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原創(chuàng) 李自平 醫(yī)學界呼吸頻道 收錄于合集#呼吸用藥 86 個 #呼吸病例 50 個 *僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考 糖皮質(zhì)激素正確給藥規(guī)范，速來一覽 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抗休克、抗過敏、抑制免疫的藥理作用，在呼吸科的應用也較廣泛。使用合理，可獲良效；若濫用或使用不當，則弊多利少，甚至造成嚴重后果！下面我們就舉實例來看看： 患者男性，85歲，退休干部，于2016年出現(xiàn)“反復咳嗽、咳痰、活動后氣促”，反復于多家醫(yī)院就診，診斷為“慢性阻塞性肺病、支氣管擴張”，每次入院均予以抗感染（具體方案不詳）及吸入治療，癥狀可部分緩解。 患者自2016年開始長期使用沙美特羅替卡松氣霧劑（50/500μg，每天兩次，每次一吸）、噻托溴銨粉吸入劑（每天一次，每次一吸）吸入治療。 于2019年5月因上訴癥狀加重伴咯血半月入院，患者痰抗酸染色發(fā)現(xiàn)：抗酸桿菌高倍鏡視野下（+++），痰結(jié)核分枝桿菌核酸測定陽性（CT值34.82）；結(jié)合肺功能結(jié)果，診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病D組（GOLD4）。 因患者高齡，難以耐受經(jīng)典HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療，予以異煙肼（300mg qd）、乙胺丁醇 （750mg qd）抗結(jié)核治療一年，并停用吸入性糖皮質(zhì)激素，改為烏美溴銨維蘭特羅（每天一次，每次一吸）。 治療后咯血、咳嗽癥狀消失，肺部CT較前吸收好轉(zhuǎn)。
圖1 糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，長期接受吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者面臨著較高的肺部感染風險。本文病例雖然否認既往結(jié)核病史，但2018年肺部CT可見纖維條索影等陳舊性肺結(jié)核征象，不排除為既往結(jié)核感染患者。 在吸入性糖皮質(zhì)激素治療后，出現(xiàn)肺結(jié)核臨床癥狀及相關陽性實驗室結(jié)果，考慮為吸入性糖皮質(zhì)激素使用引起的結(jié)核復燃。《中國慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中指明，對于合并分支桿菌感染的慢阻肺患者不推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素，對于此類可能合并陳舊性肺結(jié)核的慢阻肺患者，無吸入性糖皮質(zhì)激素使用的強指征，啟動吸入性糖皮質(zhì)激素治療需要謹慎。 糖皮質(zhì)激素是把雙刃劍，不同種類、劑型如何選擇，給藥途徑如何確定，以及掌握好治療劑量和用藥療程，在發(fā)揮其藥理作用的同時將不良反應降到最低，是對臨床醫(yī)生的考驗。 01 不同糖皮質(zhì)激素應用不同[2] 表1（點擊可放大圖片）
表2（點擊可放大圖片）
02 糖皮質(zhì)激素輔助治療結(jié)核病的原則 糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎、抗過敏的作用，可以減輕高熱癥狀，減少滲出黏連，但也有抑制細胞免疫，削弱巨噬細胞吞噬能力之弊。一般結(jié)核病例不用該藥。只用于有嚴重中毒癥狀的結(jié)核性腦膜炎、急性粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核性心包炎、胸腹膜炎且伴有大量滲液等重癥結(jié)核病[3]。所有感染性疾病使用糖皮質(zhì)激素皆應慎重并嚴格掌握適應證。 03 糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的劑量、用法和療程 糖皮質(zhì)激素目前主張在達到治療目的的情況下盡可能應用低劑量、短療程，必要時使用大劑量。對急性期重癥患者多采用較大劑量短療程治療，以求迅速控制炎癥反應，改善癥狀。一般為潑尼松20-30mg/d或等效劑量甲潑尼龍16-24mg/d，中毒癥狀嚴重或者為結(jié)核性腦膜炎時可使用長效制劑地塞米松10mg/d，病情控制后逐漸減量，療程1-3個月[2]，盡量采用早晨一次性使用的方法，同時應用質(zhì)子泵抑制劑和鈣劑，以減少藥物不良反應。 04 哪些情況慎用 1、耐多藥結(jié)核?。簯锰瞧べ|(zhì)激素使機體防御機能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U散。尤其是當潑尼松＞15mg/d時[3]，可能損傷機體抗感染的免疫功能。激素劑量越大，療程越長，誘發(fā)和加重感染的風險越高。 2、活動性肺結(jié)核合并艾滋病病毒/艾滋?。℉IV/AIDS）者及結(jié)核結(jié)核分枝桿菌與HIV雙重感染者：該類患者細胞免疫功能已經(jīng)嚴重下降應用糖皮質(zhì)激素可使細胞免疫功能抑制更嚴重，導致病情惡化。 3、肺結(jié)核合并糖尿病：糖皮質(zhì)激素會加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能可加重結(jié)核病。 4、結(jié)核病合并活動性消化性潰瘍：每日10mg潑尼松的胃腸道不良反應遠低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥[3]。但大劑量使用激素時，建議加用胃黏膜保護劑或抑酸藥。 5、結(jié)核病合并骨質(zhì)疏松癥、肌萎縮：長期應用糖皮質(zhì)激素的嚴重并發(fā)癥之一是骨質(zhì)疏松，長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素可促進蛋白質(zhì)代謝，抑制蛋白質(zhì)合成而造成負氮平衡，使肌肉萎縮。因此長期使用者不論劑量大小，均應常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。 6、結(jié)核病合并嚴重精神?。簯锰瞧べ|(zhì)激素可能會出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、興奮、欣快或抑郁失眠，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。 05 糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應用[4] （1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 建議：推薦所有AECOPD患者接受全身性糖皮質(zhì)激素治療。 用法用量：潑尼松40-60mg 1次/d，治療持續(xù)時間為5-7d。療程結(jié)束時，如果患者已明顯恢復，則可直接停用糖皮質(zhì)激素，而不是逐漸減量至停藥。 （2）放射性肺炎 建議：急性放射性肺炎的癥狀通常發(fā)生于放療后4-12周，可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難。使用糖皮質(zhì)激素治療起效迅速，推薦使用。 用法用量：潑尼松40-60mg/d，口服2-4周，用3-12周逐漸減量至停藥。 （3）過敏性支氣管炎 建議：變應性支氣管肺曲霉病、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎效果極好。 用法用量：一般用潑尼松60-80mg，隔日早晨一次性服用，炎癥基本消散癥狀緩解后逐漸減量，直至停藥，總療程2-4周。 06 不同劑量概念 （1）沖擊劑量：一般500-1000mg/d靜脈給藥，療程小于5d，后減到1-2mg/（kg·d）。 （2）大劑量：1-4mg/（kg·d），多見于沖擊劑量減藥過渡方案，一般不超過5-7d；也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發(fā)癥的妥協(xié)方案。 （3）中等劑量：0.5-1mg/（kg·d），激素受體的飽和度逐漸增加，適于部分疾病的控制或減量時的中途劑量。 （4）足量：1mg/（kg·d），激素與激素受體全部結(jié)合，適于多數(shù)疾病的早期控制。容易繼發(fā)感染。一般不超過1個月。 07 不同療程 （1）短程治療：療程小于1個月，一般感染或過敏性疾病，如結(jié)核性腦膜炎、肺孢子菌肺炎、重癥藥疹等。 （2）長程治療：療程大于1個月，適于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血等。需逐漸減量，維持治療可采用每日或隔日用藥。 08 撤藥有講究 短療程者可快速減藥，長療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢”原則： （1）激素療程在7d之內(nèi)者，可以直接停藥，而超過7d者，則需要先減藥后撤藥； （2）潑尼松30mg/d×2周者，可以每3-5d減少潑尼松5mg/d的劑量； （3）潑尼松50mg/d×4-8周者，則需要每1-2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2-4周減5mg。若在減藥過程中病情反復，可酌情增加劑量。 參考文獻： [1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,03:170-205. [2]. 糖皮質(zhì)激素急診應用專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學雜志,2020,06:765-772. [3]梁建琴,陳志. 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的合理應用專家共識[J]. 中國防癆雜志,2022,01:28-37. [4]羅永艾. 腎上腺糖皮質(zhì)激素在呼吸內(nèi)科的合理應用[J]. 醫(yī)藥導報,2011,01:20-22. 本文首發(fā)：醫(yī)學界呼吸頻道 本文作者：李自平 審核專家：孫丹雄 責任編輯：戴戴 彭建萍 - End -
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