益肺中氣虛， 而葶藶大棗瀉肺湯中運用苦辛性寒之葶藶子瀉肺氣， 兩方一補一瀉，所治證候一虛一實，故選方前務(wù)必準(zhǔn)確辨證。 臨證加減： 若兼有風(fēng)寒表證，則可合用香蘇散； 若兼有喘證，則可合用越婢加半夏湯； 若兼有風(fēng)熱證，可合麻杏石膏湯。 病案舉例 患者：女，63歲。 初診：2012年9月20日。 主訴：胸悶憋氣反復(fù)發(fā)作6年余，加重伴下肢水腫半個月。 現(xiàn)病史：患者于2005年12月因勞累加之情緒激動后突發(fā)胸悶憋氣，就診于某醫(yī)院，行冠脈造影術(shù)示：右冠、后降支細小，中間支開口50%狹窄。診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。給予擴冠等治療，病情平穩(wěn)后出院。 出院后患者多次出現(xiàn)胸悶加重、不能平臥，于2006年2月16日再次于某醫(yī)院就診，被診斷為冠心病心力衰竭，給予利尿、擴冠等治療，經(jīng)治療患者癥狀減輕出院。出院后仍有胸悶、憋氣、胸痛間斷發(fā)作，并每天夜間均出現(xiàn)憋醒。 半個月前，患者胸悶憋氣加重，并出現(xiàn)下肢水腫。 刻診：胸悶憋氣，時有胸部脹痛，持續(xù)1～2分鐘，向左上肢放射，后背發(fā)沉，夜間可平臥，夜間時有憋醒，心煩，汗多，偶有頭暈頭痛，口干口渴欲飲。 偶有食后腹脹，伴反酸燒心，納差，大便可，小便頻，夜尿3～4次，眠差。 查體：體型偏胖，雙下肢輕度水腫，舌紅，苔薄白有裂紋，脈沉。 中醫(yī)診斷：胸痹，水腫，陰虛水熱互結(jié)證； 西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。宦孕牧λソ?；竇性心動過速，心功能3級；高血壓病3級（極高危組）；慢性胃炎。 治法：滋陰清熱行水 方藥：豬苓湯加味 豬苓30g 茯苓30g 澤瀉30g 阿膠珠10g 滑石塊10g 桂枝10g 生白術(shù)30g 生甘草6g 黃連18g 吳茱萸3g 全蝎6g 煅瓦楞子8g 7劑，水煎服，日1劑，分2次早晚服用。 二診：患者胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，反酸燒心癥狀大減，時有腹脹，納差，仍有頭暈，夜間偶有憋醒，心煩，雙下肢不腫。 效不更方，原方加砂仁6g、雞內(nèi)金9g。 6劑，水煎服，日1劑，分2次早晚服用。 服藥后，患者諸癥若失。隨訪1年，患者胸悶憋氣未見復(fù)發(fā)。 何慶勇老師強調(diào)心力衰竭的治療主要以利水為主，提出行水八法辨治心力衰竭，藥簡力宏。 《金匱要略》曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。” 在臨床工作中，面對復(fù)雜的病情時，應(yīng)當(dāng)分清緩急主次，結(jié)合多法共同治療心力衰竭。 看完何老師臨床治療心衰的行水八法，你是否頗有些收獲，意猶未盡？ 如果您想跟何慶勇教授進一步學(xué)習(xí)經(jīng)方辨治疾病，歡迎您來華醫(yī)世界，加入華醫(yī)世界·第12期“講透經(jīng)方 ”—— |
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