1. 引言

黃元御(1705~1758年)，名玉路，字元御，一字坤載，別號玉楸子，山東昌邑人，清代康熙年間著名御醫(yī) [1] 。他自幼潛心經(jīng)學(xué)，博覽群書，熟通儒道，然用功過勤，而立之年患目疾終致左目失明，遂轉(zhuǎn)研岐黃之術(shù)。黃氏尤重經(jīng)典，奉“黃帝、岐伯、越人、仲景”為四圣，并撰寫《四圣心源》《傷寒懸解》《金匱懸解》等著作，對后世產(chǎn)生重大影響。黃元御在精研經(jīng)典的基礎(chǔ)上，參入己見，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：以“一氣周流、扶陽抑陰 [2] ”為基本思想，圍繞“土樞四象” [3] 展開敘述。

近年來，高血壓、冠心病等心血管疾病的發(fā)病率隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變而逐年增加，心悸的發(fā)病率亦隨之升高 [4]，臨床上主要表現(xiàn)為自覺心慌不安，不能自主，常伴胸悶、氣短、失眠等癥狀。現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為，心悸是由心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、瘀阻心脈、痰火擾心等導(dǎo)致，治療或以益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽，或以祛痰、化飲、清火、行瘀，配合安神鎮(zhèn)心之法 [5]，療效不一。

筆者細(xì)讀黃氏醫(yī)著，發(fā)現(xiàn)其對心悸的認(rèn)識有獨(dú)到的見解，多從君火、相火這一角度來闡述心悸，令人耳目一新。筆者運(yùn)用黃氏的這一理論作為指導(dǎo)來治療心悸，取得了較好的效果。本文依據(jù)黃氏的基本思想來探討心悸的病機(jī)與論治，以就教于同道。

2. 心悸的基本病機(jī)

2.1. 一氣周流為基礎(chǔ)

黃元御對病機(jī)的描述建立在其“一氣周流”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上：《四圣心源·陰陽變化》曰：“樞軸運(yùn)動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水。方其半升，未成火也，名之曰木，方其半降，未成水也，名之曰金”。土為樞紐，脾土升，胃土降，樞軸一升一降，身體一氣周流遂起；脾土左升，帶動腎水溫升化為肝之溫氣，升至極點(diǎn)則化為心火；胃土右降，帶動肺金肅降之氣，將心火降藏回腎水之中。此中一氣乃中氣升降變化動態(tài)連續(xù)之過程，因其氣所處不同狀態(tài)特點(diǎn)而各命其五行、各歸其臟腑。《素問·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”。可見五臟之氣升降出入本為相通 [6] 。執(zhí)一氣，方可把握整體，不至于陷入局限的辨證論治當(dāng)中。

又《四圣心源·中氣篇》“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。可知一氣周流失其常，五藏各現(xiàn)何種狀況。如：心火本性上炎，若無正常的降藏，則易過分炎上而至心神發(fā)病。因此，保證中氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)為不生驚悸的基礎(chǔ)。

2.2.“君火不明，相火不位”為心悸的基本病機(jī)

黃氏從君、相火角度切入，進(jìn)一步分析了心悸之緣由?！端氖バ脑础ど耋@篇》曰：“乙木上行，而生君火，甲木下行，而化相火。升則為君而降則為相，雖異體而殊名，實(shí)一本而同原也。相火之降，賴乎胃土，胃氣右轉(zhuǎn)，陽隨土蟄，相火下根，是以膽壯而神謐”。肝木為乙木，特性主升達(dá)、疏泄，上行可化生君火；而膽木為乙木，特性主收斂、降藏，下行可化為相火，相火蟄藏于腎中，為一身陽氣之根本所在。

結(jié)合《素問·天元紀(jì)大論》中所言“君火以明，相火以位”，則可更好理解君相火之間的關(guān)系。君火以明，猶如統(tǒng)治者在位，則朝臣各安其位不敢作亂；相火以位，猶如太陽之晝升夜落、四季之春夏秋冬，不失其運(yùn)作節(jié)律，則人體之氣得以生長收藏順應(yīng)天時。

“君火以明”，貴在肝脾之溫升。《傷寒懸解·厥陰經(jīng)篇》云：“厥陰之經(jīng)，以風(fēng)木而孕君火”。從五行理解，木火相生，木氣乃火氣之初，亦可稱木氣為火氣之源，木氣不升，則心火不足。從臟腑理解，當(dāng)腎水伴隨肝脾溫升，則氣血隨之上升到達(dá)心藏，濡養(yǎng)心神，心神得安，心悸不作，此狀態(tài)可稱為“水火既濟(jì)”。通過這一過程，腎中之精化而為神，神清氣爽，心神舒展。若肝氣弱則心火不足，心藏失氣血之濡養(yǎng)，故心神不安。

“相火以位”，貴在膽胃之涼降?！端氖バ脑础ど耋@篇》曰：“胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神宇不寧”。從臟腑理解，身體多余的陽氣隨著膽、肺、胃肅降的力量回到腎水當(dāng)中固藏，相火安其位，心火不至過分上炎，心神便不渙散?！跋嗷鸺淳鹬簦嗷鹣旅?，則君火根深而不飛動，是以心定而神安”。通過這一過程，陽神復(fù)可化陰精得以固藏。

此二者，皆同等重要，缺其一則一氣無以周流運(yùn)轉(zhuǎn)，正如《四圣心源·神驚篇》所言：“君相同氣，臣敗而君危，故魂搖而神蕩也”(見圖1)。

2.3. 結(jié)合經(jīng)絡(luò)角度看肝與心悸的聯(lián)系

從經(jīng)絡(luò)的角度，《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”。心為一身之主，受邪則命在旦夕，故心有病皆心之包絡(luò)代其受邪 [7] 。因此，心病又當(dāng)求之于心包?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……是動則病……心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休”。手厥陰經(jīng)的經(jīng)氣發(fā)生病變則會出現(xiàn)心臟劇烈跳動，即出現(xiàn)心悸。心包經(jīng)無所應(yīng)實(shí)名臟腑，而與厥陰心包同氣者為厥陰肝經(jīng)，中醫(yī)講求同氣則可相求 [8]，因此欲治心悸可調(diào)肝治之，此與黃氏所述“肝木孕藏君火”有異曲同工之妙。

3. 心悸的深層病機(jī)

黃元御在闡述“心悸”病機(jī)時，以君相火為立足點(diǎn)，直接病機(jī)為“君火不明”“相火不位”，并探討其各自的深層病機(jī)?！熬鸩幻鳌钡纳顚硬C(jī)可概括為：水寒土濕、血虛肝郁。“相火不位”的深層病機(jī)可概括為：膽氣上逆。

3.1. 水寒土濕

水寒土濕是黃元御強(qiáng)調(diào)的心悸主要病機(jī)?！端氖バ脑础ど耋@篇》中說：“水寒木枯，郁而生風(fēng)，搖撼不已，則心下悸動”。在《金匱懸解·卷九·奔豚》又說“木生于水而長于土，水寒則不生，土濕則不長，生長不遂，則木郁而風(fēng)動”。在《四圣心源·脈法解》中進(jìn)一步解釋道：“土弱不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷”。從一氣周流可知，木生于水需要靠脾土之左升，如此氣機(jī)方能正常上升。若水寒，則肝木無力生發(fā)，陷于寒水之中；若土濕，則樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)無力，脾土左升受限，阻礙肝氣上行。肝木不能上達(dá)，則木氣郁滯，而木氣本性喜條達(dá)，郁則易生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則可導(dǎo)致心下悸動 [9] 。

3.2. 血虛肝郁

血虛肝郁是黃氏所強(qiáng)調(diào)的心悸病機(jī)之一。在《素問·經(jīng)脈別論》描述道：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。肝需靠脾胃所化生之氣血所濡養(yǎng)，方能發(fā)揮其疏泄、藏血之用。黃氏在《傷寒懸解·少陽經(jīng)下篇》中言：“血亡木燥，風(fēng)木郁沖，是以悸動”。肝體陰而用陽，需靠血所濡養(yǎng)方能發(fā)揮條達(dá)之性。若脾胃生化氣血不足，導(dǎo)致血不足以養(yǎng)肝體，肝用則無法正常發(fā)揮，木氣溫升不行，是以心神無所養(yǎng)，悸動遂作。

3.3. 膽氣上逆

膽氣上逆也為心悸常見病機(jī)之一?！秱畱医狻ど訇柦?jīng)下篇》“少陽甲木化氣于相火，隨戊土下行而交癸水，與少陰君火并根于坎府，是以神宇清寧，不生煩亂”。其意為相火本隨胃土右轉(zhuǎn)而降藏于腎水中，則心火不至上炎，心神清寧則悸動不作?！端氖バ脑础ど耋@篇》中說：“相火失根，虛浮驚怯，神宇不寧”。若膽氣不降反上逆，則相火無法降藏，不安其位，反使心火炎上，神氣耗散，遂不得安寧。

4. 心悸的治法

黃元御認(rèn)為治療心悸，需著眼于“土濕樞軸不利，肝郁不達(dá)，相火不藏”，在健脾運(yùn)軸的基礎(chǔ)上，升達(dá)肝陽，并斂藏相火，因而創(chuàng)金鼎湯以治療心悸。金鼎湯(見《四圣心源·神驚篇》)：甘草二錢，茯苓三錢，半夏三錢，桂枝三錢，芍藥三錢，龍骨二錢，牡蠣三錢。其中甘草稟淳厚之土氣培植中州，配茯苓去中土之濕，輔以半夏降戊土轉(zhuǎn)樞軸，桂枝達(dá)肝陽而平風(fēng)木以明君火，芍藥斂降上炎之相火，龍骨、牡蠣藏精聚神以蟄陽根，陽降根深，則魂謐神安，驚悸不作矣。其上熱者，倍芍藥以清膽火；下寒者，加附子以溫腎水。

黃氏還在《傷寒懸解》中對心悸相關(guān)經(jīng)方作出了獨(dú)到的闡述，概括為以下治法。

4.1. 溫腎暖中，疏肝達(dá)郁

“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動振振欲擗地者，真武湯主之”(見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法中》)。黃氏認(rèn)為此心悸乃腎陽傷，水寒土濕則木氣拔根，君火不明，以“真武湯”治之。其中白術(shù)、茯苓補(bǔ)土運(yùn)中助肝脾之升，附子溫腎水之寒，芍藥平息風(fēng)木之躁動，生姜溫中助胃土之降。木氣不受寒水濕土之牽絆，則不再郁而沖心，溫升而化心神，君火得以明，悸動遂停。

4.2. 滋陰養(yǎng)肝，行營達(dá)郁

“傷寒，脈結(jié)代，心動悸者，炙甘草湯主之”(見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法下》)。黃氏認(rèn)為此類心悸源于血亡而木失所養(yǎng)，條達(dá)不行，郁生內(nèi)風(fēng)，以炙甘草湯治之。其中人參、甘草補(bǔ)益中州而復(fù)樞軸，大棗益胃氣而補(bǔ)脾精，阿膠、地黃、火麻仁滋經(jīng)脈而澤枯槁，生姜、桂枝行營血之瘀塞、疏肝達(dá)郁，麥冬清肺金之燥熱。肝得氣血之濡潤，肝氣遂得舒達(dá)，恢復(fù)其正常疏泄，心藏復(fù)得氣血之養(yǎng)，君火復(fù)其明，心悸遂不作。

4.3. 疏肝利膽，降藏相火

“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”(見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法中》)。黃氏認(rèn)為此心悸乃膽熱夾痰濕上逆所致，以柴胡加龍骨牡蠣湯治之。其中柴胡疏肝利膽，半夏助胃土之降，人參、生姜、大棗補(bǔ)脾胃而運(yùn)樞紐，茯苓去土之濕氣，桂枝疏肝而達(dá)郁，鉛丹、龍牡鎮(zhèn)斂膽經(jīng)，大黃泄胸下停積的相火化生之熱與土氣瘀滯之濕。降路疏通，因郁滯所生之郁熱得以清散，相火得以蟄藏，神宇清寧，心悸遂止。

5. 治療心悸驗(yàn)案一則

筆者臨證治療經(jīng)久不愈的心悸時，按黃氏的思路辨證立法，收到一定的效果，遂愈加深信其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)具有臨床實(shí)踐意義。茲舉一則臨床驗(yàn)案如下：

患者朱某，女，39歲，2017年9月17日初診。

主訴：心悸17年余。

病史：患者自結(jié)婚后常出現(xiàn)心悸，睡前心悸明顯，嚴(yán)重影響入睡，造成入睡困難，常在月經(jīng)后及吃寒性食物后表現(xiàn)明顯。胃口尚可，易上火，入睡困難，夜尿3~4次。大便成形偏軟，小便頻數(shù)。冬天手腳冰冷。舌淡暗，苔白膩，邊有齒痕。

治療經(jīng)過：辨證屬君火不明，深層病機(jī)為水寒土濕、血虛肝郁，治當(dāng)溫腎健脾，養(yǎng)血疏肝，處方：黨參20 g，高良姜10 g，陳皮7 g，淮山15 g，白扁豆15 g，桂枝10 g，制首烏15 g，熟地10 g，當(dāng)歸10 g，川芎7 g，白芍15 g，烏梅10 g，茯苓20 g，巴戟天15 g，仙靈脾10 g，5劑。5天后復(fù)診：服藥后睡前心悸未再出現(xiàn)，睡眠明顯改善，已無入睡困難，胃口較前好轉(zhuǎn)。續(xù)用上方加減，服用15劑，心悸未再復(fù)發(fā)，睡眠已無大礙。

按：此患者心悸多年，從其發(fā)病特點(diǎn)可知，經(jīng)期后發(fā)病多屬氣血虧虛，又觀其脾胃不受寒涼、冬日手腳冰冷，可知其脾腎陽虛，可知其心悸緣“君火不明”。若僅從重鎮(zhèn)安神論治，則未觸及根本，難以奏效。脾胃虛弱，則氣血生化無源，心藏?zé)o氣血之濡養(yǎng)，腎水寒故肝木不升，郁生風(fēng)動，心悸遂作。故治療上當(dāng)溫水寒、暖中土，則中軸可復(fù)運(yùn)，輔以養(yǎng)血疏肝達(dá)郁，則內(nèi)風(fēng)自熄，心悸不起。其中黨參、淮山健脾益氣，高良姜暖中散寒，陳皮、白扁豆、茯苓燥濕運(yùn)脾，桂枝舒達(dá)肝陽，制首烏、熟地補(bǔ)血養(yǎng)肝，白芍、烏梅柔肝熄風(fēng)，當(dāng)歸、川芎疏肝活血，仙靈脾、巴戟天溫腎助陽。從一氣周流觀，肝脾復(fù)得其溫升，氣血復(fù)得濡養(yǎng)心肝，君火復(fù)明，則心悸不作。

6. 結(jié)語

黃元御在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上，加以提煉形成自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，將紛繁復(fù)雜的中醫(yī)理論抽繭剝絲，讓我們看到了更為簡化的“土樞四象”病機(jī)思考模式，并可靈活運(yùn)用于臨床實(shí)際的病情分析當(dāng)中，甚為可貴。黃氏認(rèn)為心悸的直接病機(jī)為君火不明、相火不位，而根本病機(jī)多緣于樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)不利所致的四象失常，或因水寒土濕，或因血虛肝郁，或因膽氣不降。

然現(xiàn)代人喜肥甘厚膩、生冷寒涼，不知此類最傷脾胃，脾胃一傷，氣血失其來源，又常有工作繁忙、壓力極大導(dǎo)致肝氣郁而不舒。因此，水寒土濕、血虛肝郁導(dǎo)致心神失其所養(yǎng)、君火不明的心悸患者不在少數(shù)。況現(xiàn)代人又喜熬夜，導(dǎo)致虛火上炎，相火無法斂藏，神氣耗散，心神不得安寧。因此，黃氏對心悸的理論及治法對現(xiàn)代心悸的治療有一定的參考意義。

本文僅分析黃氏對心悸的病機(jī)及論治，黃元御的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)如同一個寶庫，還有待不斷去深入挖掘與研究，并發(fā)揚(yáng)光大。

參考文獻(xiàn)

NOTES

^*通訊作者。

參考文獻(xiàn)