胡希恕醫(yī)案學(xué)習(xí)筆記（第二十九期）

經(jīng)方人生 2022-07-30 發(fā)布于四川

展開全文

頭暈。，

前言

醫(yī)案均選自《中國百年百名中醫(yī)臨床叢書·胡希恕》。試以辨析胡希恕先生醫(yī)案。目的在于一來可供各位同道參考；二來可以提高自身臨床思辨能力。

?^?

李某，男，67歲，病案號：159790。

初診日期：1965年5月28日:氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化瘀通絡(luò)（白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦，時頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。

胡老處方：

柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，生姜三錢，大棗四枚，桂枝三錢，茯苓四錢，桃仁三錢，大黃二錢，生石膏一兩，炙甘草一錢。

二診：6月1日：上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為三錢。

三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來診。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味。

辨證分析：

未見下利清谷、納差、精神倦怠、二便失禁、脈虛等癥，排除三陰病。大便微干，左胸灼熱，脈滑，舌苔黃，陽明病也。未見身疼痛、惡寒、脈浮、頭項強痛等癥，排除太陽病。余下諸癥可納入少陽病中進行下一步分析。故六經(jīng)辨證為：少陽陽明合病。

未見脈細、胃納差、小便多、汗多等癥，可排除津液虛。未見面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細等癥，排除血虛。脈滑主實證、熱證，或妊娠脈，而實邪則以水和瘀為主，此案雖見短氣、脈弦，但未見頭暈、胸脅滿悶、嘔吐等癥，水毒之象不顯。結(jié)合患者既往“心肌梗塞”病史，此處邪實當(dāng)以瘀毒為主。因此，頭脹、左胸灼熱痛當(dāng)為瘀熱上沖所致。

綜上，六經(jīng)—八綱辨證為：少陽陽明合病—瘀毒伴上沖。

通過上述分析我們可以知道，此處患者病機為少陽陽明合病，以邪實為主，且呈現(xiàn)出一派熱象。據(jù)“心下堵、口苦、時寒時熱、大便微干”，結(jié)合經(jīng)文“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”可聯(lián)系上大柴胡湯。

患者病機仍有瘀熱伴上沖，由于大柴胡湯祛瘀力不足，故此病機無法概括。《傷寒論》中祛瘀劑常用的主要為抵擋湯、桃核承氣湯、大黃牡丹湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、下瘀血湯。這些祛瘀劑中具體降瘀熱上沖作用的為桃核承氣湯、桂枝茯苓丸。因該案患者未見大便干結(jié)甚、其人如狂表現(xiàn)，故排除桃核承氣湯，選擇桂枝茯苓丸祛瘀降沖。

反觀患者，口苦、脈滑、左胸灼熱痛，但大便微干，熱重雖有成實（陽明腑實）的趨勢，但不甚，故用藥上需加入一味生石膏增加除熱之力，大黃在用量上不可過多。

綜合上述分析，方證為：大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證。

二診時，患者仍大便干，可知攻下通腑之力不足，故增加大黃用量為三錢。

之后患者因他病就診而告知服后癥狀得到較大緩解，可見該辨證組方思路方向正確。前醫(yī)雖也使用了化瘀之法，但由于其用藥在虛實上有所偏差，故未能中病。

END