李鑫輝 朱琳

摘要：本文通過對吳鞠通《溫病條辨》關(guān)于半夏瀉心湯化裁方的研究，探討其對《傷寒論》半夏瀉心湯應(yīng)用的繼承與發(fā)展。吳鞠通在繼承張仲景學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，汲取了葉天士《臨證指南醫(yī)案》的方藥精華，結(jié)合自己臨床感悟，將半夏瀉心湯化裁后用以治療溫病，擴(kuò)大了治療范圍，豐富了具體治法，升華了應(yīng)用理論。吳鞠通遣方用藥，隨病證而變，隨立法而出，移步換形，用藥靈活，精細(xì)恰當(dāng)，為后人深入領(lǐng)悟應(yīng)用《傷寒論》經(jīng)方提供了啟迪。

關(guān)鍵詞：吳鞠通；溫病條辨；傷寒論；半夏瀉心湯

清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》是溫病學(xué)發(fā)展過程中極其重要的一部典籍。吳鞠通在研究前人諸多著作基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了與衛(wèi)氣營血辨證理論相輔相成的三焦辨證，完善了溫病的辨證理論，規(guī)范了四時溫病的病名。在《溫病條辨》中，吳鞠通沿用了《傷寒論》的體例，汲取了《傷寒論》的方藥精華，結(jié)合溫病的特征，推陳出新，衍生出諸多在臨床中驗(yàn)之有效的方藥，其中以半夏瀉心湯的化裁技法更具有代表性。吳鞠通不僅繼承張仲景運(yùn)用半夏瀉心湯治療痞滿、吐逆、下利等疾病，而且借助溫病大家葉天士的臨證精華，將半夏瀉心湯的變化用于溫病中暑溫、伏暑、痢疾、寒濕、瘧疾等諸多疾病，其遣方用藥，隨病證而變，隨立法而出，移步換形，出神入化，值得后人深入領(lǐng)悟。茲從《溫病條辨》半夏瀉心湯化裁方，探討吳鞠通對《傷寒論》半夏瀉心湯的繼承與發(fā)展，并分析其用藥變化的依據(jù)。

1 半夏瀉心湯溯源

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒五、六日……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，用于柴胡證誤下后，損傷中氣，引起寒熱之象錯雜難分，上下氣機(jī)不能調(diào)順而導(dǎo)致的脘痞不適。方藥是以半夏、干姜為一組辛溫消散結(jié)痞，以黃連、黃芩為一組苦寒清瀉熱邪，以參、棗、草為一組甘溫調(diào)護(hù)中焦。諸藥組成辛開苦降甘補(bǔ)法之名方?！秱摗分校胂臑a心湯原方的變化方有許多，如生姜瀉心湯治心下痞、脅下有水氣、下利之證，干姜黃芩黃連人參湯治療寒格更逆吐下、飲食入口即吐之證等，其配伍法則皆以辛開苦降甘調(diào)為核心。

2 《溫病條辨》半夏瀉心湯的化裁方

2.1 半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁方

《溫病條辨·中焦篇》第39條：“陽明暑溫，脈滑數(shù)，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁主之?！笔菂蔷贤ú勺浴杜R證指南醫(yī)案·暑》“胡案”而制定，該案病機(jī)是痰熱聚結(jié)在胃脘，葉天士提出用苦辛法降泄熱痰，以仲景半夏瀉心湯去甘草、干姜治療，吳鞠通遵其意，在葉天士處方基礎(chǔ)上去人參、大棗加枳實(shí)、杏仁制定了該方治療陽明暑溫病之濕熱痞證。此證病位在中焦，病機(jī)為濕熱互結(jié)、升降失司，治宜清熱化濕、理氣消痞。該方與半夏瀉心湯相比，病位均在中焦，都有痞滿，但該方所治之證濕熱互結(jié)于中焦，是純熱無寒、純實(shí)無虛之證，故吳氏在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，保留了清熱除濕消痞的黃連、黃芩、半夏，去掉補(bǔ)中焦脾虛的參、姜、棗、草，新添杏仁開宣肺氣、祛濕，吳鞠通在三仁湯的自注中提出人體的肺統(tǒng)籌全身氣化，肺之氣機(jī)通順后，濕氣也隨之而化。又加枳實(shí)除痰，枳實(shí)之苦辛能消積除痞、行氣化痰，同時取《傷寒論》麻子仁丸用杏仁和枳實(shí)通腑氣之意，又半夏和枳實(shí)可加強(qiáng)消痞作用。因濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，故半夏和枳實(shí)之辛可將濕氣阻滯的痞結(jié)消散，黃連、黃芩之苦可清除胃中邪熱。總之，吳鞠通在該方變化上，繼承了張仲景辛開苦降治療痞證的方法，又吸收了葉天士治療濕熱病之法，結(jié)合陽明暑溫的特點(diǎn)，去掉半夏瀉心湯的補(bǔ)虛藥，加入杏仁、枳實(shí)增強(qiáng)療效，使之更切合臨床實(shí)際，為后人化裁經(jīng)方提供了借鑒。

2.2 杏仁滑石湯

《溫病條辨·中焦篇》第42條：“暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石湯主之?！笔菂蔷贤ú勺浴杜R證指南醫(yī)案·暑》“張案”而制定，加了“溺短”之癥，“張案”的病機(jī)是伏暑從內(nèi)而發(fā)，濕熱彌漫三焦，葉天士提出要清理上焦、中焦為首要，而吳鞠通遵其意，用半夏瀉心湯加減通調(diào)三焦，制定該方治療暑溫伏暑濕熱彌漫三焦。該方病位在三焦，病機(jī)為濕熱互結(jié)、三焦不利，治宜清熱化濕、宣暢三焦。該方是半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加厚樸、杏仁、陳皮、郁金、滑石、通草組成。兩方所治皆有痞滿，但該方所治病位在三焦，且該方所治之證亦是純熱無寒、純實(shí)無虛。由于濕熱在三焦，而中焦是氣機(jī)上浮下沉的紐帶，中焦痞塞，則上下氣化道路不通，陰陽反作。吳鞠通原文注解道，要使混亂在三焦的邪氣各自分消解除，需治從中焦，故以半夏瀉心湯加減。該方在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，留下清熱除濕消痞的黃連、黃芩、半夏，而去掉補(bǔ)虛的人參、干姜、大棗、甘草，且黃連、黃芩能燥濕止利。又上焦胸悶，增加厚樸、杏仁、陳皮順氣化濕而理上焦，用厚樸、杏仁降肺氣，取《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯之意。行氣燥濕化痰加陳皮而不用他藥，乃此證有胸痞悶，而陳皮能開胸中氣塞，以加強(qiáng)杏仁之功，由《金匱要略》之橘枳姜湯治療胸中氣短氣塞可知；而陳皮不僅能梳理胸中氣塞，也有止嘔之效，加強(qiáng)半夏止嘔的效果，亦觀《金匱要略》之橘皮湯治療嘔吐可知。心煩加郁金涼血除煩，吳鞠通原文下注解說“郁金芳香走竅而開閉結(jié)”，由于該方是治療暑溫伏暑，伏氣是從營血分轉(zhuǎn)出氣分的，而郁金入血分清血熱，治療伏氣。舌灰白屬濕重于熱，由于下焦?jié)駸幔”悴焕?，故加滑石、通草清熱利濕而理下焦。因此，吳鞠通在該方的變化上，遵循葉天士提出的治法，吸取了張仲景的組方思想和用藥思路，創(chuàng)制了通調(diào)治療暑溫伏暑三焦?jié)駸岬拿健?/p>

2.3 半苓湯

《溫病條辨·中焦篇》第44條：“足太陰寒濕，痞結(jié)胸滿，不饑不食，半苓湯主之。”是吳鞠通取自于《臨證指南醫(yī)案·濕》“張案”而制定，增加了“不饑不食”。該案的病機(jī)是濕蘊(yùn)氣分，脾失運(yùn)化，葉天士提出參考太陰痞滿而治，吳鞠通遵其意，用半夏瀉心湯加減，制定了該方治療寒濕病之寒痞實(shí)證。此證病位在中焦，病機(jī)為寒濕互結(jié)，治宜散寒利濕、開胃消痞。該方是半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草、黃芩，加茯苓、厚樸、通草，兩方病位都在中焦，均有痞滿，但該方所治之證純寒無熱、純實(shí)無虛，故在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，留下消痞的半夏，而加用小量黃連（3 g），是因有不饑不食的癥狀，少量黃連有開胃進(jìn)食之功。由于是寒濕實(shí)證，故去掉補(bǔ)虛之人參、干姜、大棗、甘草；不用黃芩，是因該證本屬太陰寒濕，而人體氣化以相火為主導(dǎo)，黃芩清瀉相火，畏無陽以化濕濁，故去之。加厚樸與半夏配伍以除濕治療胸滿，觀《金匱要略》引用《千金要方》半夏厚樸湯治療胸滿之證的條文可知。重用茯苓淡滲利水及通草開痹利濕，同時體現(xiàn)了張仲景治療濕痹“但當(dāng)利其小便”的思想。由此可看出，吳鞠通在變化半夏瀉心湯時，不但用于治療濕熱痞，也治療寒濕痞，擴(kuò)大了半夏瀉心湯的應(yīng)用范圍。

2.4 人參瀉心湯加白芍方

《溫病條辨·中焦篇》第54條：“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識如蒙，舌滑脈緩，人參瀉心湯加白芍主之?！笔菂蔷贤ㄈ∽杂凇杜R證指南醫(yī)案·濕》“蔡案”而制定，增加了“舌滑脈緩”。該案病機(jī)是濕蘊(yùn)氣分，脾失運(yùn)化，葉天士提出參考太陰痞滿而治，吳鞠通遵其意，用半夏瀉心湯加減，制定此方治療濕溫病之里虛內(nèi)陷證。此證病位在中焦，病機(jī)為中氣虛弱，濕熱互結(jié)于中焦，治宜培中補(bǔ)虛、清熱化濕。該方是半夏瀉心湯去半夏、大棗、甘草，加枳實(shí)、白芍，病位都在中焦，均為虛實(shí)錯雜之證，但此證無心下痞，故不用半夏，用白芍有養(yǎng)脾陰之功效，用人參護(hù)脾陽之功用；同時畏黃連、黃芩苦寒傷陽，化燥傷陰，故用人參、白芍固護(hù)，且不助濕。濕氣內(nèi)陷于里，已不從原路返回，故用通降之法，使邪氣下行，故用枳實(shí)。由此看出，吳鞠通靈活運(yùn)用半夏瀉心湯在中焦的作用，此證雖無痞，但有中氣虛弱，邪熱干中，與半夏瀉心湯證同，故吳鞠通還是從半夏瀉心湯化裁，固護(hù)中焦，清解濕熱。

2.5 瀉心湯方

《溫病條辨·中焦篇》第90條：“滯下濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié)，神識昏亂，瀉心湯主之?！笔菂蔷贤ㄈ∽浴杜R證指南醫(yī)案·痢》“陸案”而制定，該案的病機(jī)是素體陽虛而濕熱痞結(jié)于中焦，下注大腸。葉天士用半夏瀉心湯化裁治療，吳鞠通遵其意，制定了該方治療濕溫滯下之證，即痢疾。此證病位在下焦，病機(jī)為濕熱郁結(jié)中焦，氣機(jī)不能交通，留于下焦。治宜辛開苦降、清熱化濕。病位雖在下焦，然主要病機(jī)仍在中焦，因該滯下證的根本原因是濕熱在中焦不消，導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢，故用半夏瀉心湯化裁，復(fù)中焦氣化而止下利。該方是半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實(shí)、生姜汁。大棗、甘草甘甜助濕，故去之；加枳實(shí)助辛通散痞。由于神識昏亂，故加生姜汁以醒神，且生姜能消水氣而止利，觀《傷寒論》生姜瀉心湯治心下痞、脅下有水氣、下利之證可知。吳鞠通此方基本保持了半夏瀉心湯的原貌，結(jié)合《傷寒論》，靈活用以治療濕熱痢疾。

2.6 加減瀉心湯方

《溫病條辨·下焦篇》第75條：“噤口痢，左脈細(xì)數(shù)，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之。”是吳鞠通取自《臨證指南醫(yī)案·痢》“包案”而制定，該案病機(jī)是暑濕深入腸腑，葉天士提出苦寒清熱解毒，用半夏瀉心湯加減，吳鞠通遵其意，制定了此方治療噤口痢之實(shí)證。此證病位在下焦，病機(jī)為中焦?jié)駸崤c邪氣積滯相混，木來克土，濕熱留滯于大腸，氣滯血瘀。治宜瀉肝和胃、清熱止痢。該方是半夏瀉心湯去半夏、人參、大棗、甘草，加金銀花、炒山楂、白芍、木香。此證沒有心下痞，無痞證故不用半夏。右脈弦乃肝木克脾土，脾土當(dāng)運(yùn)，故用干姜之辛運(yùn)中而去人參之守中，轉(zhuǎn)守為攻之意。其中金銀花不僅可敗熱毒，也可止痢；山楂炭不僅可活血，也可止痢；木香汁通氣積，合黃連乃香連丸之意，治療里急后重之痢疾；白芍合黃芩為黃芩湯之意，亦能止下利，此由《傷寒論》用黃芩湯治太陽與少陽合病之自利可知?？傊?，吳鞠通通過化裁半夏瀉心湯治療噤口痢，繼承了《傷寒論》苦辛開胃法及治療下利的方法，吸收了《臨證指南醫(yī)案·痢》“包案”的思想，使半夏瀉心湯的化裁更切合病情。

3 小結(jié)

《傷寒論》運(yùn)用半夏瀉心湯治療中氣不足引起寒熱之象錯雜、上下氣機(jī)不能調(diào)順而導(dǎo)致的胃脘部痞滿不適，屬于傷寒范疇。吳鞠通使用半夏瀉心湯加減治療溫病，擴(kuò)大了半夏瀉心湯的使用范圍。在《溫病條辨》中，半夏瀉心湯的化裁方不僅治療暑溫或伏暑的濕熱痞證或寒濕病中的寒濕阻遏中焦證，也用以治療濕溫病和濕熱痢疾的里虛內(nèi)陷、虛實(shí)錯雜證。在病位上，以中焦為主，下焦和三焦均受為次；在病機(jī)上，以濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦為主，兼見濕熱戀于三焦和濕熱下流大腸；在治法上，通過辛苦法調(diào)暢中焦，達(dá)到通暢上下氣機(jī)的目的；在藥物選用上，吳鞠通治療中焦?jié)駸?，主要以黃連、黃芩為一組，隨證加減，有痞證用半夏，或用枳實(shí)增強(qiáng)療效，中焦脾胃虛弱加人參、干姜，氣滯不暢則用厚樸、杏仁類開宣肺氣；治療寒濕則用通草給邪以出路；痢疾則入治痢止利之品，如木香、金銀花、山楂炭等?？v觀《溫病條辨》半夏瀉心湯化裁方，吳鞠通以證立法，方隨法變，藥隨證變，化出諸多切合臨床的新方，且用藥靈活，精細(xì)恰當(dāng)，在繼承張仲景治療思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》，結(jié)合自己對臨床的感悟，將半夏瀉心湯變通應(yīng)用治療溫病，擴(kuò)大治療范圍，豐富了具體治法，升華了其理論，為后人應(yīng)用《傷寒論》經(jīng)方提供了啟迪。