作者簡(jiǎn)介

沈建

臨床醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

從事神經(jīng)外科常見病多發(fā)病的基礎(chǔ)及臨床研究十余年，2018年于北京天壇醫(yī)院接受神經(jīng)介入培訓(xùn)，擅長(zhǎng)腦血管病的診斷及神經(jīng)介入微創(chuàng)治療。診治包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形（瘺），煙霧病，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)靜脈竇血栓等。目前主持國(guó)家自然基金及浙江省自然科學(xué)基金等多項(xiàng)課題，發(fā)表論文20余篇包括Journal of Neurosurgery等浙江大學(xué)TOP期刊以及中華級(jí)雜志。國(guó)家專利一項(xiàng)。

引言

目前傳統(tǒng)的血管成像相關(guān)技術(shù)如DSA/CTA/MRA等基本集中在血管腔內(nèi)形態(tài)以及血流動(dòng)力學(xué)變化方面，而病變局部尤其是血管壁的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)顯示的較少，隨著高分辨率核磁共振管壁成像（HR-MR VWI）技術(shù)的發(fā)展，這一技術(shù)能直接評(píng)價(jià)血管壁的特征，使我們對(duì)將腦血管病的認(rèn)識(shí)從形態(tài)改變層面上升到疾病的病理層面，有利于腦血管疾病的診療更精準(zhǔn)化。目前該技術(shù)已應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、煙霧病、動(dòng)脈瘤及血管炎性反應(yīng)等多種腦血管疾病的影像學(xué)診斷及評(píng)估中，本期專題主要通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)以及我們神經(jīng)介入中心典型病例的回顧，深入探討高分辨率磁共振在腦血管病精準(zhǔn)化診治中的指導(dǎo)價(jià)值。

相關(guān)文獻(xiàn)回顧

（一）高分辨率磁共振對(duì)不同病理類型腦血管病的血管壁特征

(J Neurol NeurosurgPsychiatry 2016,87:589-97 and Br J Radiol 89:20160496)

（二）高分辨率磁共振對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的臨床價(jià)值

1.動(dòng)脈硬化斑塊增強(qiáng)

結(jié)論：該論文系統(tǒng)綜述和Meta分析了395篇文章，共330個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病例，認(rèn)為斑塊強(qiáng)化程度與缺血性卒中的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。因此斑塊增強(qiáng)提示斑塊不穩(wěn)定，與卒中有直接關(guān)系。(J Am Heat Assoc 2016;5:e003816)

2.動(dòng)脈硬化斑塊出血

結(jié)論：斑塊內(nèi)出血也提示顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者卒中發(fā)生，斑塊不穩(wěn)定，需要干預(yù)處理。(Stroke 2015;46:2768-72)

3.動(dòng)脈血管壁正性與負(fù)性重構(gòu)

A: 負(fù)性重構(gòu)  B 正性重構(gòu)

結(jié)論：在動(dòng)脈粥樣硬化的研究中，將病變段血管外徑增大稱為正性重構(gòu)，而把病變段血管外徑縮小稱為負(fù)性重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)與提示斑塊不穩(wěn)定，與卒中發(fā)生相關(guān)，而負(fù)性重構(gòu)與纖維化相關(guān)。(Neuroradiology 2017;59:1193-202 and Neurointervention 2014;9:9-20)

4.動(dòng)脈硬化斑塊的分布位置

結(jié)論：大腦中動(dòng)脈斑塊更多發(fā)生在腹側(cè)和下壁，如果斑塊鄰近穿支血管，特別當(dāng)斑塊位于上壁時(shí)，容易發(fā)生穿支動(dòng)脈供血區(qū)卒中并發(fā)癥，提示斑塊的分布位置與卒中有關(guān)，因此斑塊部位的判斷為術(shù)者篩選并提高介入治療的安全性提供幫助。(Stroke 2011;42:2957-59 and JStroke CerebrovascDis2018;27:2243-9)

（三）高分辨率磁共振對(duì)動(dòng)脈瘤及夾層動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值

結(jié)論：高分辨率磁共振可以很好地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈夾層/夾層動(dòng)脈瘤的內(nèi)膜瓣，真假腔，以及新月形的壁間血腫，并且動(dòng)脈瘤壁增強(qiáng)可以較敏感地提示囊性動(dòng)脈瘤進(jìn)展和破裂的風(fēng)險(xiǎn)，為評(píng)估未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)提供了很好的工具。(Stroke 2014;45:3704-3706 and J Neurosurg2018;128:969-981)

（四）高分辨率磁共振對(duì)煙霧病及動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的臨床鑒別價(jià)值

結(jié)論：高分辨率磁共振管壁成像可以鑒別煙霧病及動(dòng)脈粥樣硬化引起的煙霧綜合征（類煙霧?。瑹熿F病管壁呈向心性增厚且增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，而動(dòng)脈粥樣硬化狹窄管壁偏心性增厚及增強(qiáng)后偏心性強(qiáng)化。(Stroke. 2014;45:2457-2460)

（五）高分辨率磁共振對(duì)PACNS及RCVS的臨床鑒別診斷價(jià)值

1.PACNS

  2.RCVS

結(jié)論：高分辨率磁共振管壁成像可以鑒別PACNS及RCVS，PACNS通常表現(xiàn)為多節(jié)段、光滑、均勻的同心圓性管壁顯著增強(qiáng)，而RCVS通常不顯示為管壁增強(qiáng)或僅輕度的管壁增強(qiáng)。(Stroke 2012;43:860-862 and Br J Radiol 2016;89:20160496)

典型病例回顧

我們對(duì)有診斷不明或需要指導(dǎo)介入治療的腦血管病例進(jìn)行了回顧性研究分析，包括顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，夾層及囊性動(dòng)脈瘤，煙霧病，椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥及炎性病變等，進(jìn)一步行高分辨率磁共振檢查，探討其在腦血管病精準(zhǔn)化診治中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將典型病例回顧如下：

典型病例一

男，62，反復(fù)發(fā)作性右上肢活動(dòng)障礙伴失語；有高血壓，高血脂，高同型半胱氨酸血癥。

全腦DSA造影提示大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄，后期伴有造影劑滯留，考慮夾層動(dòng)脈瘤。

高分辨率磁共振確實(shí)提示雙腔征及內(nèi)膜瓣結(jié)構(gòu)，證實(shí)夾層考慮。

但是此例在夾層遠(yuǎn)端我們還看到了偏心的斑塊，因此此病例考慮動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上合并夾層動(dòng)脈瘤。

對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，球囊擴(kuò)張是必要的，因此手術(shù)策略是球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)中予以小球囊（防止動(dòng)脈瘤破裂）擴(kuò)張后夾層動(dòng)脈瘤顯影不明顯，植入支架后狹窄改善明顯，術(shù)后1年隨訪血流重建理想。

典型病例二

女，38，頭暈伴左下肢乏力，無高血壓，高血脂，糖尿病等，無血管炎病史。

CTP提示右側(cè)腦灌注稍減少，全腦DSA造影提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄，高分辨率磁共振提示偏心的斑塊形成。此病人年輕，并且無高血壓，高血脂，糖尿病等病史。我們當(dāng)時(shí)選擇藥物保守治療隨訪。

 此例經(jīng)過藥物保守治療3月后復(fù)查造影提示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄更明顯，高分辨率磁共振提示偏心的斑塊內(nèi)出血，考慮不穩(wěn)定斑塊，有手術(shù)干預(yù)指征。

治療策略是球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后即可造影提示狹窄改善明顯，術(shù)后2年隨訪血流重建理想。

典型病例三

女，60，視野缺損，高血壓，右側(cè)急性腦梗死。

CTP提示右側(cè)腦灌注減少，全腦DSA造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈末端及右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1閉塞，雙側(cè)顱底煙霧樣血管增生。

 此例高分辨率磁共振提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端重度狹窄，正性重構(gòu)的偏心斑塊形成，因此考慮動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，排外煙霧病，并且系不穩(wěn)定斑塊，與卒中直接相關(guān)，因此有手術(shù)干預(yù)指征。

治療策略是球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后即刻造影提示狹窄改善明顯。

典型病例四

男，65，發(fā)作性頭暈頭痛伴嘔吐，無高血壓及糖尿病病史。

此例顱腦CTA及全腦DSA提示椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥，造影后期可見造影劑明顯滯留表現(xiàn)，高分辨率磁共振提示可見雙腔征及內(nèi)膜瓣結(jié)構(gòu)，因此此病例診斷考慮椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥合并動(dòng)脈夾層，有手術(shù)干預(yù)指征。

治療策略是多支架串聯(lián)重疊支架植入術(shù)（3枚）重建血流，術(shù)中及術(shù)后3月造影提示夾層改善明顯，血流重建良好。

典型病例五

女，65，頭痛頭暈，無高血壓糖尿病病史。

此例顱腦CTA及全腦DSA也提示椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥，但高分辨率磁共振未見雙腔征及內(nèi)膜瓣結(jié)構(gòu)等夾層改變，與上一例不同，對(duì)于單純的沒有明顯癥狀的椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥，我們選擇保守隨訪觀察。

典型病例六

女，74，眩暈，后循環(huán)缺血癥狀，有高血壓糖尿病病史。

此例全腦DSA提示基底動(dòng)脈節(jié)段性擴(kuò)張伴狹窄表現(xiàn)，高分辨率磁共振可見璧間血腫以及內(nèi)膜瓣結(jié)構(gòu)夾層改變，考慮長(zhǎng)節(jié)段基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，有手術(shù)干預(yù)指征。

治療策略是支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)中及術(shù)后6月造影提示夾層改善明顯，動(dòng)脈瘤不顯影，血流重建良好。

典型病例七

女，59，頭暈伴視物模糊，無高血壓糖尿病病史。

全腦DSA及3D旋轉(zhuǎn)提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤。

高分辨率磁共振提示動(dòng)脈瘤瘤壁強(qiáng)化不明顯，對(duì)于未破裂囊性動(dòng)脈瘤，往往提示動(dòng)脈瘤進(jìn)展和破裂的風(fēng)險(xiǎn)較小，故此例可考慮選擇保守觀察。

典型病例八

男，55，頭暈1月，腦梗死病史。

此例有明顯腦梗死，CTP提示灌注明顯不足，全腦DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全長(zhǎng)重度狹窄呈線樣征，高分辨率磁共振顯示頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段慢性血栓形成并且負(fù)荷重，介入開通風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)策略選擇直接搭橋血管吻合。

 術(shù)后1年的全腦DSA造影提示STA-MCA吻合通暢，局部血供改善明顯。

典型病例九

女性，50，右側(cè)肢體無力麻木，言語障礙，急性腦梗死，無高血壓及糖尿病病史。

此例MRI彌散提示急性腦梗死，全腦DSA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1長(zhǎng)節(jié)段狹窄，高分辨率磁共振顯示璧間血腫，因此考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層，故手術(shù)指征明確。

治療策略是單純頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)術(shù)后即刻全腦DSA造影局部血流改善明顯，術(shù)后6月CTA提示血流重建良好。

典型病例十

女性，35，頭痛伴惡心嘔吐，無高血壓糖尿病病史，雙側(cè)多發(fā)亞急性腦梗死。

此例MRI彌散提示多發(fā)亞急性腦梗死，全腦DSA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1長(zhǎng)節(jié)段重度狹窄，高分辨率磁共振顯示血管壁環(huán)形增厚明顯，因此，考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段血管炎，予以小劑量激素口服治療。

2月后CTA隨訪提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段重度狹窄明顯改善。

典型病例十一

女性，41，雷擊樣頭痛，左側(cè)枕葉腦出血及硬膜下血腫，CSF白細(xì)胞正常。

 此例主要表現(xiàn)為典型的雷擊樣頭痛及顱內(nèi)出血，全腦DSA提示雙側(cè)顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄擴(kuò)張表現(xiàn)，高分辨率磁共振顯示狹窄段血管壁未見明顯增厚及強(qiáng)化，從而排除血管炎等可能，因此考慮可逆性腦血管收縮綜合征。

此例經(jīng)過近2月的尼莫地平治療后，全腦DSA提示雙側(cè)顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄擴(kuò)張緩解消失，顱內(nèi)血管未見異常。

討論總結(jié)

HR-MR VWI是一項(xiàng)有廣闊前景的技術(shù)，該技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在顱內(nèi)血管疾病顯示的不足，可用于對(duì)血管壁形態(tài)及血管重構(gòu)等特征進(jìn)行觀察，因此，該技術(shù)對(duì)認(rèn)識(shí)腦血管病的發(fā)病機(jī)制，對(duì)早期預(yù)防、指導(dǎo)藥物、介入診治及判斷預(yù)后等均有重要臨床意義。但HR MR技術(shù)也存在一定的局限性，如受掃描時(shí)間、線圈及分辨率等因素的限制，臨床應(yīng)用還難以普及；部分HR-MR VWI影像學(xué)征象評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，仍有待于病理組織學(xué)檢查的支持；并且目前臨床應(yīng)用仍然缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。