血管源性眩暈和頭暈：診斷標(biāo)準(zhǔn)——巴拉尼協(xié)會(huì)前庭神經(jīng)疾病分會(huì)委員會(huì)的共識(shí)介紹和解讀（一）

meihb 2022-07-20 發(fā)布于江蘇

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譯者

王曉敏鄂爾多斯市中心醫(yī)院

張宇鶴崗市人民醫(yī)院

宋娟黃驊市人民醫(yī)院

郭盼盼石家莊市第二醫(yī)院

陳慧北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

李明慧赤峰市寧城縣中心醫(yī)院

樊春秋首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

劉愛(ài)華首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

摘要

巴拉尼協(xié)會(huì)前庭神經(jīng)疾病分會(huì)委員會(huì)發(fā)布了血管源性眩暈和頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，共識(shí)將血管源性眩暈和頭暈分為4類，即卒中引起的眩暈或頭暈、短暫性腦缺血發(fā)作引起的眩暈或頭暈、孤立迷路梗死或出血和椎動(dòng)脈壓迫綜合征。血管源性眩暈或頭暈可能是急性和持續(xù)的（≥24 h）或短暫的（數(shù)分鐘至<24 h）。急性前庭癥狀伴有中樞HINTS體征（陰性的頭脈沖試驗(yàn)、改變方向的凝視誘發(fā)的眼球震顫或明顯的眼偏斜）和其他中樞神經(jīng)癥狀和體征的患者應(yīng)考慮血管源性眩暈或頭暈，存在血管危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)想到血管源性眩暈或頭暈。孤立迷路梗死沒(méi)有確切臨床檢查指標(biāo)，高卒中風(fēng)險(xiǎn)群體中應(yīng)考慮到孤立迷路梗死，急性單側(cè)前庭功能喪失伴有小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)梗死應(yīng)考慮到孤立迷路梗死，急性單側(cè)前庭功能喪失后30 d內(nèi)出現(xiàn)小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)梗死，應(yīng)考慮到孤立迷路梗死的可能。診斷椎動(dòng)脈壓迫綜合征應(yīng)具有典型的癥狀和體征，同時(shí)具有血管病變的影像學(xué)或超聲檢查依據(jù)。

1. 介紹

眩暈或頭暈是后循環(huán)卒中最常見的癥狀之一，發(fā)病形式可以是急性的，也可以是持續(xù)的（≥24 h，急性持續(xù)性眩暈或頭暈）或短暫性（< 24 h，短暫性眩暈或頭暈）。短暫性眩暈或頭暈可反復(fù)發(fā)作（發(fā)作性眩暈或頭暈）。血管源性眩暈或頭暈引起的孤立性位置性前庭綜合征（或發(fā)作性位置性眩暈或頭暈）是罕見的。腦血管疾病患者的眩暈或頭暈常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床耳科、神經(jīng)眼科和神經(jīng)影像學(xué)專家達(dá)成最新共識(shí)：累及腦干或小腦的卒中也可表現(xiàn)為孤立性眩暈或頭暈或不穩(wěn)。短暫性眩暈或頭暈也是椎基底動(dòng)脈缺血最常見的表現(xiàn)之一，偶爾短暫性眩暈或頭暈是椎基底動(dòng)脈缺血唯一臨床表現(xiàn)。

在臨床工作中，鑒別血管源性孤立性眩暈或頭暈與非血管源性疾病[如急性單側(cè)前庭神經(jīng)病變（AUVP）/前庭神經(jīng)炎，累及迷路或前庭神經(jīng)]很重要，因?yàn)檫@兩類疾病的治療策略和預(yù)后不同。急性卒中的誤診可能會(huì)導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)的喪失，增加發(fā)病率和病死率，而血管源性眩暈或頭暈的過(guò)度診斷則會(huì)導(dǎo)致不必要的昂貴的檢查和藥物治療。根據(jù)病因分層，給予積極治療，包括溶栓或血管內(nèi)干預(yù)以及雙抗血小板治療或抗凝治療，可防止血管源性眩暈或頭暈復(fù)發(fā)。最后，從科學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)局限于特定前庭結(jié)構(gòu)的梗死患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，也可以更好地了解各個(gè)前庭結(jié)構(gòu)的功能和各種缺血性前庭綜合征的定義。

為了制定血管源性眩暈或頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，巴拉尼協(xié)會(huì)ICVD委員會(huì)的成員2012年在烏普薩拉成立了小組委員會(huì)。他們選舉了一位主席（JSK）來(lái)選擇小組委員會(huì)成員，代表來(lái)自3個(gè)不同大洲的不同亞專業(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)小組委員會(huì)成員之間的討論制定的。標(biāo)準(zhǔn)草案于2020年11月提交給巴拉尼協(xié)會(huì)的ICVD委員會(huì)，然后根據(jù)意見進(jìn)行修改。2021年7月修訂后的草案由巴拉尼協(xié)會(huì)成員進(jìn)行評(píng)述。

2. 血管源性眩暈或頭暈的診斷

急性前庭綜合征（AVS）是血管源性眩暈或頭暈的典型表現(xiàn)，是急性發(fā)作的眩暈或頭暈，伴惡心或嘔吐，頭動(dòng)不耐受和身體不穩(wěn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，血管源性眩暈或頭暈可分為急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈和短暫性血管源性眩暈或頭暈。急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈是指持續(xù)24 h以上的癥狀。當(dāng)患者之前出現(xiàn)過(guò)少于24 h的眩暈或頭暈發(fā)作時(shí)，可使用“短暫性血管源性眩暈或頭暈”一詞。此外，當(dāng)急性眩暈或頭暈患者在癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可以使用“急性進(jìn)行性血管源性眩暈或頭暈”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。

2.1 急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈的診斷

急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈的診斷應(yīng)滿足A~C標(biāo)準(zhǔn)。

A. 持續(xù)24 h以上的急性眩暈、頭暈或不穩(wěn)定。

B. 腦或內(nèi)耳缺血或出血的影像學(xué)證據(jù)，與癥狀、體征、表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。

C. 不能由另一種疾病更好地解釋。

2.1.2 可能的急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈

診斷可能的急性持續(xù)性血管源性眩暈或頭暈應(yīng)符合A~C標(biāo)準(zhǔn)。

A. 持續(xù)24 h以上的急性眩暈、頭暈或身體不穩(wěn)。

B. 至少有以下1種癥狀或體征：

（1）局灶性中樞神經(jīng)癥狀和體征，如偏癱、感覺(jué)喪失、構(gòu)音障礙、吞咽困難或嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)/姿勢(shì)不穩(wěn)；

（2）至少1種中樞HINTS體征（陰性的頭部脈沖測(cè)試，改變方向的凝視誘發(fā)眼震，或明顯的眼偏斜）；

（3）其他中樞性眼球運(yùn)動(dòng)異常，如中樞性眼球震顫、掃視異?；蚱交粉櫘惓?；

（4）發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加（如ABCD²評(píng)分4分及以上，或房顫）。

C. 不能用其他疾病更好地解釋。

2.1.3 注釋

（1）急性持續(xù)性前庭綜合征包括持續(xù)眩暈或頭暈、失衡、振動(dòng)幻視、惡心、嘔吐等植物性癥狀，或持續(xù)24 h以上的頭部運(yùn)動(dòng)不耐受。

（2）盡管急性缺血性卒中的診斷主要是基于神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)，但最初的核磁共振成像包括彌散加權(quán)圖像（DWI），在最終被確定為卒中的患者中，在前48 h內(nèi)，有12%~50%的患者呈假陰性。這種高的假陰性率有兩點(diǎn)提示：首先，如果最初MRI檢查正常，需要進(jìn)行重復(fù)的影像學(xué)檢查，以明確這些患者的病變部位。其次，肯定了系統(tǒng)性臨床查體的重要性，急性期臨床查體比影像學(xué)具有更高的敏感性。此外，由于內(nèi)聽動(dòng)脈（IAA）通常是小腦前下動(dòng)脈（AICA）的一個(gè)分支，供應(yīng)內(nèi)耳，急性眩暈和聽力損失也可能由迷路梗死或非常罕見的第八顱神經(jīng)入顱處梗死引起。由于孤立迷路損傷可能是由于橋小腦區(qū)AICA梗死導(dǎo)致，因此早期識(shí)別聽神經(jīng)及前庭損傷可能有助于減少包括AICA分布區(qū)在內(nèi)的后循環(huán)大面積梗死。迷路出血是一種非常罕見的癥狀。它可能自發(fā)發(fā)生，但更常見的是與頭部創(chuàng)傷或出血性疾病有關(guān)。它與迷路梗死相似，常表現(xiàn)為眩暈和聽力損失，無(wú)腦干受累其他癥狀。在迷路出血中，眩暈往往更嚴(yán)重，聽力損失嚴(yán)重，預(yù)后不良。迷路出血可通過(guò)T1或FLAIR上迷路的高信號(hào)識(shí)別，但應(yīng)注意這種信號(hào)也可由炎癥性疾病引起。

（3）嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)或姿勢(shì)不穩(wěn)被定義為患者在沒(méi)有支撐的情況下無(wú)法保持直立的坐姿或站立姿勢(shì)。2016年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)急性單側(cè)前庭神經(jīng)病變AUPV/前庭神經(jīng)炎患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)或姿勢(shì)不穩(wěn)，但中樞病變可以產(chǎn)生輕度至中度軀干性共濟(jì)失調(diào)或姿勢(shì)不穩(wěn)。因此，評(píng)估直立平衡功能可提高急性持續(xù)性眩暈或頭暈中樞性病變的檢出率。對(duì)于癥狀太嚴(yán)重而無(wú)法行走的患者，可以通過(guò)要求患者在擔(dān)架上坐直，雙臂交叉來(lái)評(píng)估姿勢(shì)穩(wěn)定性。

（4）在一項(xiàng)納入101例急性持續(xù)性眩暈患者的研究中（69例缺血性卒中，4例出血，28例非卒中），69例缺血性卒中患者（有1個(gè)血管危險(xiǎn)因素），初始DWI在12%（8/69）缺血性卒中的患者中是陰性的，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確的HINTS床邊檢查方案有100%敏感性和96%（24/25急性周圍前庭病變，95%CI=80%~100%）的特異性，陽(yáng)性似然比為25（95%CI 3.66~170.59），負(fù)似然比為0.00（95%CI 0.00~0.11）。另一篇關(guān)于20例急性單純前庭綜合征（10例卒中和10例前庭神經(jīng)炎）的報(bào)告也發(fā)現(xiàn)，陰性的水平頭脈沖試驗(yàn)（HIT）、眼偏斜（SD）、異常的垂直平滑追蹤和中樞性型眼球震顫等體征具有診斷價(jià)值。輕度SD可能在床旁檢查時(shí)被忽略，而凝視誘發(fā)的眼球震顫在小腦卒中中可能不存在，床旁HIT是區(qū)分小腦卒中引起的孤立性眩暈與AUVP/前庭神經(jīng)炎的一個(gè)很好的方法。在“HINTS”三聯(lián)征中，水平HIT陽(yáng)性在鑒別中樞性眩暈中的敏感度（0.85，95%CI 0.79~0.91）和特異性（0.95，95%CI 0.90~1.00）最高。我們還需知道HIT陽(yáng)性和眼偏斜既可出現(xiàn)在前庭外周也可出現(xiàn)在前庭中樞，所以這些檢查在前庭疾病診斷中起到相輔相成的作用。

（5）HINTS在鑒別AICA梗死中也可能存在不足，因?yàn)锳ICA梗死可能出現(xiàn)HIT陽(yáng)性。比如AICA區(qū)域梗死的患者可能會(huì)出現(xiàn)HINTS陰性的孤立性眩暈（陽(yáng)性HIT，沒(méi)有凝視誘發(fā)的眼震和SD的情況下），類似于AUPV/前庭神經(jīng)炎。由于AICA供應(yīng)內(nèi)耳，AUVP/前庭神經(jīng)炎的征象可能會(huì)掩蓋中樞征象，所以在AICA區(qū)域梗死中，HINTS可能是陰性的。的確，約5%的AICA區(qū)域缺血性卒中患者出現(xiàn)急性持續(xù)性眩暈和半規(guī)管麻痹，但不伴有聽力損失，類似急性前庭周圍綜合征。另一項(xiàng)研究也顯示，17例AICA區(qū)缺血性卒中患者中有5例（29.4%）HINTS提示為陰性。在HINTS為陰性的患者中，增加水平搖頭、手指摩擦聽力測(cè)試以及站姿和步態(tài)檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)識(shí)別中樞性病變。

（6）ABCD²評(píng)分（年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間和是否存在糖尿?。┳畛跏怯脕?lái)評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者未來(lái)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。然而，ABCD²評(píng)分可用于急性眩暈或頭暈患者的卒中預(yù)測(cè)。在一項(xiàng)對(duì)因持續(xù)性或短暫的頭暈、眩暈或失衡就診急診的患者的研究中，只有1.0%（5/502）的患者出現(xiàn)ABCD²得分在3分及以下而發(fā)生卒中，而得分在4分及以上的患者發(fā)生卒中的比例為8.1%（25/369）。值得注意的是，得分為6或7分的患者中有27%（7/26）患有卒中。一項(xiàng)來(lái)自單中心的針對(duì)急診頭暈的前瞻性研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，除一般神經(jīng)系統(tǒng)和眼動(dòng)檢查外，ABCD² 評(píng)分可作為MRI急性梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR 1.74，95%CI 1.20~2.51）。

2.2 短暫性血管源性眩暈或頭暈和急性進(jìn)行性血管源性眩暈或頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 短暫性血管源性眩暈/頭暈或急性進(jìn)行性血管源性眩暈/頭暈診斷

短暫性血管源性眩暈/頭暈或急性進(jìn)行性血管源性眩暈/頭暈，應(yīng)符合A~C標(biāo)準(zhǔn)。

A. 持續(xù)時(shí)間小于24 h的急性自發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)。

B. 腦或內(nèi)耳缺血或出血的影像學(xué)證據(jù)，與癥狀、體征和表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。

C. 不能由另一種疾病更好地解釋。

2.2.2 可能的急性進(jìn)行性血管源性眩暈或頭暈

應(yīng)滿足A~C標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷可能的急性進(jìn)行性血管源性眩暈或頭暈。

A. 急性自發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)定超過(guò)3 h，但在就診時(shí)尚未持續(xù)至24 h。

B. 至少有以下1種癥狀或體征：

（1）局灶性中樞神經(jīng)癥狀和體征，如偏癱、感覺(jué)喪失、構(gòu)音障礙、吞咽困難或嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)/姿勢(shì)不穩(wěn)；

（2）至少1種中樞HINTS體征（陰性的頭部脈沖測(cè)試，改變方向的凝視誘發(fā)眼震，或明顯的眼偏斜）；

（3）其他中樞性眼球運(yùn)動(dòng)異常，如中樞性眼球震顫、掃視異?；蚱交粉櫘惓?；

（4）近期出現(xiàn)中重度顱頸疼痛；

（5）發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加（如ABCD²評(píng)分4分及以上，或房顫）；

（6）椎基底系統(tǒng)動(dòng)脈顯著（>50%）狹窄。

C. 不能用其他疾病更好地解釋。

2.2.3 可能的短暫性血管眩暈或頭暈

診斷可能的短暫性血管性眩暈或頭暈應(yīng)符合A~C標(biāo)準(zhǔn)。

A. 持續(xù)少于24 h的急性自發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)。

B. 至少有以下1種癥狀：

（1）發(fā)作時(shí)出現(xiàn)局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)；

（2）近期出現(xiàn)的中度至重度顱頸痛；

（3）增加血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，如ABCD²評(píng)分4分及以上，或房顫；

（4）椎基底系統(tǒng)動(dòng)脈明顯（>50%）狹窄。

C. 不能用其他疾病解釋。

2.2.4. 注釋

（1）許多患者出現(xiàn)持續(xù)不到1 d的急性眩暈/頭暈或不穩(wěn)的癥狀，可能被稱為短暫性前庭綜合征，因?yàn)槊绹?guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）III分類和歐洲卒中組織（ESO）執(zhí)行委員會(huì)和ESO協(xié)作委員會(huì)不接受將孤立性眩暈作為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA癥狀。不建議使用以前的術(shù)語(yǔ)“椎基底動(dòng)脈供血不足”。但短暫性前庭綜合征可常發(fā)生于VB-TIA中。的確，有21%（6/29）推測(cè)診斷為VB-TIA的患者孤立性發(fā)作性眩暈是唯一的表現(xiàn)，62%（29/42）的患者因VB-TIA引起眩暈，29%（12/42）的椎基底動(dòng)脈梗死患者有孤立性發(fā)作性眩暈病史。有研究報(bào)道，前驅(qū)的短暫性孤立性腦干癥狀在椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者中很常見。發(fā)作性眩暈通常是自發(fā)性的，在VB-TIA中持續(xù)幾分鐘。盡管有詳細(xì)的神經(jīng)耳科檢查和神經(jīng)影像學(xué)研究，包括DWI和灌注成像，但超過(guò)一半的短暫性前庭綜合征患者潛在的病因尚不清楚。短暫性前庭綜合征也可能歸因于一些前庭周圍性疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）或梅尼埃病的第一次發(fā)作。短暫性腦干低灌注可能是另一種原因，但灌注成像在檢測(cè)局限于腦干的微小灌注不足方面有局限性。

（2）一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在急診科短暫性前庭綜合征患者中有27%的患者出現(xiàn)卒中[23/86，15%（13/86）腦梗死，12%（10/86）小腦灌注不足]。

（3）雖然HINTS的應(yīng)用大大提高了急性持續(xù)性血管源性眩暈中卒中的診斷，但HINTS/HINTS plus檢查和核磁共振成像對(duì)短暫性前庭綜合征的診斷價(jià)值有限。HINTS plus并不適用于大多數(shù)短暫性前庭綜合征患者，是因?yàn)樵谠u(píng)估時(shí)，約73%（63/86）的患者前庭癥狀或體征已經(jīng)緩解。

（4）盡管頭痛是1種常見的癥狀，然而中度至重度顱頸疼痛在周圍性前庭疾病中是非常罕見的。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)新發(fā)中重度顱頸疼痛并伴有急性前庭癥狀時(shí)，特別是不太像偏頭痛或前庭偏頭痛時(shí)，應(yīng)懷疑血管夾層或包括出血在內(nèi)的后循環(huán)卒中。事實(shí)上，在一項(xiàng)對(duì)86例診斷為短暫性前庭綜合征的患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的顱頸疼痛是提示卒中的重要線索，其OR值為15.2（95%CI 2.5~93.8，多變量logistic回歸分析）。

（5）在之前的一項(xiàng)關(guān)于短暫性前庭綜合征的研究中，10例患者中有8例患者僅在灌注成像中提示單側(cè)小腦灌注不足而DWI上并無(wú)梗死灶，提示相應(yīng)的椎動(dòng)脈（VA）局灶性狹窄或發(fā)育不全。多變量logistic回歸分析結(jié)果顯示VA狹窄或發(fā)育不全（OR 7.0，95%CI 1.7~29.4）是短暫性眩暈/頭暈患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素。除動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞外，VA發(fā)育不全可能是后循環(huán)卒中的一個(gè)誘發(fā)因素，特別是當(dāng)血管危險(xiǎn)因素并存時(shí)。血管檢查可能提示VA的血流逆行，或其他類型的竊血現(xiàn)象。VA血流逆行通常無(wú)癥狀，或可能出現(xiàn)頸動(dòng)脈供血區(qū)的缺血癥狀，或出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血區(qū)缺血癥狀。因此，鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征作為一個(gè)獨(dú)立病種不包括在血管源性眩暈/頭暈的分類中。

（6）對(duì)于新發(fā)的短暫性眩暈/頭暈且有血管危險(xiǎn)因素的患者來(lái)說(shuō)，血管源性應(yīng)是重點(diǎn)考慮的病因，因?yàn)槠渌\斷如前庭偏頭痛或梅尼埃病中患者往往可能已發(fā)生了數(shù)月或數(shù)年的眩暈/頭暈。

2.3 椎動(dòng)脈壓迫綜合征（VACS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 椎動(dòng)脈壓迫綜合征（VACS）

診斷VACS應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A~D。

A. 由頸部持續(xù)偏心位置引起的眩暈伴或不伴耳鳴，特別是在身體直立位置。

B. 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)眼球震顫。

C. 在頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)滿足（1）或（2）：

（1）使用動(dòng)態(tài)血管造影記錄到VA受壓；

（2）經(jīng)顱多普勒顯示后循環(huán)中的血流量減少。

D. 不能由其他疾病更好地解釋。

2.3.2 以前使用過(guò)的術(shù)語(yǔ)

弓獵人綜合征，旋轉(zhuǎn)性VA綜合征，旋轉(zhuǎn)性VA壓迫綜合征，旋轉(zhuǎn)性VA閉塞綜合征。

2.3.3 注釋

（1）少數(shù)的發(fā)作性眩暈、眼球震顫和暈厥可因頸部水平或?qū)切D(zhuǎn)、傾斜或伸展引起的VA機(jī)械壓迫而發(fā)生。耳鳴發(fā)生在眩暈和眼球震顫發(fā)作后幾秒鐘，這表明前庭比耳蝸對(duì)缺血更敏感。

（2）眼震電圖分析揭示了在VACS發(fā)作期間眼球震顫的各種模式：最初的眼球震顫大多是下跳性的，水平伴扭轉(zhuǎn)成分朝向VA受壓的一側(cè)，表明迷路短暫的興奮或抑制?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)出眼球震顫方向的逆轉(zhuǎn)，當(dāng)重復(fù)使頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)，眼球震顫明顯減少或消失。

（3）VACS患者通常有一側(cè)VA發(fā)育纖細(xì)或狹窄，或在發(fā)出小腦后下動(dòng)脈（PICA）后閉塞，而另一側(cè)占優(yōu)勢(shì)的VA大多在寰樞椎連接處受壓或閉塞，尤其當(dāng)頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)。如果血管造影顯示在頭部旋轉(zhuǎn)或傾斜時(shí)發(fā)生眩暈，優(yōu)勢(shì)VA受到壓迫，或經(jīng)顱多普勒顯示頭部旋轉(zhuǎn)/傾斜導(dǎo)致的后循環(huán)血流減少，則證實(shí)VACS。

3. 血管源性孤立性眩暈的病變部位

在一家三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診科進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，351例病因不明的急性孤立性前庭癥狀或眼球運(yùn)動(dòng)障礙患者中，有47例（13.4%）核磁共振成像顯示急性單側(cè)卒中。體積分析顯示，小腦內(nèi)側(cè)卒中與眩暈、小腦外側(cè)卒中與頭暈、橋腦卒中與視物成雙相關(guān)。相比之下，大腦皮質(zhì)病變比較罕見，且癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間較短。

3.1 腦干

在腦干病變中，眩暈或頭暈通常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但一些孤立性前庭綜合征患者表現(xiàn)為局限于前庭神經(jīng)核或者橋延交界處第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)，背外側(cè)延髓，腦橋或中腦被蓋，或小腦腳的小病灶。

累及背外側(cè)延髓的梗死患者可能表現(xiàn)為孤立的不平衡，可能是由于前庭脊髓外側(cè)束或脊髓小腦背側(cè)束損害。在一項(xiàng)對(duì)來(lái)自單個(gè)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的105名AVS和至少一個(gè)卒中危險(xiǎn)因素患者的研究中，大約15%（15/105）的卒中患者有一個(gè)?。ā?0 mm）梗死灶，其中11例（11/15，73%）顯示有累及小腦下腳的病變，主要發(fā)生在外側(cè)延髓（9/11，82%）。只有一名患者顯示小腦孤立性小梗死，這被認(rèn)為是引起AVS最常見的部位之一。小腦下腳包含多種小腦的傳入和傳出纖維，小腦綜合本體感覺(jué)和前庭覺(jué)信息，對(duì)維持平衡起到至關(guān)重要的作用。來(lái)自身體的本體感受信息通過(guò)小腦下腳的脊髓小腦后束傳入小腦。前庭小腦也接收來(lái)自前庭神經(jīng)核和前庭神經(jīng)的纖維傳入，并通過(guò)小腦下腳將小腦傳出纖維投射到前庭神經(jīng)核。因此，累及小腦下腳的梗死可能導(dǎo)致失衡伴眩暈和眼震。根據(jù)一項(xiàng)動(dòng)物研究，由于前庭內(nèi)側(cè)核比腦干或小腦的其他結(jié)構(gòu)更容易發(fā)生缺血，前庭神經(jīng)核所在的延髓背外側(cè)缺血可能是孤立性血管源性眩暈的一種機(jī)制。事實(shí)上，一些研究描述了局限于前庭神經(jīng)核梗死的孤立性眩暈。累及前庭皮質(zhì)的大腦半球梗死導(dǎo)致的孤立性眩暈偶有報(bào)道，這些患者伴有自發(fā)性眼球震顫和主觀視覺(jué)垂直（SVV）傾斜。

由于以往關(guān)于孤立性血管源性前庭綜合征的報(bào)道大多局限于個(gè)案報(bào)道、單中心的小病例研究和后循環(huán)缺血的特定類型，因此出現(xiàn)孤立性前庭綜合征的卒中的人群發(fā)病率和病灶部位仍有待確定。

3.2 小腦

在轉(zhuǎn)診卒中中心，分析了前瞻性招募的連續(xù)132例后循環(huán)梗死患者的急性孤立性血管源性眩暈的頻率和受累部位。本研究發(fā)現(xiàn)，約26%（34/132）的后循環(huán)梗死患者表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征，小腦梗死（67.6%）最為常見，主要發(fā)生在PICA供血區(qū)內(nèi)側(cè)。這些結(jié)果與先前和最近的研究結(jié)果一致，即急性孤立性血管源性眩暈患者內(nèi)側(cè)PICA梗死發(fā)生率高，內(nèi)側(cè)PICA梗死患者頻繁出現(xiàn)孤立性眩暈。事實(shí)上，辨距不良是小腦功能障礙的主要征象，在累及內(nèi)側(cè)PICA區(qū)域的小腦梗死中可能很輕或不存在，特別是當(dāng)梗死灶很小時(shí)。小腦小結(jié)和腹側(cè)小舌可引起孤立性前庭綜合征。一項(xiàng)對(duì)來(lái)自單中心的8例患者的研究也顯示，孤立性小腦小結(jié)梗死主要表現(xiàn)為孤立性眩暈和不穩(wěn)，無(wú)其他神經(jīng)功能缺損，類似于AUVP/前庭神經(jīng)炎。絨球和旁絨球也可能導(dǎo)致孤立性前庭綜合征，絨球和旁絨球參與前庭刺激誘發(fā)的平滑跟蹤、凝視和眼球運(yùn)動(dòng)的控制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)破壞絨球和旁絨球會(huì)引起凝視誘發(fā)眼震，下跳性眼球震顫，掃視和平滑跟蹤異常和前庭-眼反射（VOR）取消受損。然而，由于絨球是由AICA的一個(gè)分支供血的，該分支也供應(yīng)背外側(cè)腦橋和內(nèi)耳，累及絨球的梗死通常伴有其他腦干體征或聽力損失。研究也表明小腦下部是孤立性血管源性眩暈的病變部位。在卒中引起的AVS中，病變多見于小腦，通常發(fā)生在PICA供血區(qū)。在一項(xiàng)對(duì)單中心240例小腦梗死患者的回顧性研究中，在10%（25/240）的患者中發(fā)現(xiàn)了類似AUVP/前庭神經(jīng)炎的孤立性前庭綜合征。

3.3 內(nèi)耳

內(nèi)耳缺血可能引起孤立性血管源性眩暈或頭暈，因?yàn)樗枰吣芰看x且沒(méi)有側(cè)支循環(huán)。迷路及其單個(gè)組成部分似乎容易發(fā)生缺血，因?yàn)镮AA是一個(gè)終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不豐富，因此IAA的堵塞通常導(dǎo)致嚴(yán)重的外周前庭功能缺陷和聽力喪失（見上文）。相比之下，基于內(nèi)耳道動(dòng)脈系統(tǒng)的前庭（耳）蝸神經(jīng)不太容易發(fā)生缺血。如果沒(méi)有病理研究，幾乎不可能鑒別孤立性迷路梗死、迷路部分梗死或前庭（耳）蝸神經(jīng)梗死。

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