昨晚和一個(gè)朋友聊起了左心耳封堵，想起來(lái)斷斷續(xù)續(xù)接觸也有六七年了，也曾經(jīng)滿(mǎn)懷熱情地琢磨過(guò)，所以今天就來(lái)簡(jiǎn)單寫(xiě)一寫(xiě)。

左心耳封堵（Left atrial appendage occlusion，LAAO）主要針對(duì)的是左心耳，“our most lethal attachment”，現(xiàn)階段已被廣泛認(rèn)同作為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的非藥物策略，也是不適合長(zhǎng)期抗凝治療的非瓣膜病性房顫患者的替代方法。這個(gè)領(lǐng)域早在 TAVR之前就火過(guò)，熱度延續(xù)至今，器械廠家眾多，如下圖。

圖1 LAAO主要器械一覽（A Watchman；B Watchman FLX；C和D A和B造影下和超聲下植入案例。E Amplatzer Cardiac Plug ACP；F Amulet；G 透視下和H 食道超聲下一枚 22mm ACP釋放圖）（這張圖來(lái)自2017年的總結(jié)，可以想象這幾年應(yīng)該更多~~值得注意的是，這個(gè)領(lǐng)域國(guó)產(chǎn)進(jìn)入非常早，因?yàn)榧夹g(shù)門(mén)檻......）

相信大家對(duì)這些器械的作用原理已經(jīng)耳熟能詳，此處不贅述了，和其他領(lǐng)域（其他所有血管介入治療涉及的領(lǐng)域…），胸腔鏡下的很難撼動(dòng)血管內(nèi)介入的，外科的普遍比較難，這和研究結(jié)果臨床證據(jù)無(wú)關(guān)，更多地和患者選擇人性有關(guān)。（雖然筆者曾一度很喜歡 Lariat這個(gè)產(chǎn)品，且左心耳切除術(shù)最早其實(shí)也是個(gè)外科手術(shù)~）

大約有20%的卒中與房顫相關(guān)，因此房顫治療一直是心臟領(lǐng)域的熱點(diǎn)，而與后起之秀的其他介入領(lǐng)域不太一樣的是，心臟領(lǐng)域的研究更加不缺（咱有的是人~）。大量研究來(lái)自于Watchman這個(gè)領(lǐng)先者，畢竟封堵器技術(shù)這么多年下來(lái)是現(xiàn)成的，所以顯得臨床證據(jù)更加重要，研究中主要和抗凝藥物隨機(jī)對(duì)照（事實(shí)證明華法林真是個(gè)神藥，但依從性確實(shí)是個(gè)大問(wèn)題）。

圖2 Watchman主要臨床研究一覽（Protect AF和PREVAIL都是bayesian 非劣效研究，這個(gè)研究設(shè)計(jì)很有意思，省樣本量的目的不曉得達(dá)到?jīng)]~~）

圖3 ACP主要臨床證據(jù)一覽

和想象中不同的是，除了口服抗凝藥物禁忌的患者外，常規(guī)LAAO術(shù)后的患者仍需接受至少6個(gè)月的雙抗血小板治療。因此患者選擇對(duì)這個(gè)術(shù)式非常重要，理想的候選者是能夠耐受短期口服抗凝治療然而不適合長(zhǎng)期抗凝治療的患者。此類(lèi)患者可能包含HAS-BLED評(píng)分升高（≥3），消化道出血，需要長(zhǎng)期抗血小板治療（做過(guò)PCI等），腎功能衰竭和嚴(yán)重體弱的患者。

圖4 Protect AF和PREVAIL研究的非瓣膜病性房顫患者薈萃分析

LAAO和房顫消融的關(guān)系，可以看下，今年2月發(fā)表在Europace上的這篇文章，研究者們針對(duì)2013-2015年的EWOLUTION（歐洲/中東/俄羅斯）和WASP（亞洲/澳大利亞）注冊(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)1,140名進(jìn)行房顫消融和LAAO手術(shù)的患者隨訪（全部為先消融后植入封堵器），由術(shù)者自行決定是否進(jìn)行圍手術(shù)期抗凝治療以及肝素化、術(shù)中凝血時(shí)間，隨訪2年發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作/全身性血栓栓塞的復(fù)合終點(diǎn)比率 1.09 100PY（每100名患者-年），非手術(shù)相關(guān)的出血事件 1.09 100PT。對(duì)比每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)期比率，相對(duì)減少了84%和70%。

該研究同時(shí)顯示，92.9%的患者術(shù)后短暫地服用了口服抗凝藥物，其中54.2%非維生素K拮抗劑NOAC，38.7%華法林；但是在首次隨訪后，即有94%的患者停用口服抗凝藥物。2年隨訪結(jié)束時(shí)，81.9%的患者使用抗血小板藥物（1.5%雙抗和80.4%單抗）。（這應(yīng)該算是普遍用藥習(xí)慣）

圖5 根據(jù) CHA₂DS₂-VASc評(píng)分計(jì)算與該研究實(shí)際發(fā)生率的比較

圖6 2年隨訪患者的藥物使用情況

同樣在今年5月，另一篇很有意思的研究，來(lái)自于Muhammad R. Afzal教授（Ohio Vanderbilt University Medical Center）等發(fā)表于Heart Rhythm上，探討了多中心介入下取回移位LAAO器械的方法（不介入那就只能外科開(kāi)了~）。移位LAAO器械有四種取回途徑，（1）從左心耳LAA取；（2）從左心房LA??；（3）從左心室LV取，和（4）從主動(dòng)脈Aorta取。

研究者們研究了10例不同中心的成功取回經(jīng)驗(yàn)，7例立即取回，4例則是術(shù)后延遲取回，取回之前的中位時(shí)間為45天。平均左心耳直徑和器械直徑分別為16mm和21mm，從LA取回1例，LAA-2例，LV-2例，Aorta-6例。使用Snares和Raptor抓取裝置成功從左房或左心耳取回了移位的器械，左心室的2例為Snares和手術(shù)取回，Snares（5例）和抓取鉗實(shí)現(xiàn)了從主動(dòng)脈的取回。其中5例患者再次成功植入了大尺寸的LAAO器械，另一半則根據(jù)術(shù)者的選擇未予再次植入。唯一的并發(fā)癥是一例假性動(dòng)脈瘤。

圖7 經(jīng)股動(dòng)脈取回必須選擇大尺寸的輸送鞘（A 用于Micra植入的27 Fr鞘管；B 用于MitraClip植入的24 Fr可調(diào)彎導(dǎo)引鞘；C 用于冷凍的14 Fr 可調(diào)彎鞘；D 三圈套圈Snare E 單圈套圈Snare）（所有介入器械一家親~）

圖8 21mm LAAO器械釋放后的突然移位，C和D圖

圖9 其他可選擇的抓捕工具（A 帶鉗口和遠(yuǎn)端線(xiàn)圈的異物取回鉗；B A的示意大圖；C Raptor抓取鉗，D C的示意圖）

圖10 使用三圈Snare成功將LAAO器械取回（A Snare將器械包圍；B 器械部分嵌入主動(dòng)脈16 Fr鞘中；C 器械完全壓縮回撤入鞘；D 撤回體外）

今天就說(shuō)到這，隨著LAAO植入的不斷增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)后期各類(lèi)的研究也會(huì)愈發(fā)深入，小小期待下后面數(shù)個(gè)大型真實(shí)世界研究的結(jié)果。

 參考文獻(xiàn)：

1.  Ricardo Kosturakis, Matthew J. Price. Current state of left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports(2018)20:42.

2.  Yoshihiro Morino, Yoshifumi Nakajima. Structural heart intervention for prevention of embolic and hemorrhagic stroke: The new field of neurocardiology. J Cardiol (2020), https:///10.1016/j.jjcc.2020.04.007.

3.  Muhammad R. Afzal, Christopher R. Ellis, James Gabriels, et al. Percutaneous approaches for retrieval of an embolized or malpositioned left atrial appendage closure device: A multicenter experience. Heart Rhythm. Avaliable online 25 May,2020.

4. Karen P. Phillips, Aleksandr Romanov, Sergey Artemenko, et al. Combining left atrial appendage closure and catheter ablation for atrial fibrillation: 2-year outcomes from a multinational registry. Europace (2020)22,225-231.