敬告各位腎友,您的腎功能下降,也許不全是腎病的問題 天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青 我們最近收治了一位外地的女士,不到60歲,面色蒼白,面容憔悴,蛋白尿,高血壓,水腫,貧血,血肌酐升高,腎小球濾過率19ml/min。腎小球濾過率小于15ml/min就是尿毒癥,她已經(jīng)接近尿毒癥了。 其實,她的病史并不長,是什么嚴(yán)重的疾病進(jìn)展這么快呢? 5年前她體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓,當(dāng)時就去北京國家級醫(yī)院就醫(yī),專家認(rèn)為她的血壓輕度升高,尿蛋白定量不到1g/d,病情不嚴(yán)重,也無需腎穿,就讓她服用沙坦類降壓藥治療。 回家后她思來想去,認(rèn)為腎臟這么重要,出了問題一定要好好治療,吃一兩種藥也太少了。她家經(jīng)濟(jì)狀況很好,社會關(guān)系也很多,于是就開始到處求醫(yī)。一個醫(yī)生的方子效果不明顯,就換另一個醫(yī)生。后來也不嫌藥太少了,而是嫌太多,但一想到為了自己的腎臟“好”,還是捏著鼻子往下咽。 總之,幾年下來,閱醫(yī)無數(shù),用藥多多,花費很大。不過,尿蛋白沒有見少,血肌酐反而越來越高,于是住到了我這里。 現(xiàn)在因為她的腎功能太差,再做腎穿風(fēng)險很大,而且已經(jīng)失去了意義。最初到底是什么腎病,只能靠臨床分析了。根據(jù)她之前的檢查資料分析,大概率是腎小球腎炎,IgA腎病的可能性大。 5年前,她的尿蛋白定量不超過1g/d,病情應(yīng)該很輕,按照IgA腎病的一般發(fā)展規(guī)律,5年時間腎功能不應(yīng)該嚴(yán)重到現(xiàn)在這個程度,她腎功能下降如此之快,應(yīng)該與濫用藥有關(guān)。 也就是說,她花了那么多錢,用了那么多藥,反而加速了腎衰竭。 還有一位類似的患者。 前一段時間,也是一位外地女士電話咨詢我,她64歲,3年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+和血壓高,血肌酐正常,當(dāng)?shù)赜闷绽惤祲核幖捌渌S多藥物,尿蛋白一直降不下來。最近檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白定量2.3g/d,而且血肌酐升高,問該怎么辦? 血肌酐升高,就意味著腎功能下降,表示病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了,應(yīng)該積極的治療,避免尿毒癥的發(fā)生。 我問她,做過腎穿嗎?她說當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院做不了,醫(yī)院建議她去上級醫(yī)院做腎穿,她不敢做。 我告訴她,首先應(yīng)該腎穿確定是哪種腎病,然后針對病因精準(zhǔn)治療。 過了幾天,她再次聯(lián)系我,腎臟病理結(jié)果出來了:1、局灶增生性IgA腎病;2、缺血性腎損傷;3、急性和慢性腎小管間質(zhì)腎炎。 她的診斷是明確的。IgA腎病是她的原發(fā)?。蝗毖阅I損傷跟長期高血壓有關(guān);腎小管間質(zhì)腎炎與濫用藥有關(guān)。 她這種情況,應(yīng)該繼續(xù)使用沙坦類降壓藥或者普利類降壓藥治療,在此基礎(chǔ)上,應(yīng)該加用激素和免疫抑制劑。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)按照規(guī)范給她用藥。 我先說說IgA腎病。 IgA是免疫球蛋白A的縮寫,主要分布在呼吸道、尿道、腸道粘膜,負(fù)責(zé)表面免疫(第一道防線)。反復(fù)的呼吸道、尿道、腸道等感染,產(chǎn)生大量IgA與“入侵者”的感染復(fù)合物,并隨血液循環(huán)沉積在腎臟,誘發(fā)人體的自身免疫反應(yīng),引起腎損傷。 IgA腎病是世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病,也是我國最常見的一種腎小球腎炎類型,約占45%,其中超過1/3的患者20年后進(jìn)展到尿毒癥,因此也是我國尿毒癥的主要原因之一,主要治療措施是沙坦類或者普利類降壓藥、激素或者免疫抑制劑等。 針對IgA腎病的治療,指南建議: 1、低鹽飲食,應(yīng)避免反復(fù)感染,如果存在慢性扁桃腺炎、慢性鼻竇炎、慢性腸炎、慢性尿路感染等反復(fù)感染的因素,應(yīng)及時處理。 2、所有患者,無論有沒有高血壓,如果沒有禁忌癥,都應(yīng)該使用沙坦類或者普利類降壓藥。這兩類藥除了降壓之外,還有降尿蛋白和延緩腎損害(保腎)作用。將血壓控制在130/80mmHg以下,尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。 3、如果尿蛋白定量超過1g/d,就應(yīng)該在上述治療的基礎(chǔ)上使用激素治療。 4、如果已經(jīng)出現(xiàn)腎功能下降,還應(yīng)該在上述治療的基礎(chǔ)上,再聯(lián)合免疫抑制劑。 先說第二位女士。本來她是單純的IgA腎病,因為血壓沒有很好控制發(fā)生了缺血性腎損害;因為濫用藥出現(xiàn)藥物性腎損害,至于用什么藥大家也許能猜到。 如果3年前她腎穿確診,正規(guī)治療,及時使用激素,本可以避免腎功能下降;如果她及時控制血壓,不濫用藥,本可以避免腎臟再次遭受傷害。 不過,現(xiàn)在開始按規(guī)范治療還不算晚。使用激素和免疫抑制劑大約一年時間就行,沙坦類或者普利類降壓藥治療,不再亂用藥,可以控制病情,避免尿毒癥的發(fā)生。 再說第一位女士。她發(fā)病之初病情其實更輕,根據(jù)規(guī)范,單用沙坦類降壓藥或者普利類降壓藥就可以了,北京的專家也是給她規(guī)范治療的。但她錯誤的認(rèn)為,用藥少是對疾病不重視,只有大量用藥,才算是認(rèn)真治療。結(jié)果反而被藥物所傷。 我們做一個假設(shè),就算是她徹底“躺平”,5年間什么藥都不用,任由疾病的發(fā)展,5年時間腎功能也不大可能進(jìn)展到這么嚴(yán)重的程度。 這兩位女士雖是個例,但臨床上類似的病例卻不少見,大量用藥,反而加速了腎衰的進(jìn)展,跑步進(jìn)入尿毒癥期。 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計,我國的藥物性腎損害發(fā)生率比較高,藥物性腎損害也是尿毒癥的原因之一。常見的慢性腎損害的“罪犯”藥物有止痛藥(非甾體抗炎藥)和馬兜鈴酸類中草藥等。 這兩個病例雖然不太復(fù)雜,卻是目前我國腎小球腎炎治療的一個縮影,道盡了當(dāng)前腎炎治療的困難與無奈。 腎小球腎炎不可怕,按照規(guī)范治療,完全可以避免腎衰竭。 慢性腎臟病,不是藥用得越多越好。 規(guī)范治療,才是最好的治療。 |
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