1）頸動(dòng)脈夾層所致急性腦梗死的患者是否可行靜脈溶栓治療？

>>《中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南 2015》中明確指出：

• 根據(jù)國(guó)際相關(guān)大型登記研究結(jié)果，頸動(dòng)脈夾層患者溶栓預(yù)后及安全性與無(wú)夾層患者相比相差不大。

• 其推薦意見(jiàn)表明：對(duì)于頸動(dòng)脈夾層（CAD）所致的缺血性卒中患者開(kāi)展靜脈溶栓治療，目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估其有效性及安全性，需積極開(kāi)展研究。

現(xiàn)有證據(jù)顯示：在發(fā)病  4.5 小時(shí)內(nèi)運(yùn)用靜脈 rt-PA 治療 CAD 所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。所以實(shí)際上對(duì)于 CAD 所致急性缺血性卒中患者行靜脈溶栓是可行的，部分患者整體臨床療效尚可。

>> 2021 年歐洲卒中組織 ESO 更新了顱外（EAD）和顱內(nèi)動(dòng)脈夾層（CAD）管理指南，在是否溶栓上循證建議為：

• 對(duì)于發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中的有癥狀的 EAD 患者，如果符合標(biāo)準(zhǔn)的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，我們建議使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓（證據(jù)質(zhì)量 低；推薦強(qiáng)度 弱）；

• 對(duì)于發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)有癥狀的 IAD，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)提供建議。最后對(duì)于無(wú)法提供循證建議的患者，專(zhuān)家共識(shí)為：對(duì)于疑似由 IAD 引起的急性缺血性卒中患者，建議在排除標(biāo)準(zhǔn)禁忌證（包括腦蛛網(wǎng)膜下腔出血的細(xì)微征兆）后考慮 IVT。

2）頸動(dòng)脈夾層所致的急性進(jìn)展性腦梗死患者血管內(nèi)治療效果如何？

在列舉國(guó)內(nèi)研究之前，先分析一下本例患者是否適合行血管內(nèi)治療。

從臨床結(jié)局來(lái)看，術(shù)后 3 小時(shí)患者由昏迷轉(zhuǎn)為神清，NIHSS 評(píng)分下降了 20 分，臨床獲益是可以肯定的。雖然此患者有著較好的側(cè)支代償，但是正如很多介入專(zhuān)家所言，側(cè)支代償在很多時(shí)候替代不了主要的供血大動(dòng)脈。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善，但側(cè)支代償無(wú)法滿足大腦皮層的正常血供，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)依然處于低灌注狀態(tài)，所以患者在溶栓后持續(xù)進(jìn)展性昏迷。

而在開(kāi)通了大血管后，患者由昏迷轉(zhuǎn)為神清，可見(jiàn)側(cè)支無(wú)法取代大腦中動(dòng)脈對(duì)腦組織的供血，只有大血管維持通暢，才能保證腦組織的正常生理功能。

>> 國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈夾層致急性大血管閉塞性缺血性卒中患者經(jīng)評(píng)估后行血管內(nèi)治療，閉塞血管再通效果明顯，臨床預(yù)后良好。但缺乏更多大型的臨床研究證實(shí)血管內(nèi)治療頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的卒中的效果。

>> 2021 年歐洲 ESO 的指南認(rèn)為：

• 對(duì)于因前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞而導(dǎo)致急性缺血性卒中的 EAD 患者，專(zhuān)家建議 EVT（MT 除外）用于治療頸動(dòng)脈閉塞而沒(méi)有 Willis 或未閉環(huán)的 EAD 病變。
  

• 對(duì)于因前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞而導(dǎo)致急性缺血性卒中顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤（IAD）患者，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益后，專(zhuān)家建議在超急性期使用 EVT（MT 除外）治療 IAD 病變。

• 不同類(lèi)型的手術(shù)和血管內(nèi)治療方法可用于治療 SAH 的 IAD。在缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況下，并且考慮到來(lái)自觀察性研究的有限數(shù)據(jù)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，專(zhuān)家建議，急性 IAD 相關(guān) SAH 干預(yù)類(lèi)型的選擇最好是多學(xué)科評(píng)估的結(jié)果。

• 對(duì)于有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和孤立性頭痛的癥狀性 IAD 患者，專(zhuān)家建議不要進(jìn)行血管內(nèi)或手術(shù)治療，除非動(dòng)脈瘤大小明顯增加，或出現(xiàn)壓縮跡象。

3）頸動(dòng)脈夾層所致的急性腦梗死患者是抗聚還是抗凝？

在英國(guó)的一項(xiàng)頸部動(dòng)脈夾層卒中（CADISS）多中心前瞻對(duì)照隨機(jī)研究中，比較了發(fā)病 7 天內(nèi)的急性頸部動(dòng)脈夾層卒中患者抗血小板與抗凝治療的療效與安全性。研究發(fā)現(xiàn)，抗凝與抗血小板治療療效并無(wú)差異。

>>《中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南  2015》的推薦意見(jiàn)如下：

• 在頸部動(dòng)脈夾層形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療（I，B）；

• 頸部動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴(yán)重（NIHSS 評(píng)分 ≥ 15）、有抗凝禁忌證時(shí)，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄，存在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向抗凝治療（III，C）。

抗血小板治療：

• 目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)抗血小板治療的療程和種類(lèi)進(jìn)行推薦。應(yīng)結(jié)合患者頸部動(dòng)脈夾層病因、血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療 3～6 個(gè)月（II，B）；

• 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)，如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦長(zhǎng)期抗血小板藥物治療（II，C）；

• 對(duì)伴有結(jié)締組織病、或頸部動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)、或有頸部動(dòng)脈夾層家族史的頸部動(dòng)脈夾層患者，可考慮長(zhǎng)期抗血小板治療（II，C）；

• 可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫；也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫（I，B）。 

抗凝治療：

• 目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)抗凝治療的療程和種類(lèi)進(jìn)行推薦。對(duì)出現(xiàn)缺血性卒中或 TIA 的頸部動(dòng)脈夾層患者，通常維持抗凝治療 3～6 個(gè)月（II，B）；

• 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦更換為抗血小板藥物治療（III，C）；

• 普通肝素、低分子肝素或華法林都是可選擇的治療藥物，通常在普通肝素、低分子肝素治療后，改為口服華法林維持治療；肝素治療時(shí)維持活化部分凝血酶時(shí)間達(dá)到 50～70 s，華法林抗凝治療時(shí)維持 INR 2～3（II，C）。

>> 2021 年 ESO 的相關(guān)指南認(rèn)為：

• 對(duì)于在急性期接受抗凝劑治療的有癥狀的 EAD 患者，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為 DOAC 可以代替維生素 K 拮抗劑。

• 對(duì)于有癥狀的 EAD 患者，專(zhuān)家認(rèn)為在 TIA 或輕度卒中患者的急性期使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療并限制在幾周內(nèi)是合理的。

• 對(duì)于伴有缺血性卒中或 TIA 且無(wú) SAH 的急性癥狀性 IAD，專(zhuān)家認(rèn)為抗血小板藥物比抗凝劑具有更好的 風(fēng)險(xiǎn)/益處比率。

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在實(shí)際介入操作過(guò)程中，若支架的取栓次數(shù)較多，如 ≥ 3 次，或頸動(dòng)脈夾層取栓后的血流狀態(tài)并不穩(wěn)定，可以考慮抗板聯(lián)合抗凝治療。

術(shù)后用藥不能死搬硬套指南，需要根據(jù)患者術(shù)后的整體狀態(tài)和出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整藥物治療方案。臨床治療時(shí)個(gè)體差距比較大，需考慮到實(shí)際情況和患者的個(gè)體差異，制定出針對(duì)個(gè)體的最優(yōu)治療方案。

4）頸動(dòng)脈夾層所致急性腦卒中患者如何選擇治療方式？

2021 年 ESO 的管理指南認(rèn)為：鑒于大量證據(jù)表明接受藥物治療的急性 EAD 患者的復(fù)發(fā)性缺血事件發(fā)生率非常低，并且缺乏證據(jù)表明殘余狹窄或夾層動(dòng)脈瘤對(duì)這些事件發(fā)生率的影響。

專(zhuān)家建議不要常規(guī)在這些患者中使用血管內(nèi)/手術(shù)治療：根據(jù)目前有限的證據(jù)，在特殊情況下可以仔細(xì)考慮對(duì)急性 EAD 后的血管內(nèi)/手術(shù)治療，例如盡管進(jìn)行了最佳抗血栓治療但復(fù)發(fā)性缺血事件或擴(kuò)張的夾層動(dòng)脈瘤導(dǎo)致壓迫，術(shù)后由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)放射科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生）進(jìn)行評(píng)估，這樣才能做到更為精準(zhǔn)化的個(gè)體治療。