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第208條 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其?必重，短?，腹?jié)M?喘，有潮熱者，此外欲解，可攻?也。??濈然汗出者，此?便已硬也，?承?湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承?湯。若腹?滿不通者，可與?承?湯，微和胃?，勿令??泄下。 ?·成??《注解傷寒論》 陽明病脈遲，若汗出多，微發(fā)熱惡寒者，表未解也；若脈遲，雖汗出?不惡寒者，表證罷也。?重、短?、腹?jié)M?喘，有潮熱者，熱?腑也。四肢諸陽之本，津液?，為熱蒸之，則周?汗出；津液不?，為熱蒸之，其??濈然?汗出，知?便已硬也，與?承?湯，以下胃熱。經(jīng)?∶潮熱者，實也。其熱不潮，是熱未成實，故不可便與?承?湯，雖有腹?滿不通之急，亦不可與?承?湯。與?承?湯微和胃?。 《內(nèi)經(jīng)》?∶燥淫所勝，以苦下之。?黃、枳實之苦，以潤燥除熱。??∶燥淫于內(nèi)，治以苦溫。濃樸之苦，下結(jié)燥。??∶熱淫所勝，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蘊熱。 清·吳謙《醫(yī)宗?鑒》 【注】 陽明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解?脈不實，尚未可攻也。若其??重，熱困于體也；短??喘，熱壅于上也；腹?jié)M潮熱，熱聚于中也，??濈然汗出，?便已，熱結(jié)于下也，斯為外邪已解，內(nèi)實已成，始可攻之，主以?承?湯可也。若汗出，微發(fā)熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，?猶未實也，不可與承?湯。即有?急、腹?滿、不通等證，亦只宜與?承?湯微和胃?，勿令?泄下，蓋以脈遲故也。 【集注】 ?有執(zhí)?：潮熱，陽明旺于申?戌，故熱作于此時，如潮之有信也。??濈然?汗出者，脾主四肢?胃為之合，胃中燥實?蒸蒸騰達于四肢，故?：?便已也。 林瀾?：此節(jié)辨脈遲內(nèi)結(jié)之，或宜?承?攻之，或但可以?承?微和之也。陽明病脈遲證，兼汗出不惡寒，?重短?，腹?jié)M?喘，似屬可攻。然必有潮熱者，為外證已解，?證已具，??濈然汗出者，為?便已，主以?承?湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見發(fā)熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦???濈然之汗，安可與承?以攻之乎？即腹?滿不通，亦只可與?承?微和，勿令?泄下。此何以故？脈遲便?必下之脈，雖內(nèi)結(jié)亦豈?承?所宜哉！ 清·柯琴《傷寒來蘇集》 脈遲?未可攻者，恐為?陽，恐為在藏。故必表證悉罷，?證畢具，?為下證。若汗雖多?微惡寒，是表證仍在，此本于中風。故雖?滿不通，只可微和胃?，令?安，勿使?泄，過經(jīng)乃可下?。胃實諸證，以??汗出為可據(jù)，?潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本，??晡潮熱， 為陽明主時也。 清·黃元御《傷寒懸解》 陽明病?見脈遲，是濕旺之診。雖汗出，不惡寒者，表證已解，然??熱未成。以其?濕也，其?必重濁濡滯。迨?胃熱已盛，燥奪其濕，肺腑壅遏，短?，腹?jié)M?喘，有潮熱者，此外證已欲解，可攻?也。再驗其??，濈然?汗出者，此胃熱盛實，?便已硬也，宜以?承?瀉之。蓋四肢秉?于胃，胃寒則四肢厥冷，胃熱則四肢?蒸汗泄，故??汗出，是為胃熱之極，?便硬也。若汗雖多，擾微發(fā)熱?惡寒者，外未解也，不可攻?。即外已解，?其熱不潮，尚?可下之時，未可與承?湯。若腹中?滿不通者，急不能待，可與?承?湯，微和胃?，通其?滿??，勿令?泄下也。 清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》 脈遲為胃中虛寒，前于?難?飽條內(nèi)，已略?之，特其義尚有未盡，不得不更申前說。蓋胃中??，實為??之原。胃所以能消?者，膽汁實為主要。膽?隨衛(wèi)??動，衛(wèi)?晝?于陽，?下?上，由三焦還?于胃，則能?。由???腦，則思慮強。夜則?于陰，?腦漸降，則思慮少。由胃?下?于腎，故不饑不渴。由腎??膀胱，故?便多。黎明則達于宗筋，故宗筋張。浹晨?起，?便?泄其熱，乃?隨衛(wèi)陽?上出。少年多欲之?，往往飲?銳減，思慮恍惚者，皆由夜?于陰之時，傷其膽?故也。脈中營?視?為強弱，膽?盛?納?多，富其??之原，故脈數(shù)。膽?虛?納?少，??之原不?，故脈遲。?之??，?為最熱，?分充故?溫迫??外泄，?其體輕（能?壯盛之少年，往往多汗，能??數(shù)????倦容）。?液虛，故?溫不勝??，??留著肌理?其體重（?年?少，肌?枯燥?汗，故好眠睡，少年虛羸者，????，??不澤，故亦不能動作。垂死之?，分?不溫??陽絕，故重如鐵?）。故病者因膽汁不能消?，損其??之原，于是因?虛?脈遲。 雖汗出不惡寒，病機漸?陽明，?汗出不徹，其?必重。此證若惡風?見浮脈，即為防?黃耆湯證，但見短?腹?jié)M?喘，外有潮熱，即陽?有外達之機，可?桂枝加厚樸杏仁以助之，所謂：「喘家，?桂枝湯加厚樸杏?佳也?！刮┩庖呀庹?，乃可攻?，但令??濈然汗出，則胃液悉化為汗，不復下?滋溉，腸中?便已燥，乃可以?承?湯攻之。若汗多?微見發(fā)熱惡寒，其外未解，猶為?杏??湯證，承?湯不中與也。若腹?滿不通，不得已??下法，亦不過??承?湯??。?外可見?便略通，并?承?湯亦可不?。近?于此證，不識為太陰陽明合病，名之?濕溫，舍蒼術(shù)?虎湯??外，更?余事。曾亦知表?不達，濕留肌腠者，有時當從汗解乎！?其下者，反??地、?斛等滋陰之品，錮其表汗，汗液結(jié)成細菌，名之???，雖未必致?于死，亦太多事矣。予治病雖少，然??余年，未見有發(fā)??者，亦可信醫(yī)家制造之別有專長也。 劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》 這?條辨什么時候可與?承?湯，什么時候可與?承?湯。 陽明病出現(xiàn)脈遲，前?介紹了?條了：?疸，陽明病脈遲，?難?飽，飽則微煩，頭眩，?便不利，欲作?疸。那個脈遲是以胃寒?論的，當然遲脈就是跳得沒勁。以后還有陽明病脈浮?遲，就有點?浮緩的意思。這?條陽明病腑實證?脈見遲，所以不同了。脈遲有時主表，經(jīng)表有邪，脈浮遲?汗出多、惡寒的，是桂枝湯證。這?條的脈遲是由于腸胃結(jié)實，腑?不利，脈道就不利，脈跳就慢了，但這個脈遲是有?的。 雖汗出的“雖”字，有的注家說應(yīng)該放在脈遲的前邊，陽明病，雖汗出脈遲不惡寒者，這樣合乎?法。何以見得？我們講太陽病，瘡家，雖?疼痛，不可發(fā)汗，瘡家是?個證候，雖字在瘡家的后邊。這個陽明病底下就應(yīng)該放這個雖，雖脈遲，這個措辭?法是前后?致的。為什么加個雖字？就是陽明病?般說得脈見沉實、沉緊，不應(yīng)當脈見沉遲。雖然脈遲，但是脈遲有?，還有汗出、不惡寒，顯然可見，這是陽明?熱成實，不要看是脈遲，就認為是陽明虛寒。 其?必重，短?，腹?jié)M?喘。陽熱太盛，陽?壅盛不得流通，所以?上就沉重。其?必重是熱盛陽?壅塞的?種反映，不是寒證，也不是虛證。短?，腹?jié)M?喘，中焦燥實，所以肚?就脹滿，上下之?不利，所以就短?，還有點?喘。這是?些實證，?些阻塞之象。有潮熱者，這樣?些癥狀出現(xiàn)?且還有潮熱出現(xiàn)的，下午發(fā)?潮熱的，此外已解，可攻?也，就是經(jīng)表之邪已解，可以?承?湯攻?了。??濈然汗出者，?便已硬也，?承?湯主之，前?講雖脈遲汗出，已經(jīng)有汗出了，前邊濈然有汗出是?個?泛性的汗出。到了這?條，濈然汗出就不但全? 后背前胸都出汗，連??都汗出了。這個汗出的是?較?泛，連??都汗出了。不要理解這個病只是??汗出，因為前?也有個汗出，周?出汗，??也濈然汗出了，這是指?便已硬也，津液外越，?熱盛，?便就硬了。這時候??承?湯主之。?承?湯治療范圍，?個要有汗出，?個要有潮熱，?個要有腹?jié)M，?個要有不惡寒。這?個癥狀要抓住了。 下邊是?承?湯的主證，可下之證。若就是推理了，?說另?個??的問題。若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，倘若不是前?所說的那樣，汗雖然是出得很多，微發(fā)熱惡寒者，發(fā)熱很微，同時還有惡寒，外未解也，外就是表，表邪還沒解，不能??承?湯。其熱不潮，或者雖然是汗出很多但沒有潮熱，未可與承?湯，還不能??承?湯。從這句話?體會出兩種精神：?個是汗，?個是熱。陽明病是熱盛、汗多，這兩個是成正?的。汗出的多、出的厲害，還有蒸蒸潮熱，這時候??承?湯是可以的。因為熱和汗是?致的，下邊若汗多微發(fā)熱惡寒者……其熱不潮，兩個主要的證候中只具備了?個汗多，沒有潮熱。其熱不潮，不可以瀉下。因為什么？因為它不典型了。不瀉下怎么辦？可以吃?承?湯。這是第?個。第?個，如果有點?熱，但是熱微、不重，陽明病的熱是壯熱，這個熱微，還有點?怕冷，說明邪?還在表，還沒完全集中于?，這個還不能夠完全瀉下。所以陽明病?實證的熱和汗是很主要的，如果只有其中?個，不典型，不能貿(mào)然??承?湯。所以?家要看張仲景就像現(xiàn)在和我們說話了，未可與?承?湯，可與未可與，這個話?都帶商量的?吻。 若腹?滿不通者，雖然沒有潮熱，但是?便沒有下來，肚???地脹滿，即使是腹?滿不通，也不能??承?湯，可以??承?湯。微和胃?，勿令?瀉下。為什么？?承?湯的證候不典型，若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，要先解表。其熱不潮，未可與承?湯，就不可使?承?湯。那怎么辦？意在?外，可以??承?。陽明證可下證有好?條，我們學的時候要在?條?互?見意。什么是?承?湯的證，什么是?承?湯的證，什么是調(diào)胃承?湯的證，然后把它們歸納在?起，??就有數(shù)了。 下邊就看?看?承?湯和?承?湯。什么叫做承?？什么叫做?承?？?承?是對?承???的，?承?是對?承???的。制?劑服，制?劑服。藥味的劑量?，瀉下的?量就?，就叫?承?；藥味少，分量也?較少?點?，瀉下的?量緩和?點?，就叫?承?。什么叫做承?？承?的解釋有好?種。成??說：承者順也，承字長個順字形，取順。陽明病胃家實是有實?虛，腸??邊有燥屎，腑?不通，所以出現(xiàn)痞滿燥結(jié)實的病理變化和癥狀的反映，就要?承?湯，承者順也，把這些燥屎污物之?排出去，使胃腸腑?得以通順，這就叫承?，這是第?個解釋。第?種解釋，承有承上啟下的意思，承者上，承上。因為這個病燥熱很嚴重很厲害，燥熱凝結(jié)，藥??有?黃、芒硝，是瀉下的，通過苦寒、咸寒的瀉下的作?來使在上邊的燥熱結(jié)實得以解除。?有執(zhí)《傷寒論條辨》說：承上以待下，推陳以致新。也有把這個和《內(nèi)經(jīng)》“亢則害，承乃治”聯(lián)系起來的，?如?在上邊，下邊不得有?嗎？?有?上邊就不敢亢了，以?承制之，所以也有?按這個精神來解釋?承?湯。??正珍的《傷寒論集成》同意成??的注解，他說那?個說法都靠不住，只有成??的注解?較貼切合理。所以承者就當順講，使腸胃之?得以通順，達到使腑?正常的治療?的。 ?承?湯四味藥，厚樸、枳實、?黃、芒硝。這個病有腹?jié)M，厚樸苦溫，能夠消滿。這個病不是光滿，還有痞，上下?不通謂之痞，所以藥?有枳實，枳實苦寒，能夠消痞。這兩個藥都是?分藥，?個是熱性的，?個是寒性的，厚樸能夠治腹?jié)M，枳實能夠消痞，兩個藥可以通達腸胃之?，這是第?個??。第?個??，這個?主要是瀉下，??黃、芒硝，借助厚樸、枳實的推動作?，把燥屎穢物排出體外。如果光??黃、芒硝，不加上厚樸、枳實使腸胃之?往下通順，瀉下的作?就?，所以厚樸、枳實第?個作?是幫助?黃、芒硝加強瀉下的作?。正常情況下，每個?每天都得解?次?便，有的??便挺通暢，有的??便很困難。?便的下達得通過腸胃之?，所以厚樸、枳實這兩個藥得先煮。?承?湯的煮沸法，先煎?物就是先煎厚樸、枳實，后邊才下?黃，最后才下芒硝。厚樸、枳實既能消痞滿，同時使胃腸之?下達，往下邊通順，和著?黃、芒硝的瀉下?便的作?，推動燥屎排出體外。 芒硝是個咸寒藥，因為腸中燥結(jié)，沒有?分，形成的燥屎塊?較?，但特別硬，??的。這種便?般排不出來，光??黃不?，?定要加上芒硝。芒硝是為燥屎?設(shè)的，芒硝能咸寒軟堅，同時能增加腸道?中的?分，可以使燥屎不能停留、凝結(jié)，松動了就能往下邊來。所以芒硝是治堅的，痞、滿、燥、堅，厚樸、枳實是解決痞滿的，芒硝是解決燥堅的。有厚樸、枳實的推動作?，?有芒硝的咸寒軟堅作?，再加上?黃的蕩滌腸胃，推陳致新，通?便，開凝結(jié)，?便就下來了。?承?湯這四個藥的作?是相輔相成的，既有?分藥也有?分藥，芒硝、?黃可以說是?分藥，厚樸、枳實是?分藥，在瀉下這個問題上，對于腸胃的推陳致新上，是互相協(xié)助、缺?不可的。古?說通可去滯，瀉可去實。?承?湯是個通瀉之藥，它蕩滌腸胃，能夠去滯、瀉實，解決胃家實。所以胃家實要抓住這個實字，把?虎湯排除在外，就是這個道理。實就實實在在有實物的東西，沒有實物的東西不叫實。 根據(jù)我個?的臨床經(jīng)驗，還有?些注家的注解，?承?湯證的胃家實，?定要腹診。這要注意了，患者的肚?，古?說是腹如合?，合?就是兩個?肚扣起來，指肚?脹滿。?腸?有燥 屎，?不通，?來天?九天，?便解不下來，腸胃之?不能下來，堵住了肚?就要脹滿，脹滿像合?。不光脹滿，腹部還硬滿，?按之就疼痛。?苔黃燥，甚?起刺，脈來沉實有?，還有潮熱，還有汗出，這樣就可以??承?湯。瀉下以后，腸??燥屎是否都去凈了，是再吃了，還是不吃了？《傷寒論》原?中說：得下，?后服，實際上在臨床中，吃完?承?湯之后，還得繼續(xù)檢查?下，再摸摸他的肚?，尤其是在肚臍的上下、左右，也就是升結(jié)腸、降結(jié)腸的部位，??按?按。如果下后，按腹臍的左右，還有硬、還有疼痛，可能是下之未盡，可以考慮再下?次；如果?摸，肚?挺軟，這個就好了。所以臨床??承?湯要進?腹診，這是很重要的。這是?承?湯，把?承?湯的意思了解了，?承?湯、調(diào)胃承?湯互相?對?就可以明?了。?承?湯沒有芒硝，雖然有痞、滿、實，但是燥結(jié)得不厲害，所以就沒有芒硝。調(diào)胃承?有?黃、芒硝，?加上了?草，連厚樸、枳實都沒有，所以它以和胃為主的，瀉下是為次的。 有的醫(yī)家對三個承?湯進?了這樣的分析：調(diào)胃承?湯是治燥熱在胃，雖然也瀉?便，主要在胃?不在腸，?中?草使?黃、芒硝緩戀于上，解決胃的燥熱問題。因此，調(diào)胃承?湯證有不吐不下，?煩，蒸蒸?熱，與燥屎、?便秘結(jié)的問題聯(lián)系不太密切。?承?湯是在腸，雖然?便已經(jīng)成硬了，但是沒成燥屎。?便不是?般的軟便了，是已成硬了，但是還沒達到燥屎的程度，所以有的醫(yī)學家就認為?承?湯證的病變在?腸。?承?湯證在?腸，調(diào)胃承?湯證在胃，?承?湯證?便的燥屎已成，是在?腸。這個分類?法，使?家容易記住病的深淺的程度。 看?看煎服的?法，?承?湯和?承?湯的煎服?法不?樣，?承?湯是先煮厚樸、枳實，然后去滓，納?黃，然后再去滓，納芒硝。芒硝不能先煮，?煮就沒有?量了。?承?湯就是三味在?塊煮，不分先后次序。?承微結(jié)好商量，長沙下法分輕重，妙在同煎切勿忘。 胡希恕《胡希恕講傷寒論》 脈遲是與數(shù)相對，數(shù)為有余之脈，遲為不及之脈，有不及的脈多主寒、主虛等不?的病，因此陽明病?遇到這種脈應(yīng)當注意其虛，這節(jié)主要講的是攻下。陽明病，脈遲，雖然汗出，不惡寒，這是陽明病的外證俱備，可是脈遲，表??頭不會邪熱太甚。 其?必重，說明?上有濕，濕停在組織??就沉。短?是胃?有停飲，《?匱》?有?少飲多，?停?下，甚者則悸，悸就是?跳，就是咱們?般說的??凌?，微者則短?。腹?jié)M?喘，既然有停飲，??的?便就不會那么實，如果?便實的厲害也會喘，?這個實的不厲害卻作喘，這是熱往上壅造成的，?頭有停飲，同時熱往上壅，?者相結(jié)也能造成腹?jié)M?喘，不過這種情況不可以下。 這?所舉的癥狀全是看似可以攻下的癥候，但是脈遲，恐怕有虛，恐怕?頭沒實到可以攻下的程度。前?講了「系在太陰」，病傳?胃腸之?，假設(shè)這個是平?多?多飲的?，就是?頭有?，當邪熱傳??時，如果濕勝于熱，那么就發(fā)?太陰病，就會出現(xiàn)腹痛下利等等；如果是熱勝于濕，就會發(fā)?陽明病。所以陽明病法多汗，???者不能同時存在的，如果?熱盛則傷?津液，???出汗，????便數(shù)。在體外因為沒有什么津液，所以不會覺得?沉。?沉重說明?上有很多的濕，所以要是有?沉，?頭不會熱得了不得，熱結(jié)的不會那么深，這種情形是不可以下的。 有潮熱者，這個潮熱并不是?晡所時才發(fā)熱，?是?種來勢兇猛的這種熱，就是熱之甚也，像潮??般，主要是說明這個熱勢重?且多，就是蒸蒸發(fā)熱的意思。?出現(xiàn)這種熱，說明這個「外欲解，可攻?」，如果??濈濈然汗出，當然?上早就出汗了，現(xiàn)在??也不斷發(fā)汗，綿綿不絕，這個說明?便已硬之候，所以??承?湯主之。 ?承?湯瀉下猛峻，臨床要慎?，必須要有潮熱，同時?便也硬，才可以?。?便硬有多種癥候，??濈然汗出也是?便硬的?種癥候。陽明病是?熱甚，迫使津液盡量往外蒸，那么??慢慢就沒有?，?且全??。那么這時的陽明病出現(xiàn)脈遲，要怎么解釋呢？事實上不及的脈也常常主有余，因為有余到相當?shù)某潭?，造?的津液?傷，這個脈也遲，這個書上遲脈?多是營?不?，?少故也，這時的脈遲是真正的可下之脈。 「若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也」，假若汗出不少，陽明病法多汗嘛，可是發(fā)熱不是潮熱?是微發(fā)熱，同時還有惡寒，說明外未解也，它表證還在，那么這個也不能攻，當先解外，依法與桂枝湯是對的。前?講了如果有表證?有?證，就是太陽陽明并病，這個表未解，必需先解表?后攻?，這是定法?！钙錈岵怀?，未可與承?湯」，只是微熱?不是潮熱，還不可以??承?湯攻下。熱不潮，是指沒到海潮?般的?熱，所以不可攻。 「若腹?滿不通者，可與?承?湯」，如果沒有潮熱，它不是真正?滿，可也有腹脹滿?且?便不通，那么只能??承?湯來和其胃?已，也不能??承?湯。?承?湯也能通便，消脹的 ?量相當強，因為?頭有厚樸、枳實?！肝⒑臀?，勿令?瀉下」，微和就是不能盡劑，原?不要全部喝完。 這節(jié)主要是分析?承?湯、?承?湯使?的癥候，這個書的辨證主要是在辨?證上，所以它辨病形，就是辨六經(jīng)，然后更分析?綱。這個六經(jīng)就是表?陰陽，然后在六經(jīng)的基礎(chǔ)上再分寒熱虛實，??說潮熱可以攻下，可以??承?湯、?承?湯、調(diào)胃承?湯，可是得在仔細往下辨，才能確定真正的?。 ?承?湯是?黃、枳實、厚樸、芒硝，??量的厚樸、枳實來??消脹，加上?黃、芒硝，這個攻下的?量相當猛峻，所以?承?湯是治?實、?滿、?痛，不但脹的厲害，也熱的厲害，它腹部也疼，這個藥量相當?shù)?，藥劑相當?shù)拿?，所以要?。芒硝是去熱、軟堅通便，它治熱，所以有潮熱都?芒硝，那么芒硝配合?黃瀉下?夠重，再???消脹的枳實、厚樸這種藥，瀉下的?量更猛。這個厚樸?半升相當?shù)弥?，枳實五枚也有五六錢，現(xiàn)在咱們臨床??黃、芒硝給個三四錢，最多五六錢，厚樸、枳實?四五錢也就可以了。那么?承?湯也差不多是這個量，它把芒硝去了，瀉下的作?就不重，?頭有厚樸、枳實也消脹，《?匱》?頭還有個厚樸三物湯，把厚樸、枳實的量加重，治上滿為主，通便消脹。那么?承?湯跟調(diào)胃承?湯?較，調(diào)胃承?湯??承?湯通便的作?強，但是消脹?不及?承?湯。 王付【釋疑解惑】 |
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