LAAOS III是近兩年來左心耳封堵最重要的一項循證醫(yī)學(xué)研究，其重要性在于第一次從循證醫(yī)學(xué)角度論證了左心耳封堵預(yù)防房顫血栓事件的有效性。早期的RCT研究（PROTECT-AF、PREVAIL等）雖然顯示左心耳封堵在預(yù)防卒中方面不劣于抗凝藥，但主要優(yōu)勢在于減少出血。左心耳封堵的理論基點(diǎn)更多來源于解剖和食道超聲的證據(jù)。LAAOS III研究則發(fā)現(xiàn)，外科心臟手術(shù)同期行左心耳封堵能夠顯著降低缺血性卒中發(fā)生率，并且這一優(yōu)勢建立在術(shù)后大部分患者堅持口服抗凝藥的基礎(chǔ)上。這一發(fā)現(xiàn)從循證醫(yī)學(xué)角度充分印證了左心耳是房顫血栓的罪魁禍?zhǔn)?，堪稱左心耳封堵的“概念論證”。

另一方面，與抗凝藥的對比也是左心耳封堵無法回避的課題。從早期與華法林比較的兩項關(guān)鍵研究，到如今新型口服抗凝藥的頭對頭比較，左心耳封堵總能不落下風(fēng)，甚至取長補(bǔ)短。PRAGUE-17的4年研究結(jié)果顯示，左心耳封堵預(yù)防高危房顫患者卒中和心血管事件的有效性不劣于新型口服抗凝藥，還顯著減少了出血事件，再次力證左心耳封堵可以作為房顫患者預(yù)防血栓事件的優(yōu)選。

左心耳封堵器械的發(fā)展革新正進(jìn)入井噴階段，也是支撐這項技術(shù)不斷進(jìn)步的核心要素。作為左心耳封堵器的代表，二代Watchman封堵器Watchman FLX終于落地中國，并在東方會期間完成了國內(nèi)首例手術(shù)演示。鉚釘內(nèi)陷、遠(yuǎn)端封閉、倒鉤優(yōu)化等一系列巧妙的設(shè)計使得左心耳封堵更為安全有效，也讓手術(shù)醫(yī)生更加得心應(yīng)手。PINNACLE FLX 2年隨訪結(jié)果顯示，缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率僅為3.4%，第二年僅有1例患者發(fā)生缺血事件。器械血栓總體發(fā)生率僅1.8%，第二年沒有觀察到器械血栓、心包積液事件，出血事件也明顯減少。

近期HRS 2022大會公布的SURPASS研究結(jié)果則從真實(shí)世界數(shù)據(jù)對比了Watchman FLX與Watchman 2.5的短期結(jié)果。研究入選了美國NCDR數(shù)據(jù)庫中共計50,000多名患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Watchman FLX的植入成功率更高、封堵更完全、不良事件顯著減少，可以說全方面體現(xiàn)出Watchman FLX的優(yōu)勢，期待后續(xù)長期隨訪結(jié)果的出爐。

去年發(fā)布的首項蓋式封堵器RCT研究——Amulet IDE也首次為蓋式封堵器正名。1800多例患者的隨訪結(jié)果顯示，Amulet的安全性與有效性不劣于Watchman 2.5封堵器，并且大部分患者短期即可停用抗凝，殘余分流發(fā)生率也更低。此外，還有諸如LAmbre、LAcbes等更多優(yōu)秀的國產(chǎn)封堵器械正在加速進(jìn)入市場，我們正在見證左心耳封堵器械“百花齊放”的盛景！

左心耳封堵技術(shù)日益成熟，但仍有兩大集中的臨床問題并沒有明確的答案。其一是封堵術(shù)后左心耳殘余分流的臨床影響。雖然早期研究將5 mm以內(nèi)的殘余分流均視為成功封堵，但實(shí)際臨床實(shí)踐中，我們對殘余分流可能帶來的影響并不十分清楚。更為重要的是，這直接關(guān)系到這部分患者的術(shù)后抗栓用藥以及臨床預(yù)后。今年ACC會議上一項對55,000多名NCDR-LAAO注冊研究中患者的觀察分析顯示，四分之一的左心耳封堵術(shù)后患者存在5mm以內(nèi)的殘余分流，5mm以上的大分流少見（0.7%）。雖然各組總體的血栓事件發(fā)生率都不高（1.5%左右），但存在5mm以內(nèi)小分流的患者的卒中、出血和主要不良事件發(fā)生率相比無分流患者均有輕度升高。盡管存在組間差異較大等問題，但這一結(jié)果仍然警醒我們不能忽視術(shù)后殘余分流的影響，也對術(shù)中的封堵器植入提出了更高的要求。

另一個老生常談的話題就是術(shù)后抗栓方案和器械血栓。近期JACC雜志剛剛公布了一項NCDR-LAAO注冊研究患者術(shù)后抗栓方案的真實(shí)世界觀察結(jié)果，3萬多例患者中僅有12%接受了傳統(tǒng)華法林 阿司匹林，之后改為雙抗和長期阿司匹林抗栓的全程治療方案，新型口服抗凝藥聯(lián)合阿司匹林以及單用抗凝的比例升高。COX回歸分析顯示，出院時接受新型口服抗凝藥治療的患者臨床預(yù)后更好，而聯(lián)用阿司匹林的患者不良事件率升高，僅有雙抗的患者DRT發(fā)生率增加。該研究反映出目前左心耳封堵術(shù)后抗栓治療“百家爭鳴”的現(xiàn)狀，NOAC時代優(yōu)化的抗栓策略仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

我國是房顫大國，大數(shù)據(jù)顯示，真正接受有效抗凝的房顫患者仍是少數(shù)。面對沉重的疾病負(fù)擔(dān)，左心耳封堵歷經(jīng)20年穩(wěn)步發(fā)展，理應(yīng)成為造福房顫患者的重要手段，其價值不言而喻。目前，全球左心耳封堵技術(shù)進(jìn)一步常規(guī)化、普及化，中國作為增速最快的市場，年植入量已突破15,000例。近些年，左心耳封堵的重要循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不斷出爐，是這項技術(shù)始終充滿活力的源泉，未來針對一些重要的臨床科學(xué)問題，諸如CHAMPION-AF、OPTION、CATALYST等研究令人充滿期待。此外，我國學(xué)者的原創(chuàng)性研究成果也不斷涌出，學(xué)術(shù)專著獲得出版界大獎，中國共識站上國際舞臺，PROMOTE等國產(chǎn)RCT研究更將為左心耳封堵提供關(guān)鍵證據(jù)，造福廣大房顫患者。