古代的急癥用方，具有峻下熱結(jié)的功效，常用于發(fā)熱性疾病或危重外傷后的極期，以脘痞、腹?jié)M、舌燥、便秘和神昏為特征。

【經(jīng)典配方】

大黃四兩、厚樸半斤、枳實(shí)五枚，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。

【藥證分解】

《本經(jīng)》謂：大黃主“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道?！薄稄堉倬?0味藥證》

總結(jié)大黃主治為：“痛而閉、煩而熱、（脈）滑而實(shí)者?！?/p>

藥理作用：瀉下，利膽，保肝、止血、降血脂、抗病原微生物、抗炎解熱、免疫調(diào)節(jié)。

大黃故事

①近代上海婦科名醫(yī)朱南山，南通人，初赴上海生活困難，僅在鄉(xiāng)人所開茶館中待人看病糊口。后治療一梳頭娘姨之子鼓脹病，方用大黃二兩，浮萍六錢，因分量大，與藥房竟?fàn)巿?zhí)，后服藥病人大泄大汗，病去大半。后這位梳頭娘到處宣傳，名聲遂起，后有人有“成名一舉在梳頭”句，其實(shí)，改為“成名一舉在大黃”才確切。

②據(jù)史料記載，成吉思汗進(jìn)兵中原時，有位大王叫耶律楚材的，通醫(yī)道，人家搶奪金錢美女，而他獨(dú)取書籍?dāng)?shù)部及大黃兩駱駝。繼而軍中病疫，惟得大黃可愈，所活幾萬（元…陶宗儀《南村輟耕路》卷二）

③中國工程院院士吳咸中使用大黃治療急腹癥40年，對大黃有著深刻的認(rèn)識，他認(rèn)為大黃有五個方面的作用，一是調(diào)整胃腸運(yùn)動；二是改善血液循環(huán)；三是清潔腸道，減少毒素吸收；四是保護(hù)腸屏障；五是調(diào)整免疫，保護(hù)器官。

④南京軍區(qū)總醫(yī)院的黎磊石院士及劉志紅院士，也在大黃的現(xiàn)代研究上有重大創(chuàng)新，揭示了大黃能延緩慢性腎衰竭以及治療糖尿病腎病的機(jī)理。

芒硝

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主百病，除寒熱邪氣逐六腑積聚結(jié)固，留癖……”

《張仲景50味藥證》：芒硝主治便秘、舌面干燥而譫語者。

芒硝下燥屎、去積熱、通月經(jīng)、下瘀血。

厚樸

厚樸除滿。

腹?jié)M，即自覺腹部脹氣，按之有抵抗感，如按捺橡膠氣枕的感覺差不多，叩之有鼓音。噯氣或放屁以后，患者常常覺得輕松一些。

胸滿，即胸膈間有一種氣塞滿悶感，多伴有咽喉異物感，咳逆、氣喘痰鳴等。

枳實(shí)

枳實(shí)主治胸腹痞滿而痛而且按之硬、大便不通者。

枳實(shí)專治胸腹疼痛，有三附加條件：

一是痞滿感，痞是不適感，滿為脹滿；

二是痞硬感，用手按壓劍突下，可以明顯地感到腹壁有抵抗感，張仲景所謂“心下堅(jiān)”“心下痞”；

三是便秘，所謂“腹大滿不通”“脾約”。

【經(jīng)驗(yàn)用量】

生大黃20克、厚樸30克、枳實(shí)20克、芒硝10克。

以水1200毫升，先煮枳實(shí)枳殼、厚樸，沸后文火煮30-40分鐘，入大黃，再煎煮15分鐘，去藥渣，得湯液300毫升，將芒硝倒入，攪至融化，分2-3次溫服。大便暢通后停服。

【經(jīng)典方證】

傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，剔而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服。（212條）

--陽明病的死證：直視、譫語、喘滿者死，下利者亦死；亡其陽、譫語、脈短者死；不識人、循衣摸床、惕而不安、微喘直視不識人、獨(dú)語如見鬼狀、脈澀者死。

如果按照西醫(yī)的觀點(diǎn)重新分類如下：譫語、不識人、循衣摸床、惕而不安、獨(dú)語如見鬼狀---這是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)；微喘則是屬于呼吸困難甚至呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)；而亡陽、脈短、脈澀則是休克的臨床表現(xiàn)；直視則是指眼球固定于向前方直視的位置，這是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙時所出現(xiàn)的眼球注視麻痹，常見于深度昏迷時；下利不止則是消化功能障礙的表現(xiàn)。

顯而易見上述的所有關(guān)于死證的描述，涉及了四大系統(tǒng)的功能障礙發(fā)展，為功能衰竭的過程。此時，多器官功能衰竭的診斷可以成立，如此嚴(yán)重的病理狀態(tài)，就算是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平下，也是很難救治成功的，所以我們的先輩認(rèn)為，上述的表現(xiàn)屬于死證也成為經(jīng)驗(yàn)之談了。而能夠治療的也只有當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱，及譫語的程度的輕型陽明病時，才能用大承氣湯類方予以治療。

（延伸知識解讀：中醫(yī)外感熱病學(xué)中神志異常包括的狀態(tài)與現(xiàn)代感染病學(xué)中意識障礙包括的狀態(tài)有如下的對應(yīng)關(guān)系。

① 深昏迷與昏憒不語：深昏迷包括中度與重度昏迷，重度昏迷時全身的肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射全部消失，眼球固定，瞳孔散大，呼吸不規(guī)則，血壓下降；昏憒不語，是指意識完全喪失，沉迷不語，并見全身厥冷，面色蒼灰，脈沉伏難以觸及，瀕于死亡狀態(tài)?！秱摗分兴f的“微喘直視”就是深度昏迷的臨床表現(xiàn)。

② 淺昏迷與神昏：淺昏迷即輕度昏迷，僅對劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理性反射存在，呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變；神昏是指神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒、呼之不應(yīng)的癥狀，如《傷寒論》中的“不識人”就是昏迷狀態(tài)。

③ 意識混濁與神志昏蒙：意識混濁即意識模糊或朦朧狀態(tài)，其表現(xiàn)為思考困難，理解、記憶和定向力均有障礙，故反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答常有錯誤；神志昏蒙是指意識模糊，時清時昧，或時譫語。

④ 譫妄與譫語：二者含義一致，譫語，循衣摸床，惕而不安，獨(dú)語如見鬼狀即是譫妄狀態(tài)。

⑤ 精神錯亂與神志如狂：精神昏亂和譫妄相似，但精神運(yùn)動興奮更重，常奔跑、自傷和傷人，毀物等（所謂的登高而歌、棄衣而走、罵詈不避親疏），多見于感染中毒性腦病；神志如狂指神志不清，妄為如狂，中醫(yī)外感熱病中的神志如狂是比較輕度的精神錯亂，而《傷寒論》中的“發(fā)狂”則與較為嚴(yán)重的精神錯亂相一致。）

陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208條）

本條的關(guān)鍵詞和注意事項(xiàng)：

脈遲：傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為脈遲為寒，脈數(shù)為熱，而此處的脈遲卻為有形結(jié)滯阻閉于內(nèi)而導(dǎo)致脈遲，必遲而有力，且同時伴有后述的“汗出不惡寒、腹?jié)M而喘、身重、有潮熱等胃腸結(jié)熱內(nèi)阻的一系列癥狀表現(xiàn)。

所以我們臨床之際，必須要通過癥狀群，也就是我常提出的方證證據(jù)鏈條，方可作出最后的診斷，切不可僅據(jù)一點(diǎn)，而妄下斷語以致功敗垂成。

潮熱：有人認(rèn)為所謂的潮熱，就是像海水漲潮一樣，每天定時即如陽明病的熱型，每于日晡時就會出現(xiàn)高熱，雖然如此理解并無太大問題。但關(guān)鍵是這只不過是其中的一個方面而已，并不能全面講明這里潮熱的真正意義。

而其另外的一層含義是，患者由于內(nèi)熱熾盛迫津外泄，蒸蒸發(fā)熱的同時，汗出連綿不已，以致于身體始終處于潮濕的狀態(tài)表現(xiàn)的同時，又伴有高熱。因?yàn)槿绻瞧渌愋偷陌l(fā)熱，比如太陽或少陽的發(fā)熱類型，常為汗出而熱即可退。

而陽明病的發(fā)熱，則是汗出而熱仍不退，且有口渴，便秘，腹?jié)M等一系列的臨床表現(xiàn)。只是這里會產(chǎn)生一個問題，因?yàn)樘栔酗L(fēng)的桂枝湯證，有時也可以會有汗出發(fā)熱的表現(xiàn)，如何區(qū)別呢？

一個是口渴與否，與是否喜大量冷飲，另一個是陽明病，是但惡熱而不惡寒，正如本條后文的補(bǔ)述的那樣：“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，其外未解也”；再一個就是腹診與脈診和舌診的諸多區(qū)別，再加上患者的整體狀態(tài)，以及發(fā)病原因及過程、治療經(jīng)過等等方面，是不難區(qū)分的。

手足濈然汗出：后世醫(yī)家多將“濈”字解釋為連綿不斷。而把濈然汗出，作為汗出不止的同義詞，其實(shí)這個濈然汗出，大多是持續(xù)微汗出的基礎(chǔ)上的陣陣多汗，柯韻伯將此種汗出喻為“多有波浪動搖之狀”，可謂具體生動而且形象。

而身濈然汗出，與手足濈然汗出的區(qū)別是，前者汗出的范圍較大是為整體性汗出，而后者很顯然是屬于局部性汗出，其范圍較小。而在陽明病篇中仲景還例舉了手足漐漐汗出。那么什么是漐漐汗出呢？漐漐汗出是指微微出汗，而且時有時無，在太陽篇中有桂枝湯發(fā)汗時的形容和描寫，以及十棗湯證時，均可出現(xiàn)這樣的漐漐汗出，而在陽明篇中舉出的手足漐漐汗出，其實(shí)是具有鑒別診斷的意義的。

濈然汗出多出現(xiàn)于陽明內(nèi)熱之初期階段，內(nèi)熱雖盛但津傷不甚，故全身皆有汗出；而手足濈然汗出，和手足漐漐汗出，多出現(xiàn)于陽明化燥成實(shí)津液已傷階段，所以表現(xiàn)為只有手足局部的汗出了。

關(guān)于此點(diǎn)，成無己解釋得最為得當(dāng)，他說：“四肢為諸陽之本，津液為熱熏之，則周身汗出，津液不足，為熱熏之，其手足濈然汗出?！睋?jù)此再引申之，若津傷更重，熱熏之則手足漐漐汗出，再甚者，雖熱熏之，亦無汗出。

如《傷寒論》“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！薄岸柌⒉。栕C罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！薄瓣柮鞑?，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！?/p>

其熱不潮，未可與承氣湯：也就是說如果不能確定是腸胃結(jié)熱已極時，就不可輕易使用大承氣來進(jìn)行攻下，而可以用小承氣湯代替之予以治療。這個正是后世所謂的“傷寒下不厭遲”的由來，關(guān)于這一點(diǎn)，完全與仲景所處時代的人體，體質(zhì)狀態(tài)有關(guān)，隨著時代的變遷，比如到了清代就有“溫病下不厭早”的說法，說明廣大患者的體質(zhì)狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)了改變，所以我們做為醫(yī)者，要善于用動態(tài)發(fā)展的眼光去看待問題，與時俱進(jìn)，隨俗而變，方可跟上時代的步伐。

大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241條）

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242條）

以上兩條均是腸梗阻加重，所引起的全身性變化，238條

（陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯）

和239條（病人不大便六七日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也）基本上是單純性、機(jī)械性腸梗阻。

如果病情不斷加重，最終可以發(fā)展為麻痹性腸梗阻，除此之外，全身感染中毒、水電解質(zhì)紊亂，以及急性腹膜炎等，都會引起麻痹性腸梗阻。

而麻痹性腸梗阻本身，由于腸屏障功能障礙，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素移位，繼而引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征，腸梗阻還可以導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、急性腹膜炎，全身炎癥反應(yīng)綜合征，向多器官功能障礙綜合征發(fā)展時，首當(dāng)其沖的器官就是肺臟，其臨床表現(xiàn)就是呼吸困難、呼吸窘迫綜合征。

而當(dāng)麻痹性腸梗阻時，便腹膨脹較為顯著，而腹痛卻并不明顯，一般會表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛。

而麻痹性腸梗阻乃是動力性腸梗阻，是由于腸壁肌肉運(yùn)動紊亂，以致腸內(nèi)容物不能通過。

而腸腔內(nèi)并無阻塞，只要不是完全性麻痹，就會出現(xiàn)大便時有時無。

而這里的“小便不利”則是由于機(jī)體失鹽、失水的表現(xiàn)；“微熱，喘冒不能臥”則為內(nèi)毒素血癥呼吸困難的表現(xiàn)。

所以綜上所述，陽明病的喘冒癥，與呼吸窘迫綜合征是相同的證態(tài)；而陽明病的喘滿燥實(shí)證，與腸梗阻又是相同的證態(tài)，均可以使用大承氣予以治療。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，急下之，宜大承氣湯。（252條）

陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253條）

發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254條）

腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255條）

陽明少陽合病，必下利······脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256條）

少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320條）

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（321條）

少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322條）

下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯（十七～37條）

下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。（十七～38條）

下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（十七～39條）

下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（十七～40條）

【推薦處方】

生大黃20克、厚樸30克、枳實(shí)、枳殼各20克、芒硝10克。

以水1200毫升，先煮枳實(shí)、枳殼、厚樸，沸后文火煮30至40分鐘，入大黃再煎煮15分鐘，去藥渣，得湯液300毫升，將芒硝倒入，攪至融化，分二到三次溫服，大便暢通后停服。

【方證提要】

腹?jié)M痛，不大便，譫語神昏或煩躁不安，或頭劇痛，發(fā)熱多汗，脈滑數(shù)而口干燥者。

【適用人群】

1、腹部充實(shí)隆起而自覺有腹痛腹脹的人。

2、按壓腹部有明顯抵抗感和壓痛感的人。

3、大便秘結(jié)而多日不通，放屁極為臭穢的人。

4、瀉下臭穢稀水或粘液但粘滯不爽的人。

5、發(fā)熱持續(xù)不退而伴煩躁昏睡譫語妄言的人。

1、腹?jié)M痛

表現(xiàn)為腹痛腹脹，腹部堅(jiān)滿拒按，用手按壓有明顯的抵抗感及肌衛(wèi)現(xiàn)象，或腹部按壓有磊磊有塊狀物；其腹部也多充實(shí)隆起，古人常用“形如覆瓦”來形容，或者如充足氣的膠皮輪胎。

《診余集》記載：孟河有某巨富，年逾六旬，喜漁男色，后數(shù)日忽然寒熱腹痛，少腹起青筋一條，直沖胸膈，約闊半寸，手不能按，體不能俯，日夜疼痛不休。諸醫(yī)束手無策。

即以千金聘僑居揚(yáng)州的丹徒名醫(yī)王九峰先生到孟河。斷為龍陽毒。以生大黃四兩，用水煎兩沸，絞汁服之，下黑紫血甚多。下一次，則黑筋下數(shù)寸，下數(shù)次，黑筋方消，而痛亦止。

2、不大便

大便可以出現(xiàn)秘結(jié)，常常有數(shù)日不解者，或五六日、或六七日，而且放屁極為臭穢；大便也可以出現(xiàn)腹瀉，瀉下物為稀水或粘液便，但均十分臭穢；有的用大承氣湯后下糞便堅(jiān)硬如石。

3、譫語

此為精神癥狀，多伴有昏睡或昏迷，說胡話，如獨(dú)語如見鬼狀，如不識人，目中不了了，或煩躁不安；或頭劇痛。

4、發(fā)熱多汗

作為患者的全身癥狀，常常是發(fā)熱持續(xù)不退或如潮水時起時落。所謂的潮熱，發(fā)熱的同時，或伴有大量的汗出。

清代王孟英《回春錄》載一案：仲夏，霪雨匝月，泛濫為災(zāi)。季夏，酷暑如焚，人多熱病。某患病，醫(yī)者但知濕甚，而不知化熱，投以平胃散數(shù)帖，壯熱昏狂，證極危殆。延請王孟英視之，脈滑實(shí)而數(shù)，大渴溲赤，稀水旁流。與石膏、大黃，數(shù)下之而愈。

明代名醫(yī)李士材治療一例八年足痿，因六脈有力，飲食如常，李氏斷為實(shí)熱內(nèi)蒸，心陽獨(dú)亢，證名脈痿。用承氣湯下六七行，左足便能伸縮。再用大承氣湯，又下十余行，手中可以持物。更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜丸，日服四錢，以人參湯送。一月之內(nèi)，去積滯不可勝數(shù)，四肢皆能舒展。（《醫(yī)宗必讀，卷十》）

5、口干燥

口干燥，是張仲景的描述，比較簡略，后世對大承氣湯舌證的補(bǔ)充更為細(xì)致。表現(xiàn)為：

1）舌苔黃厚而干燥，或膩濁，或者焦黑如鍋巴狀；

2）舌質(zhì)多紅，舌面可見充血的舌乳頭，舌體中間可以見裂紋。

【適應(yīng)疾病】

1、多系統(tǒng)器官功能衰竭

（multiple system organ failure,MSOF ），在疾病過程中，同時或連續(xù)發(fā)生兩個或兩個以上器官、系統(tǒng)的急性功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭，或稱多器官衰竭。嚴(yán)重感染，重大創(chuàng)傷，大手術(shù)后以及某些嚴(yán)重疾病后期常，并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭，治療困難，病死率高，是ICU中死亡的最常見原因。大承氣湯是峻下之方，是急癥用方，發(fā)熱性疾病或危重外傷后得極期常用，常?？梢砸粸a而愈。

梁玉瑜仙方活人

1891年，清末廣東名醫(yī)梁玉瑜途經(jīng)江蘇清江，見船戶數(shù)人同染溫病，渾身發(fā)臭，不省人事，舌苔黑。

他用家方十全苦寒救補(bǔ)湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、黃連、黃芩、黃柏、生石膏、知母、犀角），重用石膏四倍，循環(huán)急灌，一日夜連投多劑，病人陸續(xù)瀉出極臭之紅黃糞。

次日舌中黑苔漸退，復(fù)連服數(shù)劑三日皆痊愈。在清江十日，以一方活49人，頗得仙方之譽(yù)。（《舌鑒辨正》）

有報(bào)道對收治ICU的200例危重病人，85例列入大黃預(yù)防治療組，非大黃預(yù)防組115例。

兩組病人病情及其他治療方法無差異。

統(tǒng)計(jì)觀察兩組病人MODS的發(fā)生率及病死率

結(jié)果：200例危重病人發(fā)生MODS 34例，MODS的發(fā)生率治療組11.76%,對照組20.87%;

MODS病人死亡21例，其中治療組4例，死亡率40.00%,對照組17例，死亡率70.83%。兩組病人MODS的發(fā)生率和病死率比較差異有顯著性。

2、肝昏迷

有人以大承氣湯加味治療肝昏迷，收效隨著大便的暢通，病人神志逐漸清醒，其他如發(fā)熱、腹脹、食欲不振、黃疸等癥狀也隨之改善。這可能與減少了氨及其他毒素的產(chǎn)生和吸收有關(guān)。

3、腸梗阻

腸梗阻的痛、脹、嘔、閉四大特點(diǎn)與大承氣湯證極為相似。

大承氣湯對粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、糞石性腸梗阻、動力性腸梗阻療效較好。

對絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、內(nèi)疝、腫瘤及黏連嚴(yán)重者療效差。

夏武英先生經(jīng)驗(yàn)

大承氣湯加萊菔子、山楂、神曲、谷麥芽，治療老年人的便秘、腹痛、食欲不振等。其應(yīng)用關(guān)鍵指證是舌苔厚，大便秘結(jié)，有飲食不節(jié)或情緒刺激誘因。

許多老人屬于腸動力不足導(dǎo)致的輕度腸梗阻、或糞石性腸梗阻。

①張，男，45歲。以酷暑清晨飲食涼茶西瓜后，遂發(fā)腹痛欲吐半日就診。予：厚樸40，枳殼30，生大黃15，（后下）芒硝6（兌服）一劑。

服后腹痛不減，真是咄咄怪事，細(xì)詢方知藥后腹痛暫安，立食油炸雞蛋6枚，腹痛又發(fā)，又予芒硝20沖服，隨訪得瀉而安。

按：服大承氣湯勿進(jìn)飲食。

②竇，女，12歲?？崾钍澄鞴涎└猓姑浲磭I吐2日，西醫(yī)藥無效，查體實(shí)乃闌尾炎手術(shù)一年者，予：厚樸30，枳實(shí)20，生大黃10，（后入）芒硝10（兌服）一劑，復(fù)診，藥后一小時即腹瀉而腹痛嘔吐即止。

按：芒硝用量一般在6克以上，大人劑量用更大，平素便秘者，量要大20-30之間，平素便溏者量在10-20之間。

③王，女，40歲。以脘腹絞痛嘔吐3日。不大便排氣，病發(fā)前食黃瓜即痛。其作過剖宮產(chǎn)，宮外孕切除，闌尾炎切除等數(shù)種手術(shù)，西醫(yī)藥乏效?？滔码涓瓜矞嘏c輕按。予：厚樸40，枳殼30，生大黃20，（后入）芒硝6（兌服），炮附子10，姜半夏10，白酒100水煎服，三劑。得瀉即停芒硝。隨訪，得瀉腹痛嘔吐即減大半，盡劑而安。

按：脘腹絞痛嘔吐喜溫與輕按者合附子粳米湯加白酒效佳。

4、躁狂抑郁性精神病、精神分裂癥

患者大多躁狂不安，服本方以后，大多腹瀉，然后癥狀緩解。

羅天益治療一人發(fā)狂，棄衣而走，不避親疏，巫師禱之反劇，大便數(shù)日不解，脈數(shù)，大承氣湯加黃連，是夜下利數(shù)行，燥屎二十余塊，得汗而解。（《衛(wèi)生寶鑒》）

5、柯興氏綜合征

是腎上腺機(jī)能亢進(jìn)癥中最常見的一種。患者多面紅多脂，煩躁善饑，大便干結(jié)。月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。頭痛等。有報(bào)道用大承氣湯加龍膽草、首烏、黃精等治療本病有效（薛芳：大承氣湯加味治療皮質(zhì)醇增多癥7例療效分析，中醫(yī)雜志，1981（9）：24）

趙明銳治療一青年重感冒后遺留視力不佳，口干舌燥，大便干結(jié)，脈大而實(shí)。大承氣湯，兩劑而愈。（《經(jīng)方發(fā)揮》）

【說明】

1、大承氣湯服用注意點(diǎn)：

① 只能服用頭煎。如再次煎煮，湯液會變得苦澀，不利排便。

② 必須空腹服用，服后一小時內(nèi)不宜進(jìn)食，否則影響瀉下效果。

③ 中病即止，不可久服。

2、大承氣湯在煎法上的要點(diǎn)：

① 先煎枳、樸；

② 后下大黃；

③ 芒硝溶服。是因硝、黃煎煮過久會減緩瀉下作用。

3、本方證與大柴胡湯證的鑒別點(diǎn)：

本方證以全腹部高度脹滿，有抵抗感和彈性而便秘為目標(biāo)；

大柴胡湯證主要是以上腹部脹滿，胸脅苦滿為目標(biāo)。

【問題】

1、如果患者并沒有大便秘結(jié)，可以服用大承氣湯嗎？

答：一樣可以服用，關(guān)鍵是整體情況及腹診支持，而不是只看大便性狀，況且還有所謂熱結(jié)旁流的適應(yīng)證，大便粘滯不爽、便前腹痛便后痛緩、便量較少等亦可以視為便秘，亦可應(yīng)用大黃不必?fù)?dān)心。

2、高齡老人，大便不通，腹痛，腸梗阻，我想用大承氣湯，但其人瘦弱，能用嗎？

答：可以使用。大實(shí)有羸狀，等大便一通，食欲恢復(fù)，情況就能好轉(zhuǎn)。但應(yīng)同時要看其心功能是否好，也就是看看脈象是否有力。但中病即止，瀉下后再進(jìn)干姜甘草湯。

3、有便秘，但舌苔并不黃燥，或者薄白或光苔，是否可以用大承氣湯？

答：要慎用。如沒有舌苔或薄白，提示腸道內(nèi)無積滯，大黃要慎用?？赡苣c道內(nèi)細(xì)胞菌群有變化，不利于大黃發(fā)揮作用。