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溶栓決策可能是神經(jīng)科醫(yī)生最常面臨的難題之一。所謂具體問題具體分析，即使有指南推薦，面對(duì)臨床千變?nèi)f化的情況如何做到胸有成竹，還需要不斷學(xué)習(xí)修煉。 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·壹生神經(jīng)學(xué)院特邀復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董漪醫(yī)生用音頻的形式為大家一一拆解溶栓難題！ 第4期，董漪老師和大家聊聊大面積腦梗死，溶不溶？↓↓ ↑↑ 點(diǎn)擊播放按鈕，聽董漪老師娓娓道來~ 大家好，我是來自于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董漪，今天很高興能繼續(xù)和能大家討論一下，大面積腦梗，究竟該不該溶栓？說到這個(gè)問題呢，我們還需要回顧一下最早的NINDS研究。1995年發(fā)表的NINDS研究，需要確認(rèn)存在神經(jīng)功能缺損，即NIHSS評(píng)分不能為0，但并沒有限制NIHSS最高值的限制，根據(jù)研究報(bào)告中基線情況，我們發(fā)現(xiàn)該研究的NIHSS平均分為14分，最低分為2分，最高分為37分。應(yīng)該說，從數(shù)據(jù)上反映出NINDS研究還是入組了相當(dāng)一部分重癥的急性腦?；颊?。我也非常理解提出這個(gè)問題的醫(yī)生，因?yàn)樵贜INDS研究的排出標(biāo)準(zhǔn)中有一條：頭顱CT顯示的低密度病灶不能超過在大腦中動(dòng)脈的1/3分布區(qū)。因此，這條標(biāo)準(zhǔn)并不是剔除了重癥卒中的患者，而是剔除了哪些已經(jīng)發(fā)生了不可逆大面積腦梗死的患者。如上期所說，2008年的ECASS 3研究驗(yàn)證了靜脈溶栓時(shí)間窗可拓展至4.5小時(shí)，但也除外了重癥卒中的患者，因此NIHSS≥25分屬于3~4.5小時(shí)時(shí)間窗的相對(duì)禁忌癥之一。因?yàn)樵谶@群患者當(dāng)中，其出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益之比并不明確，目前指南推薦IIB類推薦，C級(jí)證據(jù)。另外，通過多個(gè)觀察性研究也發(fā)現(xiàn)初始的NIHSS評(píng)分分值高與3個(gè)月的殘疾率及死亡率均顯著相關(guān)。那么有聽眾要問了，NIHSS評(píng)分高的患者應(yīng)該怎么治療？在最初的NINDS研究的回顧性分析發(fā)現(xiàn)輕、中度卒中是良好預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因素。然而，在重癥卒中患者當(dāng)中，阿替普酶仍能顯著改善此類患者的良好預(yù)后。有時(shí)候我們也常常發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)大的患者，發(fā)生房顫后的大面積腦梗比較重。通過年齡與嚴(yán)重程度的交互作用分析，仍確認(rèn)了阿替普酶改善卒中患者預(yù)后的作用。因此，NINDS研究作者還是肯定了阿替普酶在重癥卒中患者的作用。之后，更大樣本量的IST-3研究確認(rèn)了在不同嚴(yán)重程度的患者中，阿替普酶都有效。而且，該研究還證實(shí)了卒中越嚴(yán)重，阿替普酶的效果越顯著。美國FDA的說明書中提示NIHSS>22分需要警示，是什么意思呢？這個(gè)其實(shí)還是很容易理解的，癥狀越嚴(yán)重的患者，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。而2015年后的說明書也將此警示去除了。不過，我還是打算在這里給大家大致講講出血轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)工具。我們舉兩個(gè)例子。HAT評(píng)分溶栓后出血（hemorrhage after thrombolysis，HAT）評(píng)分是2008年由在哈佛醫(yī)學(xué)院訪問，現(xiàn)在浙二醫(yī)院的樓敏教授等提出， 總分5分，納入變量包括糖尿病史/基礎(chǔ)血糖超過11.1 mmol/L、治療期NIHSS評(píng)分及發(fā)病后首次頭顱NCCT大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低密度面積， HAT得分為0、1、2、3和>3分的患者，其sICH的發(fā)生率分別為2%、5%、10%、15%和44%；結(jié)果顯示HAT評(píng)分得分越高，sICH發(fā)生率越高。但該評(píng)分只用于前循環(huán)。SEDAN評(píng)分SEDAN（sugar，early infarct signs，dense artery，age 和NIHSS）評(píng)分，是2012年由Daniel Strbian等提出，主要納入基礎(chǔ)血糖、CT早期梗死征象、年齡、NIHSS評(píng)分共4項(xiàng)內(nèi)容，總分6分，研究發(fā)現(xiàn)SEDAN評(píng)分與AIS靜脈溶栓后sICH風(fēng)險(xiǎn)呈近似線性相關(guān)，該預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.77。值得一提的是，研究者納入了足夠數(shù)量的后循環(huán)梗死的患者顯示該評(píng)分對(duì)后循環(huán)梗死的預(yù)測(cè)仍有效。其他的主要工具還包括iSCORE，SPAN-100，SITS-ICH等。然而，也需要囑咐大家的是，這些量表的評(píng)估結(jié)果并不是阻攔大家進(jìn)行溶栓治療的圍欄，而是各位一線醫(yī)生評(píng)估患者是否高危的工具。高危人群多關(guān)注，后面我也會(huì)繼續(xù)給大家講并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和處理。 目前指南提出癥狀嚴(yán)重AIS患者，建議發(fā)病3 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療。雖然出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲益（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 目前對(duì)于重度廣泛低密度病灶是否影響rt-PA治療效果仍不明確。但對(duì)于靜脈rt-PA治療，不推薦用于在CT上已顯示廣泛低密度患者。廣泛低密度預(yù)示腦損傷不可逆損傷（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 發(fā)病時(shí)間窗3～4.5 h的患者需要排除重癥卒中，NIHSS>25分。當(dāng)然也許也可以把這部分患者算作是高危出血人群，試試低劑量，又或者嘗試血管內(nèi)治療吧。 下一期，董老師將和大家講講溶栓術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防策略，歡迎加入我們的溶栓討論群，一起聊聊！
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