卵巢早衰是指月經(jīng)初潮年齡正?；蜓舆t、第二性征發(fā)育正常的女性，患者在40歲前，由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或者醫(yī)源性損傷等原因，出現(xiàn)卵巢功能衰竭。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、不孕，兼有潮熱汗出、情緒波動及第二性征逐漸退化的圍絕經(jīng)期綜合征等癥狀。根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”“血隔”“年未老而經(jīng)水?dāng)唷钡确懂?。尤昭玲系湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，在月經(jīng)不調(diào)、卵巢早衰、不孕癥、體外受精-胚胎移植輔助治療等婦科疑難病癥的診治方面，有豐富的臨證經(jīng)驗，尤其擅長免疫性卵巢早衰的診治，筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

病機(jī)分析

腎虛是根本 腎主藏精，主生殖，為先天之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！苯?jīng)水出諸于腎，腎氣的盛衰影響著天癸的至與竭，與卵巢早衰患者臨床出現(xiàn)的月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、不孕癥狀息息相關(guān)。尤昭玲認(rèn)為腎虛是該病的根本病機(jī)，若腎精不足，天癸生化乏源，卵子屬生殖之精，它的發(fā)育、成熟取決于腎精的充盛；而卵子的排出又有賴于腎陽鼓動；腎陰虧虛，胞宮胞絡(luò)失于濡養(yǎng)，則會造成月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)、不孕及出現(xiàn)類更年期綜合征等癥狀。

卵巢早衰病位在胞宮胞絡(luò)。腎與胞宮關(guān)系甚為密切，一方面腎本身與胞宮有一條直接的經(jīng)脈聯(lián)系，即《素問·奇病論》所言“胞絡(luò)者，系于腎”。另一方面，腎通過沖脈、任脈、督脈與胞宮相聯(lián)系。腎與任脈交會于“關(guān)元”；腎與督脈同是貫脊屬腎；腎與沖脈下行支相并而行。沖脈、任脈、督脈同屬“奇經(jīng)”，胞宮為“奇恒之腑”，沖脈、任脈、督脈三脈一源三岐，皆下起于胞宮，胞宮的生理功能主要與腎及沖脈、任脈、督脈相關(guān)。胞絡(luò)系統(tǒng)是由胞絡(luò)和沖脈、任脈、督脈等組成的共同維持和協(xié)調(diào)胞宮生理功能的一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。從形態(tài)上看，既有縱橫的干線，又有無數(shù)分支，無處不至；從功能上看，腎及其他臟腑通過該系統(tǒng)輸注氣血精微物質(zhì)于胞宮胞絡(luò)。

瘀是關(guān)鍵病機(jī) 尤昭玲認(rèn)為女子以氣血為本，女子行經(jīng)、孕胎、產(chǎn)育、化乳，無不以血為本，以氣為用。但經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳最易傷于氣血，若加以腎虛或外感毒邪聚久，絡(luò)道閉阻不通，易導(dǎo)致胞脈閉阻不行，經(jīng)水閉止，漸而發(fā)為該病。若瘀血久居不去，一方面可影響氣血運(yùn)行，致臟腑功能失常；另一方面若瘀血停于胞脈，不能攝精成孕，可致不孕。

與肝、脾二臟密切相關(guān) 肝主藏血司血海，胞宮行經(jīng)和孕胎的功能，恰恰也是以血為用的，腎與肝為母子之臟，腎中精氣賴于肝血滋養(yǎng)，若肝血不足，則會影響腎中精氣充養(yǎng)而發(fā)生月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)等癥狀；腎為先天之本，脾乃后天之本，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，內(nèi)養(yǎng)五臟，外濡肌膚，有“統(tǒng)血”“攝血”的作用，而胞宮的經(jīng)、孕、產(chǎn)、育均以血為用，且先天之精有賴于后天水谷充養(yǎng)，脾氣運(yùn)化正常，其水谷精微才能順利轉(zhuǎn)輸至其他臟腑，而且脾氣健旺，可行血利水，避免產(chǎn)生痰、飲、濕、瘀等病理產(chǎn)物，使卵巢氣血流通。

治法方藥

尤昭玲認(rèn)為卵巢早衰是以腎虛為主，兼瘀血阻絡(luò)之虛實夾雜的婦科臨床疑難病癥。治療該病遵循中醫(yī)“未病先防，疾病防變”的原則，提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療。用藥多以補(bǔ)腎為主，兼顧疏肝、健脾、活血，促使月經(jīng)來潮，改善臨床癥狀，恢復(fù)卵巢排卵與激素分泌功能。臨床注重益腎填精，養(yǎng)血活血，同時兼用疏肝理氣、健脾寧心之藥，并自擬卵巢早衰方。

藥物組成：熟地黃、生地黃、桑寄生、覆盆子、山萸肉、淫羊藿、巴戟天、紫石英、補(bǔ)骨脂、菟絲子、雞內(nèi)金、路路通、澤瀉、澤蘭、臺烏、桔梗、甘草。

方中熟地黃，其性微溫味甘，歸肝腎經(jīng)，滋陰養(yǎng)血，填補(bǔ)精髓，為補(bǔ)腎陰和養(yǎng)血之要藥；配伍以生地黃、桑寄生、山萸肉、覆盆子等平補(bǔ)腎陰之品，共用可滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰補(bǔ)血，清降虛火，加強(qiáng)熟地黃的滋陰養(yǎng)血之功效；淫羊藿、巴戟天，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽，配以紫石英、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎固精、溫補(bǔ)腎陽。臨床用藥常補(bǔ)腎陰與補(bǔ)腎陽聯(lián)合使用，調(diào)和腎中陰陽，正所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。祛瘀常用土鱉蟲、水蛭、雞內(nèi)金、路路通、澤瀉、澤蘭活血利水，去瘀而通滯；臺烏、桔梗調(diào)暢氣機(jī)，合用使腎精充盛，腎中氣血調(diào)達(dá)，月經(jīng)按時以下，卵子順利排出，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎通絡(luò)之功效。尤昭玲認(rèn)為本病的發(fā)病與腎肝脾三臟密切相關(guān)，腎水不足，腎精虧虛，難以涵養(yǎng)肝木，而易產(chǎn)生肝氣郁結(jié)，常用紅花、月季花、益母草、香附、橘葉等疏肝理氣，調(diào)達(dá)氣血，調(diào)暢沖任；兼見脾虛者，佐以山藥、黨參、黃芪、白術(shù)、石斛之品，滋脾腎之陰，補(bǔ)脾腎之氣，益氣養(yǎng)陰，脾運(yùn)健旺，可化生氣血精微，補(bǔ)脾益腎固精，運(yùn)脾醒脾，充后天以資先天；兼見心煩、失眠等癥者，佐以百合、蓮肉，調(diào)補(bǔ)心脾。

典型醫(yī)案

患者，女，39歲，2012年4月5日初診。訴閉經(jīng)1年余。14歲初潮，2~4天/25~31天，量中等，色黯紅，無血塊，無痛經(jīng)。2000年順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后6個月放置宮內(nèi)節(jié)育器1枚。2009年開始，月經(jīng)稀發(fā)，6~8個月一行，每次需肌肉注射黃體酮20mg，日1次，連續(xù)5天，停藥后方可行經(jīng)，2010年患者曾系統(tǒng)用激素治療6個月，尚有少量月經(jīng)來潮；停藥后則閉經(jīng)，間斷服用激素1年余，2011年4月28日在外院檢查，性激素結(jié)果顯示：卵泡刺激素（FSH）49.48μg/mL、黃體生成素（LH）32.37μg/mL、孕激素（P）0.65ng/mL、雌二醇（E2）18pg/mL，診斷為卵巢早衰，給予雌激素治療6個月，癥狀無明顯改善。之后中西藥治療無效。就診時患者閉經(jīng)1年余，平素白帶量極少，陰道干澀，自覺潮熱，時感少腹脹痛，腰膝酸軟，煩躁易怒，口干渴，多夢，小便黃，大便2~3日一行。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。婦科B超：子宮偏小，子宮內(nèi)膜約5mm，卵巢偏小。血清性激素測定：FSH79.36μg/mL、LH29.37μg/mL、泌乳素（PRL）13.5ng/mol。

診斷：（腎虛血瘀型）閉經(jīng)（西醫(yī)稱為卵巢早衰，閉經(jīng)）。

治法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，活血祛瘀。

方藥：紫石英15g，黃精10g，菟絲子10g，熟地黃15g，生地黃15g，桑寄生10g，覆盆子10g，土貝母10g，土茯苓10g，生雞內(nèi)金10g，路路通10g，臺烏10g，桔梗10g，梔子10g，石斛10g，甘草5g。14劑，日1劑，水煎服。

4月17日二診：訴服藥10劑開始下腹隱痛，胸乳脹痛，有少許白帶，陰道干澀癥狀緩解，無明顯腰膝酸軟，睡眠好轉(zhuǎn)，仍覺口干，易煩躁，小便淡黃，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。方藥在前方基礎(chǔ)上，減生地黃、梔子、土貝母、土茯苓，加柴胡10g，當(dāng)歸10g，澤蘭10g，車前子15g，牛膝15g，益母草20g。14服，日1服，水煎服。

4月30日三診：服方8劑后，感下腹疼痛拒按，冷痛，自用熱水袋熱敷后，月經(jīng)來潮，量少，色黑，夾大血塊，血塊流出后腹痛緩解，3天干凈。繼續(xù)予以上述方案連續(xù)治療3個月經(jīng)周期后停藥，復(fù)查血清性激素水平，基本正常。

按 初診時患者閉經(jīng)1年余，白帶量極少，陰道干澀，自覺潮熱，時感少腹脹痛，腰膝酸軟，煩躁易怒，口干渴，多夢，小便黃。尤昭玲以為此為腎水不足，腎精虧虛，難以涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)，失于疏泄，產(chǎn)生肝氣郁結(jié)和血瘀癥狀，進(jìn)而影響脾之運(yùn)化，氣血生化乏源，導(dǎo)致天癸耗竭，沖任虛衰，胞宮失養(yǎng)，引發(fā)卵巢早衰。處方以補(bǔ)腎為總則，方中紫石英、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，熟地黃、生地黃、桑寄生、覆盆子平補(bǔ)腎陰，補(bǔ)腎陰與補(bǔ)腎陽藥聯(lián)合運(yùn)用，使腎陰得養(yǎng)，腎陽得化，充盛生殖之精，使卵子得以發(fā)育成熟；同時，雞內(nèi)金、路路通走沖任而活血，祛瘀通滯；臺烏、桔梗、土茯苓、土貝母調(diào)暢氣機(jī)，使氣血調(diào)達(dá)，沖任通暢，卵子得以順利排出；梔子、石斛養(yǎng)陰清熱，緩解患者陰道干澀、潮熱癥狀；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使補(bǔ)中有通，靜中有動，而達(dá)補(bǔ)腎通絡(luò)之效。二診時患者陰道干澀緩解，已無明顯潮熱、腰膝酸軟等癥狀，減生地黃、梔子、土貝母、土茯苓，加柴胡、當(dāng)歸、澤蘭、車前子、牛膝、益母草，加強(qiáng)疏肝行氣、活血利水，引血下行，促進(jìn)月經(jīng)來潮。服藥8服后，月經(jīng)來潮，示原法有效，繼續(xù)予以上述方案連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，患者激素水平恢復(fù)正常。(張韞玉...)