第一部分

男性患者 42 歲，主因突發(fā)左眼視物模糊，右手持物不穩(wěn)（慢跑時 iPod 從手中掉落）就診。急診室檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者右眼閉合時其視物模糊癥狀消失，而其他的眼科檢查均正常。患者有輕度右側(cè)鼻唇溝變淺和右臂無力。其他檢查結(jié)果正常。患者無頭痛，頸痛，創(chuàng)傷，短暫性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀或心悸?；颊呒韧鶡o服藥史，無煙酒嗜好及藥物濫用。

思考題：

根據(jù)該患者癥狀，病灶定位哪里？鑒別診斷考慮哪些？

第二部分

急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的鑒別診斷包括：血管病，癲癇以及偏頭痛樣現(xiàn)象。但該例患者沒有任何癲癇病史；他的單眼視力缺損，無頭痛表現(xiàn)對于復(fù)雜性偏頭痛來說也是不典型的。眼外肌的力弱可導(dǎo)致視物模糊現(xiàn)象，而閉合另一只眼后癥狀消失，但體檢沒有查到任何眼外肌力弱的情況。

突然起病的單側(cè)視物模糊以及同側(cè)面部及肢體力弱提示可能同時發(fā)生視網(wǎng)膜和同側(cè)額葉缺血?？赡艿牟∫虬i內(nèi)動脈，主動脈弓或心源性的栓塞以及低灌注。在一項納入 1008 例 15-49 歲首次卒中患者的系列分析中顯示，心源性栓塞和頸動脈夾層是最常見的卒中病因，分別占 19.6% 和 15.4%。

在 45 歲以下的患者中，動脈夾層更常見（18.6%）。在本例患者中，初始 CT 和 MRI 檢查沒有顯示梗死跡象，但 CT 血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層（圖 A）。進(jìn)一步詢問病史，沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致夾層的誘發(fā)事件。

思考題：患者的頸動脈夾層如何治療？

第三部分

沒有比較抗血小板藥物以及抗凝藥物對于頸動脈夾層患者卒中預(yù)防效果的隨機研究。最近一項納入 39 項非隨機性研究 1636 例患者的 meta 分析中，1137 例患者采用抗凝藥物治療，499 例患者接受抗血小板藥物治療。兩組患者中共有 33 例患者發(fā)生了卒中（抗血小板治療組發(fā)生率為 2.6%，抗凝治療組發(fā)生率為 1.8%），14 例患者死亡（抗血小板治療組發(fā)生率為 1%，抗凝治療組發(fā)生率為 0.8%）。2 種治療策略組患者卒中發(fā)生率和死亡率之間沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

然而，需要注意的是大部分有關(guān)頸動脈夾層的研究都沒有在急性期時納入患者，而這一時期患者的卒中風(fēng)險最高。在那些由于頸動脈夾層所致卒中的患者中，他們可以準(zhǔn)確地指出卒中的前驅(qū)癥狀，比如頭痛，Horner 綜合征或者 TIA 表現(xiàn)。82% 的患者在 1 周內(nèi)會發(fā)生再次卒中，而其中 44% 是發(fā)生在卒中的 24 小時之內(nèi)。

基于頸動脈夾層所致卒中可能是由于動脈 - 動脈栓塞所致的機制及目前獲得的證據(jù)，對這樣的患者考慮給予抗凝藥物治療是合理的；盡管治療需要個體化，并權(quán)衡可能的顱內(nèi)出血的風(fēng)險，尤其是在嚴(yán)重卒中或者是夾層擴展至硬膜下的卒中。

在該例患者中，由于他存在明顯的腦缺血的癥狀，并且夾層未擴展至硬膜外，也不是嚴(yán)重卒中，因此認(rèn)為患者給予抗凝治療利大于弊，開始給予患者靜脈肝素治療。在患者發(fā)病 24 小時即開始抗凝治療 12 小時后，患者右側(cè)肢體力弱加重，開始出現(xiàn)失語。血壓為 100/60mmHg，復(fù)查頭顱 MRI 如圖 B-E 所示。

圖. A CT 血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)逐漸變細(xì)的“火焰征”，提示動脈夾層。B-E：DWI 成像顯示 MCA-ACA 交界區(qū)梗死（B-C）以及內(nèi)分水嶺區(qū)（D,E）梗死。

思考題：患者癥狀加重，考慮何種類型梗死？

第四部分

MRI 顯示在大腦前動脈和大腦中動脈 (MCA) 分水嶺區(qū)（圖 B-C）以及 MCA 淺深動脈分支交界區(qū)（內(nèi)分水嶺區(qū)，圖 D-E）出現(xiàn)腦梗死。交界區(qū)梗死一般是由于低灌注所致，但也有證據(jù)顯示栓塞也發(fā)揮了部分作用。末梢動脈支配區(qū)是小栓子可能堵塞的部位，由于頸動脈疾病所致交界區(qū)梗死的患者通過頸動脈超聲顯示存在有繼續(xù)栓塞的證據(jù)。因此，低灌注和栓塞在交界區(qū)梗死發(fā)病機制中是相互作用的，因為低灌注狀態(tài)下栓子的清除率下降。

頸動脈夾層也會通過栓塞和低灌注兩種作用機制而導(dǎo)致卒中：夾層栓子的動脈 - 動脈栓塞，或者是由于夾層血腫擴大而導(dǎo)致頸動脈閉塞繼發(fā)低灌注。在本例患者中，影像學(xué)檢查顯示為頸動脈閉塞，血壓為 100/60mmHg 均提示患者新發(fā)卒中是由于低灌注所致。

思考題：對于繼發(fā)于低灌注的腦梗死應(yīng)該如何治療？

第五部分

誘導(dǎo)高血壓可增加腦血流量，改善側(cè)支循環(huán)，減少腦缺血情況。最大規(guī)模誘導(dǎo)高血壓的前瞻性臨床研究僅僅納入了 13 例患者，而最大的回顧性研究也僅納入了 46 例患者。在方法學(xué)，誘導(dǎo)高血壓的持續(xù)時間以及誘導(dǎo)高血壓同時使用抗凝藥物等方面，研究的異質(zhì)性很高。

然而，從這些研究中也有一些重要的發(fā)現(xiàn)。最有可能從誘導(dǎo)高血壓治療中獲益的急性缺血性卒中患者是那些大動脈閉塞或者狹窄的患者，或是存在有血壓閾值的患者，即在某一特定血壓值以上神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，在閾值之下神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。

在進(jìn)行誘導(dǎo)高血壓治療的患者中，出血或者其他不良事件的發(fā)生率沒有明顯增加，即使是在那些同時使用抗凝藥物治療的患者中。初步研究表明誘導(dǎo)高血壓治療在特定患者中可能是安全有效的，但還需要更大型的對照研究證實。

尚不清楚在這些誘導(dǎo)高血壓治療的大動脈閉塞或者狹窄的患者中是否存頸動脈夾層所致卒中的患者。然而，由于該例患者為新發(fā)卒中，且同時給予了抗凝治療，血壓偏低，故給予了去氧腎上腺素治療。當(dāng)患者收縮壓達(dá)到 130mmHg 以上時，患者能夠維持右臂抬起對抗重力，但低于這個閾值時，患者就不能將右臂抬離床面。

然而即使患者收縮壓到達(dá) 180mmHg 時，患者失語癥狀仍持續(xù)存在?；颊哂冶哿α康难獕洪撝党掷m(xù)了數(shù)天，后給予口服米多君和氟氫可的松治療以洗脫之前去氧腎上腺素的作用?；颊叱鲈簳r繼續(xù)采用華法林，米多君和氟氫可的松治療。在 1 個月隨訪時，患者右臂肌力完全恢復(fù)，失語癥狀開始改善。米多君和氟氫可的松逐漸減量，無癥狀復(fù)發(fā)。

思考題：

1.       抗凝治療需要維持多長時間？

2.       該例患者需要重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查以輔助治療決策嗎？

第六部分

目前的指南推薦在夾層發(fā)生后的 3-6 個月內(nèi)需要進(jìn)行抗栓治療，并指出這種治療持續(xù)時間可以是“任意的”。推薦 6 個月的治療部分是基于最大型的一項有關(guān)頸動脈夾層后復(fù)發(fā)性卒中的研究。該項研究納入了 459 例患者，平均隨訪了 31 個月，其中 384 例患者有頸動脈夾層。在該項研究中，4 例患者出現(xiàn)了卒中復(fù)發(fā)：兩例患者是在隨訪前 6 個月發(fā)生，由于夾層不完全愈合所致；另外兩例患者是由于出現(xiàn)對側(cè)動脈夾層。

一些臨床醫(yī)師推薦在給予抗凝藥物后 6 周盡早進(jìn)行再次血管成像檢查，如果動脈繼續(xù)為閉塞狀態(tài)則停止抗凝治療；假如動脈血流已經(jīng)恢復(fù)但還存在狹窄，應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療。對于頸動脈夾層后無卒中或 TIA 復(fù)發(fā)的患者，我們一般抗凝治療 6 個月后，轉(zhuǎn)換為抗血小板治療。

本例患者在 6 個月隨訪時，語言功能有了顯著的改善。CT 造影顯示其左側(cè)頸內(nèi)動脈存在持續(xù)閉塞。停用抗凝藥物，給予抗血小板藥物治療。

討論：

頸動脈夾層是青年卒中的一個常見病因。易感因素包括外傷，脊椎按摩以及結(jié)締組織病等，盡管許多患者也沒有明顯的易感因素。患者可以表現(xiàn)為缺血性癥狀（如 TIA 或卒中），或者局灶性癥狀如頭痛，頸痛，Horner 綜合征或者顱神經(jīng)麻痹等。高達(dá) 43% 的頸動脈夾層患者表現(xiàn)為孤立性局灶性癥狀，最終發(fā)展為卒中。

目前沒有隨機對照性臨床研究的數(shù)據(jù)可以用于指導(dǎo)臨床治療決策。因此，是使用抗血小板藥物還是抗凝藥物，治療最優(yōu)化時間，以及何時需要重復(fù)進(jìn)行頸動脈影像學(xué)檢查等都是根據(jù)患者情況個體化而定。卒中頸動脈夾層研究（CADISS）目前正在招募患者，隨機化進(jìn)行抗凝或抗血小板治療，這或?qū)⒛軌蚧卮鹪陬i動脈治療方面長期以來存在爭議的問題。