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（一）醫(yī)案一則 
是不是陰虛？有沒有陰虛？能不能用養(yǎng)陰藥？
什么時候終于開出四、六君子湯，什么時候這個病快好了。腎病，從中焦入手，不管蛋白尿、尿血，總之是局部氣機升降出入障礙。無能為力去改變局部氣機升降出入障礙時，能否先去改變中焦氣機升降出入。抓住這個樞紐，讓這個樞紐的氣機升降出入正常，時間長了會影響到局部氣機升降出入。理論上是可行的，實際操作時需要進一步調(diào)配。
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之傷寒五六日，嘔而發(fā)熱：說明邪入少陽，應(yīng)用柴胡劑治療但前面醫(yī)生沒有認出少陽證，而按陽明治，用了下藥①小柴胡證仍然在→用小柴胡湯，若大柴胡湯證在也可用大柴胡湯，但下之后大柴胡湯證的可能性不大，小柴胡湯證的可能性大。下之后證未變，有是證用是方，治從少陽，從太陽解。②柴胡證不在了，而表現(xiàn)為心下滿而硬痛→大陷胸湯整個傷寒論都在強調(diào)證走在哪，方藥跟到哪用半夏瀉心湯時柴胡證不在了，若柴胡證還在→不可用/不可單用半夏瀉心湯半夏瀉心湯的組成：除大棗外，半夏劑量最大，黃連劑量最小，其他等量
痞→邪陷到上下焦之間，既不可以從外解也不可以從下解，只能辛開苦降既不能從表治，也不能從里治，既不能從上治，也不能從下治，迫不得已只能表里分消，上下分消：半夏瀉心湯，小柴胡湯，溫膽湯，達原飲③在辛開苦降基礎(chǔ)上加甘味藥實胃虛，且前面有誤治辛開苦降的縮小版：左金丸—吳茱萸新開，黃連苦降；蘇葉黃連湯—蘇葉辛開，黃連苦降假設(shè)我們沒有學(xué)過辛開苦降，沒有學(xué)過半夏瀉心湯，治療痞證我們會組成什么方？人參白術(shù)補中虛，枳實枳殼降胃氣，升麻柴胡升脾氣，青皮陳皮香附調(diào)暢氣機
用參草棗是因其血弱氣盡，需溫中補虛，實際上治少陽病就用柴胡黃芩少陽證由兩組證組成：①參草棗夏虛寒證②柴胡黃芩郁熱證
用大黃芒硝不停地下，不可能出現(xiàn)黃芩黃連證
當(dāng)我們面對病人時，哪一類要是可用的，哪一類是不可用的→討論成因半夏瀉心湯、甘草瀉心湯成因中的一點是：誤用巴豆類瀉下劑，而不是硝黃類瀉下劑
小柴胡湯證本中有虛，誤下后中虛之證自當(dāng)依然存在，或可加重，但不會減輕
已經(jīng)瀉過了，治此燥熱不可用硝黃，只能用芩連
從方劑組成倒著往回推，半夏瀉心湯由3組藥組成（見上文）從半夏瀉心湯成因順著往下推，半夏瀉心湯由2組藥組成：中焦虛寒，中焦實熱
半夏瀉心湯證出現(xiàn)脾的問題，可以加白術(shù)，但加了白術(shù)后方中就出現(xiàn)了理中湯
半夏瀉心湯、小柴胡湯、理中湯病位分別在胸脅、心下、臍腹用藥有變更：柴胡走胸脅，半夏走心下，白術(shù)走臍腹
恢復(fù)脾升胃降：補中益氣湯、理中丸、四君子湯、半夏瀉心湯
先流通氣血--由血府逐瘀湯調(diào)氣血→半夏瀉心湯+枳術(shù)丸調(diào)脾胃、調(diào)氣機時刻不忘運脾開胃，生脾降胃，流通氣血，清除痰濁瘀血枳術(shù)丸、半夏瀉心湯：恢復(fù)脾升胃降
半夏瀉心湯治心下痞，上可見嘔（吐），下可見腸鳴（下利）傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。半夏瀉心湯可減（或去）干姜加生姜（可加溫中、化飲藥）提供一種加減思路：半夏瀉心湯可以生姜+黃連，后世醫(yī)家可以吳茱萸+黃連，可以蘇葉+黃連溫中化飲→苓桂術(shù)甘湯 心下有水飲又有痞證：半夏瀉心湯+苓桂術(shù)甘湯合用傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，故使硬也，甘草瀉心湯主之。狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。金匱中用甘草瀉心湯治狐惑?。ㄓ蓾駸岫拘八?/span>甘草瀉心湯可治復(fù)發(fā)性口瘡，用別的清熱解毒藥代替大劑量甘草使用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯的一個重要指征是舌苔膩傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。黃連三兩，甘草二兩，干姜三兩，桂枝三兩，人參二兩，半夏半升，大棗十二枚黃芩三兩，人參三兩，干姜三兩，大棗十二枚，桂枝一兩，半夏半升傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之。上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去渣，內(nèi)附子汁，分溫再服。
鑒別的過程是重點，結(jié)果不是重點，對臨床的幫助有限學(xué)不同方劑鑒別是在學(xué)不同藥物加減
半夏瀉心湯去黃芩大棗，合四君子湯、枳術(shù)湯
半夏瀉心湯去參棗，合四苓散、枳術(shù)湯，加姜黃行血，陳皮理氣半夏瀉心湯可與四君子湯、四苓湯、枳術(shù)丸、枳術(shù)湯合方
中滿分消丸：半夏瀉心湯去大棗，合五苓散、二陳湯、小承氣湯、枳術(shù)湯（加了化痰、導(dǎo)滯、運脾藥）
臨床上長期發(fā)熱患者數(shù)量不少，且治療有難度每隔一月半月發(fā)熱一次，先腹痛后發(fā)熱，疼痛劇烈治法主要調(diào)中焦氣機：升陽益胃湯→補中益氣湯+枳術(shù)丸男，59歲，長期抑郁，每半月發(fā)熱一次，無其他癥狀
通過仲景和東垣對半夏瀉心湯的活用，我們知道半夏瀉心湯沒有固定模式，更多是通過前人的使用為我們打開思路，臨床上靈活加減使用。
小陷胸湯：半夏、黃連、瓜蔞 是縮小版的半夏瀉心湯 無虛，熱多于寒不可用苦瀉：白滑，白苔上有黃甚至黃白相兼，甚至灰白的濁膩苔
②一定要驗之于舌：或黃或濁→提示中焦?jié)駸?/span>
半夏瀉心湯去甘草大棗，加枳實，恢復(fù)中焦升降
我們不一定能明白為什么這么加減，但至少能知道前人加減得特別好 認為烏梅丸、瀉心湯屬于厥陰病 辛苦寒溫：仲景—瀉心湯、烏梅丸 →金元四大家把辛苦寒溫的主方推到特別高的層次—朱丹溪的越鞠丸→葉天士、吳鞠通—辛苦寒溫合方
臨床上很多嘔的病變，看起來是胃氣上逆，實際上是肝與膽的氣逆 張錫純在書中提到代赭石：降胃、降肝、降沖氣----臨床上最直接見到的癥狀是胃氣上逆，胃氣上逆的背后還有兩個氣的上逆（肝氣、沖氣）
半夏瀉心湯加杏仁，肺降可以帶著胃降，肝升可以帶著脾升 臨床上有一部分咳嗽需要從中焦治：半夏瀉心湯+杏仁 / 半夏瀉心湯+細辛、五味子
若把治療傷寒雜病的半夏瀉心湯用于治療溫病，往往不用生姜，或用姜汁或生姜 溫病與傷寒誤下的虛痞不一樣，溫病濕熱痞，經(jīng)常不需要補虛，且補虛藥會注中焦的濕熱 因此葉天士吳鞠通用半夏瀉心湯治溫病經(jīng)常去參草棗 肺與大腸相表里，杏仁可宣暢肺氣與大腸之氣，而半夏瀉心湯治療的痞證需要大腸氣機的通暢，從這個角度說，半夏瀉心湯用杏仁可以可肺相連，也可以和大腸的氣機相連 《臨證指南醫(yī)案》肺痹—需要重視 我們治療單純的寒證、熱證、寒熱錯雜證、虛證、實證都相對成熟，而對于濕熱病證，一方面理法方藥離成熟有一定距離，另一方面濕熱病證比寒熱病證治起來難，而且由于生活習(xí)慣以及體質(zhì)問題濕熱病證越來越多。 葉天士、吳鞠通彌補了前人的空白
醫(yī)案：
此二方有共同點：均從中焦入手，均治療濕熱病 李東垣的清暑益氣湯更多顧及全身氣機的升降出入，而張仲景的半夏瀉心湯更多顧及中焦氣機的升降出入 實際上一開始此患者除了頭脹胸痞以外還應(yīng)有全身不適，喝了清暑益氣湯后癥狀緩解病灶局限了。 李東垣的清暑益氣湯治療的是彌漫性的病證，張仲景的半夏瀉心湯治療的是局限性的病證。
濕溫胸悶，可用半夏瀉心湯，但不可用原方，要去干姜，加厚樸。 大便干要減少厚樸用量，大便溏用厚樸非常適合。
（十一）一則癭瘤案例
六經(jīng)辨證：少陽—柴胡劑 臟腑辨證：肝經(jīng)—痰、瘀—調(diào)理氣血、軟堅散結(jié)、固護脾胃
二診：枳術(shù)湯+溫膽湯----從脾胃治，沒有從肝膽
三診：小柴胡湯+溫膽湯；半夏瀉心湯+枳術(shù)丸
五診：小柴胡湯+溫膽湯；枳術(shù)丸+桂枝茯苓丸
六診：溫膽湯加味；桂枝茯苓丸加味
七診：小柴胡湯+溫膽湯；桂枝茯苓丸加減
想到半夏瀉心湯的原因：想讓肝膽氣血通暢的前提是中焦氣機通暢，想讓一身氣機升降出入正常的前提是中焦氣機升降出入正常 初診吃飯不好，大便不好，基于此首先改變脾升胃降，用半夏瀉心湯。后逐漸轉(zhuǎn)到肝經(jīng)痰凝、血瘀，但是恢復(fù)中焦氣機出入始終貫穿前后 枳術(shù)丸、半夏瀉心湯針對胃，四君子湯、補中益氣湯、理中湯針對脾
高建忠老師半夏瀉心湯臨床常用劑量： 半夏9 干姜9 黃芩12 黃連3 炙草3 合用枳術(shù)丸：白術(shù)15 枳實9 人參大棗用的機會相對少一點，若有虛也會用 半夏瀉心湯里人參大棗是補虛的，若患者舌苔偏膩而正虛不顯，會把人參大棗換成白術(shù)、雞內(nèi)金（15g），由補虛改成運脾開胃，有助于膩苔的消退 若患者大便不通，會在白術(shù)雞內(nèi)金枳實的基礎(chǔ)上加瓜蔞15g，白術(shù)雞內(nèi)金枳實瓜蔞稱為固定的組合，也是枳術(shù)丸的加味，有很好的開胃運脾通便作用 若大便干得厲害，加白術(shù)為30g，枳實15g 基本上白術(shù)30g，枳實15g，雞內(nèi)金15g，瓜蔞15g 通大便的效果很好。
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