【患者】徐某，女，43歲，2021年11月17日初診

【主訴】：掌指膿瘡近2年

【病史】：患者兩年前出現(xiàn)手上、臉上出現(xiàn)一些膿瘡，又痛又癢，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（用藥不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，遂經(jīng)人介紹到我處求治。

【現(xiàn)癥狀】：兩手掌指布滿膿瘡，臉上亦有大片分布，痛癢難耐，一抓就流黃水，晚上加重，晨起有白痰，口干口苦，大便有些干，納可，寐可，小便正常。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

【既往史】：乳腺纖維瘤切除

【診斷】：濕瘡（浸淫瘡）

【證型】：濕熱蓄結(jié)

【治則】：清熱除濕，解毒止癢

【擬方】：除濕胃苓湯、白虎湯、小柴胡湯加減

【處方】：炒蒼術(shù)15克、厚樸15克、陳皮15克、豬苓15克、澤瀉20克、茯苓15克、炒白術(shù)15克、滑石30克、梔子15克、防風(fēng)10克、木通10克、甘草10克、金銀花30克、連翹15克、苦參30克、土茯苓30克、敗醬草15克、魚腥草15克、牡丹皮10克、地膚子15克、白鮮皮15克、蟬蛻10克、玄參30克、生石膏30克、知母15克、柴胡25克、黃芩10克、黃連10克、萆薢15克、薏苡仁30克、蒲公英15克、薄荷10克、天花粉30克、白芷10克、牛蒡子10克，7劑，水煎服，日一劑，三次溫服。

患者服藥后手部沒有太大變化，臉部膿瘡減少，皮膚開始變白，變光滑了。此乃藥已起效，但因病程較長，故需繼服，效不更方，更進(jìn)7劑?；颊咴俜?劑后，手部的膿瘡也開始消失，后經(jīng)稍做調(diào)整，又服了一次，2年多的濕瘡?fù)耆?/span>

本例患者手掌，臉上都有膿瘡，流黃水，病屬濕瘡，即西醫(yī)所說的濕疹，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)古代文獻(xiàn)記載的“浸淫瘡”相類似。

浸淫瘡為遍發(fā)的瘙癢滲出性皮膚?。蚱浣砉拭彙Ｒ猿跎跣∪缃?，瘙癢無時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片為特征。可發(fā)生于任何年齡、性別、季節(jié)。西醫(yī)稱之為泛發(fā)性濕疹。

浸淫瘡之名，首見于漢《金匱要略》，經(jīng)文簡略：“浸淫瘡從口流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治。黃連粉主之。”后世對浸淫瘡注釋不一，若從口腔亦發(fā)病而說，似指天皰瘡而言；若以黃連粉主之，則治法簡單，亦可能指黃水瘡而言。隋《諸病源候論-浸淫瘡候》云；“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚。初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出侵潰肌肉，浸淫漸闊乃遍體。……以其漸漸增長，因名浸淫也?！逼浜螅?strong>宋《圣濟(jì)總錄·浸淫瘡》日：“風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng)，則神志躁郁，氣血鼓作，發(fā)于肌膚而為浸淫瘡也．其狀初生甚微，癢痛汁出，漸以周體，若水之浸漬，淫浹不止，故日浸淫。”宋、明、清代外科諸書，陳陳相因，大同小異。

本病發(fā)病內(nèi)因?yàn)樾幕?、脾濕、肝風(fēng)等，外因?yàn)轱L(fēng)濕熱邪所致?；颊叨嘁蚴仁承晾毙入?，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或素體濕熱偏盛，或因濕熱蘊(yùn)久，耗傷陰血，加之外感風(fēng)熱濕邪，濕熱郁遏肌表，而發(fā)為本病。

本例證屬濕熱蓄結(jié)，故以清熱除濕、解毒止癢。

本例患者病程長，病勢纏綿，久病必用重劑。故以除濕胃苓湯為主，根據(jù)患者實(shí)際病情加味化裁。

除濕胃苓湯由蒼術(shù)（炒）、厚樸（姜炒）、陳皮、豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)（炒）、滑石、防風(fēng)、山梔子（生研）、木通，肉桂、甘草（生）組成。從方藥組成來看，包含平胃散和五苓散。平胃散燥濕運(yùn)脾，五苓散溫陽化氣，二者合方就能形成胃苓湯，再加滑石、防風(fēng)、梔子、木通等中藥，就形成了能夠健脾除濕清熱的除濕胃苓湯。

方中蒼術(shù)味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有良好的燥濕健脾、祛風(fēng)除濕的作用；厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有良好的行氣燥濕之功；陳皮、赤茯苓燥濕健脾；豬苓利水滲濕；澤瀉利水滲濕泄熱；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，癢自風(fēng)而來，合蒼術(shù)祛風(fēng)而止癢；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，合蒼術(shù)共奏祛濕健脾之能；梔子苦寒清熱、涼血兼能燥濕，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，以配合二術(shù)共奏止癢之效；滑石祛濕、斂瘡，木通利尿，二者相合引濕從下走；肉桂振奮脾陽；生甘草清熱解毒且調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥配伍共奏健脾、除濕止癢之功?？芍委煗裾?、脂溢性皮炎、帶狀皰疹、蕁麻疹、痤瘡等屬于脾虛濕蘊(yùn)之證。

此處去肉桂，更加金銀花、連翹、苦參、土茯苓、敗醬草、玄參、蒲公英以增清熱解毒之力，加生石膏、知母、柴胡、黃芩、黃連以清上中焦之熱，萆薢、薏苡仁以利濕，丹皮、地膚子、白鮮皮、蟬蛻、以涼血祛風(fēng)止癢，天花粉、白芷以排膿，牛蒡子可清熱，更可潤腸排便。

濕瘡患者總以濕為主，其濕不去，則病難除，但由于濕邪粘膩，不易速去，濕性重濁，易阻滯氣機(jī)，濕邪侵襲人體發(fā)病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。故在治療時(shí)，除濕為第一要務(wù)，但在臨床上更要根據(jù)實(shí)際情況考慮到兼證的出現(xiàn)，根據(jù)兼證予以加減化裁。比如濕氣過重者，可以酌加強(qiáng)化濕的作用；如果熱勢較盛的話，可以酌情加強(qiáng)清熱祛濕的能力。例如本例患者，病情多年未愈，病勢纏綿，故加以大量清熱解毒之藥，同時(shí)病人痛癢難耐，痛苦不堪，故加大量祛風(fēng)止癢之品。病重藥輕，于病無益，唯藥病相合，才能收到理想的治療效果。