【條文197】陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

【條文198】陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

【傷寒發(fā)微】陽明胃腑，含厥陰肝液、少陽膽液，以為消融水谷之助。此說發(fā)于近代西醫(yī)，然仲師《傷寒》《金匱》中，往往含有此意，惜注家未有發(fā)明耳。夫陽明之病，反無汗而小便利，則濕消于下而熱郁于胃。（肝與胃同部）。胃中有熱，則肝陰傷而膽火盛。肝陰傷則手足厥，膽火盛則上逆而病嘔與咳。膽火上逆，竄于腦部，則病頭痛，此柴胡龍骨牡蠣湯證也。（俗名肝陽頭痛）。蓋厥而嘔者，火上逆則為頭痛，火下行則便膿血，其證異，其理同也。若但頭眩不惡寒，為胃中有熱而膽火獨(dú)盛。膽汁能消水谷，故無水谷不別之變而知饑能食。膽火上逆沖激肺部，故其人咽痛。但欲清炎上之火，必當(dāng)引熱下行，此大黃黃連黃芩湯證也。（俗名木火刑金）。若失時不治，則其喉必痹。俗名喉癰。否則，亦必待便膿血而后愈。（《厥陰篇》咽中痛者，其喉為痹；便膿血者，其喉不痹）。所以然者，陽明熱甚則肝陰傷，肝為藏血之臟，肝虛于上，而膿血便于下，所謂銅山西崩，洛鐘東應(yīng)也。

小編解讀：陽明病，一般地指腸胃燥熱實(shí)證。胃為水谷之海，是津液化生之源。陽明熱盛本應(yīng)蒸騰津液外越，必見濈濈汗出。陽明病法多汗，而197條條文反無汗者，則非虛即濕。今小便利，說明三焦水道通利，可知本證非濕郁之患，而屬陽明虛寒。陽明虛寒，腐熟無權(quán)，則易生水飲，寒飲上犯，使胃氣上逆則作嘔；使肺氣不降則作咳；上蒙清陽則頭痛。胃氣虛寒，不能充養(yǎng)四末則手足厥冷。治宜用吳茱萸湯溫胃陽、散寒飲、降濁逆。

現(xiàn)在接著來看198條，頭眩不惡寒，不惡寒說明無表證，頭眩多數(shù)情況跟停飲有關(guān)系，比如苓桂術(shù)甘湯證的頭眩，同時熱盛上沖的厲害也會頭眩，比如白虎湯證也會有頭眩、頭痛癥狀。若是水氣上沖的厲害，吳茱萸湯也治頭眩。引起頭眩的其他原因也有，比如貧血也容易引起頭眩，低血糖反應(yīng)也會引起頭眩。而不惡寒也是陽明病的本證“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182條）”同時“陽明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。（190條）”198條，不惡寒而且能食則屬陽明中風(fēng)無疑。陽明風(fēng)熱上擾清空，故頭目昏眩，熱邪上逆犯肺則咳。咽喉為呼吸之門戶，肺受熱襲，咽喉應(yīng)之，故發(fā)咽痛。從五行學(xué)說來看就是母病及子。若陽明燥熱不曾上逆犯肺則不咳也不咽痛。

疑問點(diǎn)，曹穎甫前輩針對本條的觀點(diǎn)是陽明無汗而小便利，則濕消于下而熱郁于胃。有點(diǎn)不解，本條中沒有明確的不能食說明患者飲食還可以，既然能納谷若是胃陽充足，則腐熟五谷功能正常，則當(dāng)有汗出，感覺有點(diǎn)前后矛盾。而胡希恕前輩的觀點(diǎn)則是嘔而吐及頭痛為柴胡證，而這條的手足厥胡老則認(rèn)為是熱厥，當(dāng)用四逆散。歡迎同好們跟帖討論。

【條文199】陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。

【條文200】陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發(fā)黃。

【傷寒發(fā)微】發(fā)黃有數(shù)證，一為發(fā)汗太過，劫血液外泄皮中，隱隱見黃色；一為風(fēng)濕內(nèi)阻，身如熏黃；一為陽明之燥已成，太陰之濕未化，而為濕熱內(nèi)實(shí)之發(fā)黃；一為膽汁外溢，郁于皮里膜外，而成陽熱無實(shí)之發(fā)黃。若汗不外泄，小便不利者，則為水郁之發(fā)黃，即因火熏而額上微汗，而余證依然不減，其為水郁之發(fā)黃如故也。夫注涼水于杯中，雖累月而瑩潔如故，易之以沸湯，數(shù)日已變黃色矣。所以然者，為其曾受陽熱蒸化也。是故發(fā)熱之人，小便必黃；濕郁于表，身疼發(fā)熱，其面亦黃。今太陽水氣，既不能外泄于皮毛，又不能下出于腎、膀，復(fù)為陽明之熱上下交迫，則水濕之變?yōu)辄S色者，留著于皮毛之內(nèi)而一身發(fā)黃。但表里不通，陽明胃熱郁結(jié)心下，而心中為之懊憹。得此證者，惟梔子豉湯足以清里而達(dá)表。若不解，則宜梔子厚樸枳實(shí)湯，使熱從下泄而黃自退。要未可以發(fā)汗、利小便之治治之也。

小編解讀：陽明之病，燥熱亢盛，逼迫津液外泄，故一般多汗，汗出則熱和濕都能外越，小便利則濕和熱皆可下排，無論從汗還是從小便，濕和熱皆有出路，則內(nèi)無濕熱郁于里，則自無發(fā)黃之患。199條中則是無汗、小便不利都同時存在，則濕熱無所出，濕熱相合，郁蒸不解，遂致心中懊憹。隨著濕熱不斷的在中焦積聚，必影響到肝膽的疏泄功能，而致膽汁外溢，而為身黃。在看200條明顯存在誤治，陽明病為熱證實(shí)證，治法應(yīng)當(dāng)以白虎或者承氣清熱瀉下。若用火法，明顯誤治。陽明病本就里熱內(nèi)盛，加上外施火法，無異于抱薪救火而犯實(shí)實(shí)之戒，危害無窮，兩熱相合，灼煉津液，傷津損血在所難免。盡管內(nèi)熱積聚若是汗出順暢或是小便通利，讓熾熱有所出，不至于驟生他變。由于內(nèi)外熱灼加劇，津血耗損，盡管熱邪欲借汗外越，但僅僅額頭微汗出，加上小便不利，積聚的內(nèi)熱熏灼肝膽，以至于膽汁外溢，必致身黃。治宜清熱通利小便為要，曹穎甫前輩主張用梔子豉湯或者梔子厚樸湯給予治療。

小結(jié)：發(fā)黃的三個必要條件，一是無汗，二是小便不利，三是濕熱之邪影響到了肝膽疏泄功能以至于膽汁外溢，缺一不可。

【條文201】陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時。但浮者，必盜汗出。

【傷寒發(fā)微】此節(jié)以近似之脈，示人以虛實(shí)之辨也。陽明之脈，滑大為正，而浮緊者少；滑大而實(shí)者為正，但浮者則尤少。此太陽陽明合病之脈證也。夫寒邪初犯太陽，則其脈浮緊，此時營氣方盛，足以拒外邪而不納，故浮而見緊，即可為營血未衰之證。故同一太陽陽明合病，正有水不勝谷氣，一見緊脈，即奄然發(fā)熱，濈然汗出而解者，以浮緊為營氣出表之脈故也。夫營氣強(qiáng)而脈緊，雖不能汗出而解，必有潮熱，而發(fā)作必在日晡所足太陰脾當(dāng)旺之時。所以然者，以脾主肌肉，當(dāng)旺時而腠理始開也。至如但浮而不緊，則營氣弱矣。營氣弱者，不能作潮熱，故當(dāng)臥寐之時，營氣適行于陽，即為盜汗。潮熱者，桂枝湯主之，此衛(wèi)不與營和，先其時發(fā)汗之例也。盜汗者，桂枝加龍骨牡蠣湯主之，此《金匱·虛勞篇》治亡血、失精之例也。

小編解讀：這段闡述了陽明脈浮緊與脈但浮及其證候。浮緊之脈多見于太陽傷寒證，脈浮是熱盛于外，脈緊是邪實(shí)于里。出現(xiàn)了潮熱，說明疾病進(jìn)程已經(jīng)向陽明燥實(shí)轉(zhuǎn)歸，但發(fā)作有時，還未完全進(jìn)展到陽明燥實(shí)證。注意陽明的脈浮緊和太陽傷寒的脈浮緊是有區(qū)別的：柯韻伯認(rèn)為太陽傷寒脈浮緊必伴隨著惡寒，無汗而喘，身痛，發(fā)熱等癥狀；陽明的脈浮緊是惡寒將自罷，將發(fā)潮熱時之脈也，此緊反入里之謂也，不可拘緊則為寒之說矣。若是只是脈浮而不緊，則是陽熱熾盛于里，陰為內(nèi)熱所迫而發(fā)越于外，寐則盜汗出，但不應(yīng)局限于寐時汗出，同時陽明盜汗，亦必伴有陽明燥熱之征，辨證時務(wù)必注意多診合參，以免誤診。