郁證從五臟論治新議

中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)　　2010年2月24日

編者按：《內(nèi)經(jīng)》對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)有三郁、五郁、六郁、情志之郁等，主要從五臟論治郁證。本文作者認(rèn)為郁證病機(jī)，無非是五臟氣機(jī)阻滯不暢、氣血津液運(yùn)行紊亂而致，所以要從五臟氣機(jī)失調(diào)這個(gè)角度認(rèn)識(shí)郁證。作者對(duì)《內(nèi)經(jīng)》郁證從五臟論治有新的認(rèn)識(shí)，根據(jù)五臟的功能特點(diǎn)，抓住主要癥狀，辨證論治，并介紹其治療心郁、肝郁、脾郁、肺郁、腎郁的臨床經(jīng)驗(yàn)。

□ 洪文旭　陜西省中醫(yī)藥研究院

自《素問·六元正紀(jì)大論》提出木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五氣之郁及其“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”治療原則以來，歷代醫(yī)家闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》要旨，對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)各有千秋，歸納起來有三郁、五郁、六郁、情志之郁等。筆者認(rèn)為郁證的病因雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，但就其病機(jī)來說，無非是五臟氣機(jī)阻滯不暢、氣血津液運(yùn)行紊亂而致，因此必須從五臟氣機(jī)失調(diào)這個(gè)角度加以認(rèn)識(shí)。

仔細(xì)分析，所謂的木、火、土、金、水五郁，若按五臟與五行關(guān)系的配屬，本指心、肝、脾、肺、腎五臟。因《素問·六元正紀(jì)大論》所云的五郁證候，多數(shù)皆與五臟本身的氣機(jī)紊亂有關(guān)。如土郁之發(fā)，“民病心腹脹，腸鳴而為數(shù)后，甚則心痛脅月真，嘔吐霍亂，飲發(fā)注下，胕腫身重”則是脾氣不升、脾陽不振引起的一系列癥狀。另外四郁的主要癥狀，均與其他四臟的氣機(jī)阻滯有密切聯(lián)系。因此五氣之郁可以稱作是五臟之郁。

至于水、火、痰三郁與氣、血、痰、熱、濕、食六郁，則與五臟的病理改變息息相關(guān)。如心在五行屬火，內(nèi)寓君火，主血脈和神志，一旦心氣郁滯，就會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀，或郁久生熱化火，發(fā)生火郁或血郁；肝在五行屬木，主疏泄，喜條達(dá)，調(diào)暢氣機(jī)和情志，一旦肝氣郁結(jié)，就會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，發(fā)生氣郁，或郁久化火而成火郁；脾在五行屬土，主運(yùn)化水濕，升發(fā)清陽，一旦脾氣壅滯，就會(huì)影響運(yùn)化功能，導(dǎo)致飲食不化，水濕停聚，發(fā)生食郁、濕郁，若郁熱煎熬津液成痰，發(fā)生痰郁；肺在五行屬金，主一身之氣，有宣發(fā)、肅降功能，一旦肺氣遏阻，就會(huì)影響氣機(jī)暢通，從而發(fā)生氣郁、痰郁；腎在五行屬水，主一身之水液，一旦氣機(jī)郁滯，就會(huì)影響氣化功能，水液代謝障礙，發(fā)生水郁、濕郁。

如果從諸郁的發(fā)生與五臟的關(guān)系來講，氣郁的發(fā)生與肺、肝、脾三臟有關(guān)，因肺主氣、肝調(diào)氣、脾升氣；血郁的發(fā)生則與心、肝、脾三臟有關(guān)，因心生血、肝藏血、脾統(tǒng)血；濕郁的發(fā)生與脾、腎兩臟有關(guān)，因脾運(yùn)化水濕，腎主水；痰郁的發(fā)生與脾、肺兩臟有關(guān)，因“脾為生痰之源”，“肺為貯痰之器”；食郁的發(fā)生與脾、胃有關(guān)，因脾主運(yùn)化，胃主受納；火(熱)郁的發(fā)生與心、肝兩臟有關(guān)，因心為火臟，肝寓相火，而火與熱的關(guān)系是：火為熱之極，熱為火之漸，同屬一源。且諸郁日久，亦可生熱化火，產(chǎn)生虛火與實(shí)火。據(jù)此可見，無論是三郁或六郁的發(fā)生，均與五臟功能失調(diào)有直接關(guān)系。

而情志之郁的發(fā)生，與五臟的關(guān)系更是不言而喻。因?yàn)槿说木袂橹咀兓c五臟的生理活動(dòng)至為密切，如心志喜、肝志怒、脾志思、肺志悲、腎志恐等，所謂的五志七情病變，均可用五臟病機(jī)來加以闡釋。清代醫(yī)家李用梓對(duì)五臟郁證概括為：“心郁則昏昧健忘；肝郁則脅脹噯氣；脾郁則中滿不食；肺郁則干咳無痰；腎郁則肢脹淋濁，不能久立?！彪m然郁證兼癥較多，但只要根據(jù)五臟的功能特點(diǎn)，抓住主要癥狀，就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，求得辨證論治的一致?，F(xiàn)根據(jù)筆者的臨床實(shí)踐，提出從五臟論治郁證的觀點(diǎn)如下。

心郁 由于思慮傷心，導(dǎo)致心陽不足，影響心氣暢通，從而出現(xiàn)心郁病變。證見面色白光白，心慌氣短，昏昧健忘，自汗乏力，或失眠多夢(mèng)，脈象細(xì)弱或結(jié)代，舌淡苔薄等。治宜溫補(bǔ)心氣，方用保元湯(黃芪、黨參、肉桂、生姜、甘草)加茯神、丹參、瓜蔞、薤白治之。如心火上炎，移熱于小腸，就會(huì)發(fā)生口舌糜爛，小便淋澀癢痛，則宜清心瀉火，方用黃連導(dǎo)赤散(黃連、生地黃、木通、生甘草、竹葉)治之。

肝郁 由于情志抑郁，或突然情緒受到強(qiáng)烈刺激，使肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，從而出現(xiàn)肝郁病變。證見面色發(fā)青，兩脅脹痛，時(shí)欲太息，嘔吐酸水，脈象弦或數(shù)，舌苔白或黃。治宜疏肝解郁，方用柴胡疏肝散(柴胡、杭芍、枳殼、香附、川芎、甘草)加佛手、郁金、白術(shù)治之。若肝郁化火，則用龍膽瀉肝湯以清瀉肝火。

脾郁 由于憂思傷脾，脾氣不升，清陽不振，使脾運(yùn)化功能失調(diào)，水濕痰食停滯，從而出現(xiàn)脾郁病變。證見面色萎黃，脘腹痞滿，惡心嘔吐，食少便溏，甚則痰多、水腫，脈象濡緩，舌質(zhì)淡胖、苔膩。治宜健脾益氣，方用香砂六君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁)加杭芍治之。若食滯者加山楂、麥芽、神曲；痰多者加杏仁、紫菀；水腫者加車前子。

肺郁 由于外邪侵襲或痰濁阻肺，使肺氣不利，影響氣機(jī)升降，上不能宣發(fā)，下不能通調(diào)水道，從而發(fā)生肺郁病變。證見面色蒼白，咳嗽氣短，咯痰胸悶，甚至寒熱、水腫。脈象浮緊或滑數(shù)，舌質(zhì)淡、苔薄白或黃。治宜宣肺化痰，方用止嗽散（桔梗、荊芥、紫菀、炙百部、白前、陳皮、甘草）加杏仁、蘇子治之。兼風(fēng)寒者加紫蘇；風(fēng)熱者加黃芩；痰多者加遠(yuǎn)志；水腫者加桑白皮、葶藶子。

腎郁 由于腎陽衰微，不能化水行氣，使腎氣不足，從而發(fā)生腎郁病變。證見頭暈?zāi)垦?，腰膝酸痛，夜間尿頻，或頭面浮腫，脈象沉細(xì)，舌淡苔白。治宜溫補(bǔ)腎陽，方用濟(jì)生腎氣丸(干地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、桂枝、炮附子、牛膝、車前子)加女貞子、補(bǔ)骨脂治之。若見腎陰虛證，可用知柏地黃湯滋陰降火。

總之，郁證變證較多，所以臨證時(shí)必須以臟腑辨證進(jìn)行歸納分析，方能推究病因病機(jī)，掌握病情變化，采取相應(yīng)的治療措施，獲得滿意療效。