本章回顧了良性前列腺增生 (BPH) 患者前列腺動(dòng)脈栓塞 (PAE) 最相關(guān)和最新的信息。重點(diǎn)關(guān)注 BPH 的當(dāng)前內(nèi)科和外科治療、BPH 的影像學(xué)評(píng)估和術(shù)前患者評(píng)估。全面描述了 PAE 技術(shù)，回顧了與栓塞相關(guān)的前列腺動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)以及插圖支持的一些提示和技巧。最后，我們根據(jù)最近的出版物和影像學(xué)應(yīng)用的治療后隨訪(fǎng)回顧了 PAE 的結(jié)果。

關(guān)鍵詞

• 前列腺

• 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù) (PAE)

• 良性前列腺增生（BPH）

• 前列腺增大

• 膀胱出口梗阻

• 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)

• 經(jīng)尿道針頭消融術(shù) (TUNA)

• 經(jīng)尿道微波熱療 (TUMT)

• 經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù) (TUIP)

• 急性尿潴留 (AUR)

• 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）

BPH 治療方案

良性前列腺增生 (BPH)選擇性動(dòng)脈前列腺栓塞術(shù) (SAPE/PAE) 包括前列腺過(guò)渡區(qū)內(nèi)平滑肌和上皮細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致前列腺增大 (PE)。BPH 臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀 (LUTS) 和膀胱出口梗阻 (BOO) [ 1 ]。但是，很難在 BPH 和 LUTS 之間建立直接聯(lián)系。許多 BPH 患者沒(méi)有任何臨床相關(guān)癥狀，即使可能存在 BOO。另一方面，許多 LUTS 與 BPH 無(wú)關(guān)，而是與膀胱（逼尿肌過(guò)度活動(dòng)或活動(dòng)不足）、膀胱頸、尿道或腎臟（夜間多尿）或神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān) [ 2 ]。

治療策略應(yīng)以治療 LUTS 為導(dǎo)向，而不是針對(duì)特定疾病或病癥。存在許多不同的治療選擇，在了解 BPH 繼發(fā) LUTS 的治療選擇的利弊后，患者應(yīng)該在決策中發(fā)揮核心作用 [ 1 , 2 ]。選擇性動(dòng)脈前列腺栓塞術(shù) (SAPE) 已被證明是控制 BPH 和前列腺癌患者肉眼血尿的有效治療方式 。

觀察等待（主動(dòng)監(jiān)測(cè)）適用于輕度癥狀或中度至重度癥狀且不受 LUTS 困擾且沒(méi)有 LUTS 和 BOO 并發(fā)癥（例如，腎功能不全、尿潴留或復(fù)發(fā)性感染）的患者。α-受體阻滯劑（阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛和特拉唑嗪）的藥物治療通常是患有繼發(fā)于 BPH 的中度至重度 LUTS 的男性的一線(xiàn)治療選擇。α-受體阻滯劑有一個(gè)快速的磨合期（長(zhǎng)達(dá)數(shù)周），可將國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）降低約 35-40%，并將最大尿流率（Qmax）提高約 20-25%，效果持久（至少 4 年）。5-α-還原酶抑制劑（非那雄胺 5 mg 或度他雄胺 0。如果前列腺體積大于 40 mL，則每天 5 mg）可用于預(yù)防繼發(fā)于 BPH 的 LUTS 進(jìn)展，并降低尿潴留和未來(lái)前列腺相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。磨合期約為 3-6 個(gè)月，導(dǎo)致 IPSS 減少 15-30%，前列腺體積減少 18-28%，峰值尿流率 (Qmax) 增加 1.5-2.0 mL/s。對(duì)于中度至重度 LUTS、前列腺肥大和 Qmax 降低（可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展的男性）的男性，聯(lián)合治療（α-受體阻滯劑 + 5-α-還原酶抑制劑）應(yīng)該是持久的（>1 年）?？鼓憠A能藥物作為單一療法或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合用于治療主要是繼發(fā)于 BPH 的刺激性 LUTS，主要用于治療沒(méi)有升高的排尿后殘余 (PVR) 尿液和沒(méi)有嚴(yán)重 BOO 的男性。

   微創(chuàng)療法 (MIST) 包括經(jīng)尿道前列腺針頭消融 (TUNA) 和經(jīng)尿道微波熱療 (TUMT)。這兩種技術(shù)都可以有效地部分緩解繼發(fā)于 BPH 的 LUTS，并且可以考慮用于對(duì)藥物治療無(wú)效或拒絕藥物治療的中度或重度癥狀的男性。TUNA 導(dǎo)致 IPSS 從 40% 降低到 70%，Qmax 從 26% 增加到 121%。然而，21.2% 的患者在 5 年后需要額外治療。TUMT 使 IPSS 降低 65%，Qmax 提高 70%；然而，已記錄 5 年治療失敗的累積風(fēng)險(xiǎn)為 58.8%。對(duì)于希望推遲/避免 TURP（并發(fā)癥）的患者，兩種 MIST 都是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) (TURP) 的替代方案，1 , 2]。前列腺內(nèi)肉毒桿菌毒素或乙醇注射被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性 MIST，應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行。經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù) (TUIP) 是另一種 MIST，僅限于治療較小的前列腺 (<30 mL)，沒(méi)有明顯的正中葉。最近顯示前列腺尿道提升術(shù) (PUL) 可安全有效地治療與 BPH 相關(guān)的 LUTS。與 TURP 相比，PUL 具有較低的 LUTS 和 BOO 浮雕。兩種程序?qū)Σ鸸δ艿挠绊懴嗨疲蝗欢?，PUL 顯示出良好的射精功能評(píng)分。在沒(méi)有阻塞性中葉的情況下，PUL 僅限于 <80 mL 的前列腺。水蒸氣熱療是另一種僅限于前列腺<80 mL的MIST，最近被證明是安全有效的，]。

手術(shù)干預(yù)適用于藥物治療無(wú)效或患者拒絕藥物治療的中度至重度 LUTS、患有急性尿潴留 (AUR) 或其他 BPH 相關(guān)并發(fā)癥（繼發(fā)于 BPH 的腎功能不全、復(fù)發(fā)性尿路感染）的男性(UTI)、BPH 引起的肉眼血尿、膀胱結(jié)石和與復(fù)發(fā)性 UTI 或進(jìn)行性膀胱功能障礙相關(guān)的膀胱憩室)。前列腺非常大（>80–100 mL）、膀胱憩室或結(jié)石的男性可能需要進(jìn)行開(kāi)放式前列腺切除術(shù)。單極或雙極 TURP 導(dǎo)致 IPSS 降低約 70%，平均 Qmax 增加 125% (9.7 mL/s)，1、5 和 8 年的再治療率分別為 5.8、12.3 和 14.7%的后續(xù)行動(dòng)，分別。2 ]。TURP 是目前適用于有接受手術(shù)指征且前列腺大小為 30-80 mL 的男性的標(biāo)準(zhǔn)程序。TURP 提供優(yōu)于醫(yī)療或 MIST 的主觀和客觀改善率，但以更高的發(fā)病率為代價(jià)。經(jīng)尿道激光手術(shù)（前列腺鈥激光切除術(shù)、前列腺鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道側(cè)射激光消融、前列腺鈥激光消融和光選擇性汽化）與 TURP 具有相似的臨床改善和長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率，但能夠用于治療前列腺大于 80-100 mL 的患者。較短的導(dǎo)管插入時(shí)間和住院時(shí)間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥（TUR 綜合征、輸血）風(fēng)險(xiǎn)的降低必須與較高的成本、較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行權(quán)衡。1、2 ]。_ 鈥激光剜除術(shù) (HoLEP) [ 2 ]后，75-80% 的患者會(huì)出現(xiàn)逆行射精。

影像評(píng)估

使用直腸指檢和 PSA 測(cè)量進(jìn)行臨床評(píng)估（使用 IPSS 測(cè)量），無(wú)論是否進(jìn)行尿流研究，都被認(rèn)為是一線(xiàn)方法。不建議對(duì)標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行初始成像 [ 4]。膀胱超聲 (US) 可能有助于排除膀胱癌、結(jié)石或憩室并評(píng)估膀胱壁厚度（由于肥大而隨著長(zhǎng)期 BOO 的增加而增加）。腎臟超聲可能有助于排除腎癌或 BPH 引起的梗阻。前列腺經(jīng)直腸超聲 (TRUS) 是準(zhǔn)確確定前列腺體積（橫徑 × 前后徑 × 長(zhǎng)度 × 0.52）的最便宜的技術(shù)，應(yīng)在手術(shù)或 MIST 前進(jìn)行，以幫助選擇最佳治療方案。前后 (AP) 直徑在矢狀面上最準(zhǔn)確地測(cè)量，以避免在軸向面上測(cè)量的“意大利臘腸”失真。TRUS 還允許探索帶狀解剖和 BPH 模式，并識(shí)別和測(cè)量可能與 MIST 手術(shù)后較差結(jié)果相關(guān)的中葉突出到膀胱底部的指數(shù)。前列腺總體積、中央腺體/前列腺總體積的比例和肺葉分布可能對(duì) BPH 的亞型進(jìn)行分類(lèi)以影響結(jié)果。4 ]。

當(dāng)存在高度臨床懷疑時(shí)，BPH 患者的磁共振成像 (MRI) 用于排除癌癥 [ 1 , 5 , 6 , 7 ]。在進(jìn)行前列腺活檢以檢測(cè)前列腺癌之前，基于 MRI 的方法作為一線(xiàn)檢查會(huì)增加成本，但提供了更高的診斷準(zhǔn)確性，并且目前已在許多中心采用。MRI 允許進(jìn)行融合活檢，并有助于對(duì)患者在隨后的活檢中患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。MRI 還描繪了帶狀解剖、中央腺體中腺瘤的存在以及可能是臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)的正中葉突出指數(shù) [ 1 , 5 , 6 , 7]。具有灌注和彌散成像的多參數(shù) MRI 能夠量化前列腺的血管分布并檢測(cè)栓塞后的缺血，這可能是前列腺動(dòng)脈栓塞 (PAE) [ 1 , 5 , 6 , 7 ] 后的重要預(yù)后因素。

術(shù)前患者評(píng)估

LUTS 的臨床嚴(yán)重程度可以使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷作為 IPSS 進(jìn)行量化，該問(wèn)卷有 7 個(gè)問(wèn)題（每個(gè)評(píng)分從 0 到 5 分，總分 35），詢(xún)問(wèn)儲(chǔ)存刺激癥狀（尿頻、尿急發(fā)作、夜尿）和排空癥狀（不完全排空，間歇性，尿流微弱，排尿緊張）?；颊叻譃檩p度癥狀（0-7 分）、中度癥狀（8-19 分）和重度癥狀（20-35 分）。與 LUTS 或“麻煩分?jǐn)?shù)”相關(guān)的生活質(zhì)量 (QoL) 是第八個(gè)問(wèn)題，范圍從零（高興）到六（糟糕），是患者管理的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)樗苯臃从沉嘶颊邔?duì)他的 LUTS 的感受.

勃起功能也應(yīng)在前后評(píng)估，因?yàn)椴鸸δ苷系K經(jīng)常與 BPH 并存和/或可能是前列腺藥物或手術(shù)的結(jié)果。在 BPH 試驗(yàn)中應(yīng)常規(guī)使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷作為國(guó)際勃起功能指數(shù) (IIEF)。在我們的實(shí)踐中，我們使用簡(jiǎn)短的 (IIEF-5) 版本，其中包含五個(gè)可以輕松快速地使用的問(wèn)題。

在 PAE 之前，患者接受 PSA 測(cè)量、TRUS 前列腺體積測(cè)量和尿流研究（測(cè)量 Qmax 和 PVR）[ 8 ]。已被建議進(jìn)行前列腺癌篩查并伴有 PSA 升高的患者可能會(huì)在治療 BPH 之前進(jìn)行檢查以排除前列腺癌。當(dāng) Qmax 非常低（低于 6 mL/s）并且平坦的流量曲線(xiàn)提示尿道狹窄時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿道膀胱造影或尿道膀胱鏡檢查。當(dāng) Qmax 大于 15 mL/s 或懷疑有梗阻時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)壓力-流量研究以排除膀胱功能障礙（膀胱過(guò)度活動(dòng)或活動(dòng)不足）。

技術(shù)

與栓塞相關(guān)的血管解剖

PAE 的關(guān)鍵方面之一是找到直徑通常為 1-2 毫米的前列腺動(dòng)脈 (PA)。在找到這些小動(dòng)脈之前，重要的是要識(shí)別髂內(nèi)動(dòng)脈 (IIA) 的所有分支，以促進(jìn)男性骨盆內(nèi)的導(dǎo)航。我們使用 Yamaki 分類(lèi) [ 9 , 10 , 11 ] 來(lái)幫助識(shí)別髂內(nèi)動(dòng)脈的所有主要分支。IIA 最常見(jiàn)的分支模式是 A 型（60%），其中前部發(fā)出陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈（臀陰部總干）（圖19.1）。臀上動(dòng)脈起源于后部。在 B 型分叉（30%）中，后部似乎更大，因?yàn)樗瑫r(shí)產(chǎn)生了臀上動(dòng)脈和下動(dòng)脈，而前部?jī)H產(chǎn)生陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（圖19.2）。在 C 型 (<10%) 中，IIA 的所有三個(gè)主要分支（陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈）同時(shí)出現(xiàn)（圖19.3）。D 組非常少見(jiàn)（<0.5%），后部產(chǎn)生臀上動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，而前部產(chǎn)生臀下動(dòng)脈。閉孔動(dòng)脈是另一個(gè)大分支，70% 的骨盆起源于 IIA，30% 的骨盆起源于腹壁下動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈（因此稱(chēng)為附屬動(dòng)脈或異常動(dòng)脈）。膀胱上動(dòng)脈是 IIA 的一個(gè)較小分支，是膀胱的主要供血?jiǎng)用}，起自 IIA 前部的近端。PAs 經(jīng)常來(lái)自這些動(dòng)脈中的任何一個(gè)。

左側(cè)骨盆側(cè)的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 VR 重新格式化。髂內(nèi)動(dòng)脈（IIA）的A型分叉。臀上動(dòng)脈后部（黑色箭頭）。臀肌-陰部總干前部分叉為臀下動(dòng)脈（白色箭頭）和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）。僅可見(jiàn)一根前列腺動(dòng)脈 (PA)（黑色箭頭）源自臀陰部總干。黑色虛線(xiàn)箭頭標(biāo)記從腹壁下動(dòng)脈（髂外動(dòng)脈）發(fā)出的異常閉孔動(dòng)脈

右側(cè)骨盆側(cè)的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 VR 重新格式化。IIA 的 B 型分叉。臀上動(dòng)脈（黑色箭頭）和臀下動(dòng)脈（白色箭頭）的后部動(dòng)脈。帶有陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的前部（白色虛線(xiàn)箭頭）。可見(jiàn)兩個(gè)來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的 PA。黑色箭頭標(biāo)記中央腺體 PA，而白色箭頭標(biāo)記外圍腺體 PA 。黑色虛線(xiàn)箭頭標(biāo)記從陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出的閉孔動(dòng)脈

左側(cè)骨盆側(cè)的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 VR 重新格式化。IIA 的 C 型分叉。臀上動(dòng)脈（黑色箭頭）、臀下動(dòng)脈（白色箭頭）和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）同時(shí)出現(xiàn)。僅可見(jiàn)一個(gè) PA（白色箭頭）來(lái)自于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的閉孔動(dòng)脈（黑色虛線(xiàn)箭頭）。黑色箭頭標(biāo)記從 IIA 前部近端發(fā)出的膀胱上動(dòng)脈

了解所有這些主要分支的血管造影解剖學(xué)可能有助于 PAE 期間并促進(jìn) PA 的識(shí)別 [ 10 , 11 ]。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 (CTA) 是一種有價(jià)值的術(shù)前工具，可幫助計(jì)劃手術(shù)和研究男性盆腔動(dòng)脈的血管解剖結(jié)構(gòu) [ 12 ]。前列腺具有雙重血管供應(yīng)，中央腺動(dòng)脈和外周腺動(dòng)脈 [ 13]。中央腺體 PA 在膀胱頸下方具有水平軌跡（因此也稱(chēng)為膀胱前列腺動(dòng)脈），并在前外側(cè)象限中穿透前列腺囊（因此也稱(chēng)為前外側(cè)或內(nèi)側(cè) PA）。外周腺 PA 具有向下、向前和向內(nèi)的傾斜軌跡，并在直腸前面的前列腺后面的脂肪中運(yùn)行。外周腺 PA 穿透后外側(cè)象限的前列腺囊（因此也稱(chēng)為后外側(cè)或外側(cè) PA），并且經(jīng)常與直腸分支共享共同起源或吻合。中央腺體 PA 為前列腺的大部分上半部分和中央腺體提供食物，并可能沿其軌跡產(chǎn)生通往膀胱頸的下膀胱支或通往精腺的輸精腺支。13、14 ]。_

中央腺體和外周腺體 PA 可能來(lái)自一個(gè)分叉的PA（圖19.4、19.5和19.6 ）（骨盆的 60%）或兩個(gè)獨(dú)立的PA （骨盆的40 %） （圖19.7、19.8、19.9）, 19.10 , 19.11 , 19.12 , 19.13和19.14）。當(dāng)僅存在一個(gè)直徑約 2 mm 的 PA 時(shí)，PA 較大，而當(dāng)存在兩個(gè)獨(dú)立 PA 時(shí)，PA 較小，直徑約為 1 mm。前列腺體積和 PA 直徑不相關(guān)，由于 PA 的數(shù)量不同，大前列腺患者的 PA 可能小于前列腺較小的患者。PA 可能來(lái)自任何 IIA 分支，甚至來(lái)自盆腔動(dòng)脈外 [ 15]。最常見(jiàn)的起源是陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈 (30%)、膀胱上動(dòng)脈 (20%) 和臀-陰部總干 (15%)。這些起源是代表高達(dá) 70% 骨盆的“標(biāo)準(zhǔn)”解剖結(jié)構(gòu)。較少見(jiàn)的起源 (20%) 是閉孔動(dòng)脈 (12%) 和前列腺-直腸干 (8%)。罕見(jiàn)起源（<10%）是臀下動(dòng)脈（4%）和上（2%）臀動(dòng)脈、陰部副動(dòng)脈（2%）和閉孔副動(dòng)脈（來(lái)自髂外動(dòng)脈或腹壁下動(dòng)脈，2%）。

左側(cè)骨盆側(cè)的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影矢狀斜 MIP 重新格式化（圖19.1中的同一患者）。IIA 的 A 型分叉。臀上動(dòng)脈后部（黑色箭頭）。臀肌-陰部總干前部分叉為臀下動(dòng)脈（白色箭頭）和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）。只有一個(gè) PA（黑色箭頭）來(lái)自臀陰部總干。黑色虛線(xiàn)箭頭標(biāo)記為膀胱供血的膀胱上動(dòng)脈分支

左 PA 的選擇性數(shù)字減影血管造影（黑色箭頭）見(jiàn)圖 1-2。19.1和19.4?？梢?jiàn)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）和膀胱上動(dòng)脈（黑色虛線(xiàn)箭頭）的吻合。

左 PA 栓塞后的對(duì)照血管造影（黑色箭頭）見(jiàn)圖 1-2。19.4和19.5。動(dòng)脈完全閉塞，前列腺中央腺體未充盈

右側(cè)骨盆側(cè)的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影矢狀斜 MIP 重新格式化（圖19.2中的同一患者）。臀下動(dòng)脈后部（白色箭頭）。帶有陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的前部（白色虛線(xiàn)箭頭）?？梢?jiàn)兩個(gè)來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的 PA。黑色箭頭標(biāo)記中央腺體 PA，而白色箭頭標(biāo)記外圍腺體 PA

圖 1 和圖 3 中同一患者的同側(cè)前斜投影（35°）和尾顱角（-10°）的右側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）的數(shù)字減影血管造影。19.2和19.7?？梢?jiàn)兩個(gè)來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的 PA。黑色箭頭標(biāo)記中央腺體 PA，而白色箭頭標(biāo)記外圍腺體 PA

圖 1和圖 2 中同一患者的右外周腺 PA（白色箭頭）的選擇性數(shù)字減影血管造影。19.2、19.7和19.8。_ _ 可見(jiàn)周?chē)袤w和前列腺尖部斜向混濁

右外周腺 PA 栓塞后的對(duì)照血管造影（白色箭頭）見(jiàn)圖19.9。動(dòng)脈閉塞，前列腺外周腺體未充盈，回流到陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）

圖 1和圖 2 中同一患者的右側(cè)中央腺體 PA（黑色箭頭）的選擇性數(shù)字減影血管造影。19.2、19.7和19.8。_ _ 可見(jiàn)右側(cè)半前列腺中央腺體呈球狀混濁，伴包膜支螺旋狀

右中央腺體 PA 栓塞后的對(duì)照血管造影（黑色箭頭）見(jiàn)圖19.11。動(dòng)脈閉塞，前列腺中央腺體未充盈，回流至陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（白色虛線(xiàn)箭頭）

雙側(cè)栓塞后前列腺染色對(duì)比（內(nèi)圈）。描繪了右側(cè)前列腺周?chē)o脈叢的混濁（白色虛線(xiàn)箭頭）

來(lái)自圖 1 和圖 2 的同一患者的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影軸向傾斜 MIP 重新格式化。。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 在右側(cè)骨盆側(cè)可以看到兩個(gè)獨(dú)立的 PA，中央腺體 PA（黑色虛線(xiàn)箭頭）和外周腺體 PA（黑色箭頭）。在左側(cè)骨盆側(cè)，僅看到一個(gè) PA 分叉為中央腺 PA（白色虛線(xiàn)箭頭）和外周腺 PA（白色箭頭）

來(lái)自前列腺-直腸干的 PA 是外周腺 PA，通常有一個(gè)中央腺 PA 靠近 IIA，獨(dú)立于 IIA。陰部副動(dòng)脈是高達(dá) 4% 的骨盆側(cè)海綿體的主要血液供應(yīng)，或代表高達(dá) 20% 的骨盆的 PA 和陰莖動(dòng)脈之間的大吻合口。它們的識(shí)別對(duì)于避免陰莖非靶向缺血或 PAE 后潛在的勃起功能障礙非常重要。PA 終止于前列腺包膜，而陰部副動(dòng)脈靠近前列腺包膜行進(jìn)，但繼續(xù)向前直至到達(dá)恥骨和前列腺前表面。然后，而不是進(jìn)入前列腺，19.15 )。在不到 2% 的骨盆中，PA 可能來(lái)自 IIA 外部 [ 15 ]，來(lái)自閉孔副動(dòng)脈（來(lái)自下腹壁或直接來(lái)自髂外動(dòng)脈）（圖19.16）。

左 PA 的選擇性數(shù)字減影血管造影（白色箭頭）在后前視圖中。將線(xiàn)圈（白色箭頭）放置在來(lái)自與 PA 的共同主干的遠(yuǎn)端副陰部動(dòng)脈（白色彎曲箭頭）中，以避免陰莖的非目標(biāo)栓塞。還描繪了前列腺的中央腺體混濁（白色虛線(xiàn)箭頭）

從髂外動(dòng)脈（白色箭頭）對(duì)左側(cè)腹壁下動(dòng)脈（白色箭頭）進(jìn)行選擇性數(shù)字減影血管造影。異常閉孔動(dòng)脈（白色彎曲箭頭）和 PA（白色虛線(xiàn)箭頭）有共同的起源。

中央和外周腺體 PA 的數(shù)字減影血管造影 (DSA) 發(fā)現(xiàn)非常不同。中央腺體 PA 呈球狀和局限性外觀，BPH 腺瘤實(shí)質(zhì)染色。在多達(dá) 40% 的患者中，可以檢測(cè)到代表典型的包膜分支曲折的“開(kāi)瓶器”模式。中央腺體 PA 經(jīng)常與膀胱上動(dòng)脈共同作為近端起源。區(qū)分中央腺體 PA 和膀胱上動(dòng)脈很重要。膀胱上動(dòng)脈具有向前進(jìn)入膀胱的直線(xiàn)軌跡，具有到膀胱壁的上方和更彌散的血管化，而 PAs 首先經(jīng)常以起伏的軌跡向下延伸，直到它們到達(dá)膀胱底部。然后，PA改變軌跡向前進(jìn)入膀胱底部下方的前列腺中央腺體。外周腺 PA 具有傾斜和彌漫性血管化，中央腺 BPH 腺瘤未染色。與直腸中動(dòng)脈有頻繁吻合或共同起源；因此，腸系膜下動(dòng)脈經(jīng)常出現(xiàn)逆行充盈。將直腸動(dòng)脈與外周腺 PA 區(qū)分開(kāi)來(lái)可能非常困難，并且 PA 的選擇性導(dǎo)管插入術(shù)具有挑戰(zhàn)性。直腸動(dòng)脈顯示直腸壁呈長(zhǎng)方形和垂直混濁，會(huì)陰處有明顯的肛門(mén)紅腫和腸系膜下動(dòng)脈逆行充盈。當(dāng)存在兩個(gè)獨(dú)立的 PA 時(shí)，

在對(duì) PA 進(jìn)行選擇性導(dǎo)管插入后，經(jīng)常會(huì)與鄰近器官（60% 的骨盆）進(jìn)行吻合。對(duì)于中央腺體 PA，可能存在與膀胱（膀胱）、輸精囊（精腺）或陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈的吻合。外周腺 PA 的直腸吻合更為常見(jiàn)。高達(dá) 20% 的患者可能存在對(duì)側(cè) PA 的吻合。

技巧和竅門(mén)

我們的 CTA 協(xié)議允許在超過(guò) 95% 的患者中可視化和正確識(shí)別 PA [ 12 , 13]。使用高濃度和體積的碘（100-120 mL，濃度為 350-370 mg/mL 碘）是獲得 PA 足夠不透明度的重要特征。我們還在采集前給患者使用血管擴(kuò)張劑（Nitromint 0.5 mg，舌下含服）以幫助識(shí)別 PA。使用此協(xié)議，采集閾值可高達(dá) 200 HU。使用 16 排 CT 掃描儀，骨盆的采集時(shí)間約為 13 秒（掃描范圍約為 30 厘米）。當(dāng)使用 64 或更高的多排探測(cè)器 CT 掃描儀時(shí)，調(diào)整間距以使掃描時(shí)間不太快（低于 10 秒）很重要，因?yàn)樗赡軟](méi)有足夠的時(shí)間來(lái)允許正確的 PA 不透明。我們總是通過(guò)閱讀軸向圖像（厚度為 1.25 毫米或更小）來(lái)解釋男性盆腔動(dòng)脈的血管解剖結(jié)構(gòu)。然后，我們對(duì)每個(gè)骨盆側(cè)執(zhí)行矢狀斜最大強(qiáng)度投影 (MIP) 重新格式化、冠狀斜 MIP 重新格式化、軸向傾斜 MIP 重新格式化和體積渲染 (VR) 重新格式化。在右側(cè)骨盆側(cè)，矢狀斜 MIP 重新格式化面向右側(cè)，左側(cè)面向左側(cè)，以對(duì)應(yīng) IIA 的 DSA 運(yùn)行。我們還在骨盆的每一側(cè)繪制了 IIA 的示意圖，并確定了 PA 的起源，并在 PAE 期間提供了它。主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的 CTA VR 重新格式化有助于計(jì)劃 PAE。我們通常進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，選擇髂動(dòng)脈最不曲折的一側(cè)。當(dāng)骨盆兩側(cè)的髂動(dòng)脈非常曲折時(shí)，我們進(jìn)行雙側(cè)股骨穿刺，并使用 RIM 或 Roche 導(dǎo)管進(jìn)入每個(gè)骨盆側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈。徑向入路對(duì)于選定的患者也是一個(gè)有用的選擇，并在許多中心用作一線(xiàn)選擇 [16 ]。

對(duì)于單側(cè)股骨穿刺，可以使用 RBT 導(dǎo)管 (Cook)。在大多數(shù)患者中，可以使用 0.035 英寸可變形親水性導(dǎo)絲 (Terumo) 進(jìn)行交叉。當(dāng)主動(dòng)脈分叉處非常銳角時(shí)，可以使用豬尾導(dǎo)管進(jìn)行交叉，然后在導(dǎo)線(xiàn)上更換為 RBT 導(dǎo)管。在與 RBT 導(dǎo)管進(jìn)行交叉并移除導(dǎo)絲后，我們推動(dòng)并轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管以將其重塑為次級(jí)曲線(xiàn)。導(dǎo)管有一個(gè)不透射線(xiàn)的標(biāo)記，在該標(biāo)記處它彎曲以與必須放置在主動(dòng)脈分叉處的次級(jí)曲線(xiàn)一起重新形成。使用這種導(dǎo)管配置，只需一側(cè)股骨穿刺即可在骨盆兩側(cè)的 IIA 內(nèi)導(dǎo)航。我們通常先進(jìn)行對(duì)側(cè) IIA，然后再進(jìn)行同側(cè) IIA。

當(dāng)導(dǎo)管在 IIA 內(nèi)時(shí)，我們將尖端放在前部的近端部分，并以 3 mL/s 的速度注入 6 mL 和 350-mg/mL 的碘。這允許 IIA 的所有前部和后部（通過(guò)反流）分支正確混濁，而不會(huì)反流到髂外動(dòng)脈。如果導(dǎo)管尖端放置在 IIA 前部?jī)?nèi)部太遠(yuǎn)，則可能會(huì)錯(cuò)過(guò) PA 的近端起源（來(lái)自膀胱上動(dòng)脈）。如果導(dǎo)管位于后部，則 PA 經(jīng)常被遺漏，因?yàn)樗ǔＦ鹪从谇安康姆种А．?dāng)導(dǎo)管尖端非?？拷?IIA 時(shí)，回流到髂外動(dòng)脈可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。IIA 的 DSA 運(yùn)行以 35° 同側(cè)前斜投影和 -10° 尾顱角度進(jìn)行。這種投影可以輕松識(shí)別所有 IIA 分支，并與 CTA 的矢狀斜 MIP 重新格式化完美匹配。PA 的識(shí)別是在查看 CTA 的示意圖和重新格式化以及 IIA 在每個(gè)骨盆側(cè)的 DSA 之后進(jìn)行的。在識(shí)別出 PA 后，我們?cè)谒ㄈ斑M(jìn)行選擇性導(dǎo)管插入術(shù)。

當(dāng)僅存在 1 個(gè) PA 時(shí)，它通常來(lái)自陰部?jī)?nèi)和臀陰部總干或閉孔動(dòng)脈，并且 2.7-F 微導(dǎo)管 (Terumo) 通常可以輕松插入導(dǎo)管。我們?cè)?PA 分叉之前離開(kāi)導(dǎo)管尖端，并栓塞中央和外周腺 PA。當(dāng)存在兩個(gè)獨(dú)立的 PA 時(shí)，我們嘗試對(duì)中央腺 PA 進(jìn)行導(dǎo)管插入，并且僅在它為前列腺提供大量供應(yīng)或當(dāng)我們無(wú)法進(jìn)入中央腺 PA 時(shí)才栓塞外周腺 PA。從膀胱上動(dòng)脈進(jìn)入中央腺體 PAs 通常是 PAE 最具挑戰(zhàn)性的技術(shù)方面（圖19.17）。膀胱上動(dòng)脈通常具有 90° 角起點(diǎn)，有時(shí)在開(kāi)口附近可能存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。PA 還具有另一個(gè)與膀胱上動(dòng)脈成 90° 角的起點(diǎn)。這種雙 90° 曲線(xiàn)通常很難跨越，有時(shí)無(wú)法迫使微導(dǎo)管進(jìn)入 PA 遠(yuǎn)端至膀胱上動(dòng)脈。5-F 導(dǎo)管尖端經(jīng)常可以接合膀胱上動(dòng)脈的開(kāi)口，并且迫使尖端向外可以幫助微導(dǎo)管向下進(jìn)入 PA，而不是向前進(jìn)入膀胱上動(dòng)脈。對(duì)于這種類(lèi)型的解剖結(jié)構(gòu)，我們使用 0.016 英寸親水性導(dǎo)絲（GT，Terumo）90° 角或雙角。鎳鈦諾，可塑形的 0.016 英寸導(dǎo)絲，是另一種選擇，可塑形以適應(yīng) PA 原點(diǎn)角度。我們使用的微導(dǎo)管為 2.0–2.5 F（Cantata、Cook 或 Progreat、Terumo）。有角度的尖端微導(dǎo)管也可能非常有用。我們經(jīng)常使用鵝頸尖形微導(dǎo)管 2.4 F (Maestro, Merit) 來(lái)促進(jìn)這些動(dòng)脈的導(dǎo)管插入術(shù)。另一種選擇是使用可操縱的微導(dǎo)管（Swift Ninja，Merit）來(lái)幫助接合 PA 開(kāi)口。當(dāng)所有選擇都失敗時(shí)，可以使用膀胱上動(dòng)脈的彈簧圈栓塞將栓子從膀胱重定向到前列腺（見(jiàn)圖 2）。19.17 )。

右側(cè)前斜投影（35°）和尾顱（-10°）角度的單個(gè)右側(cè) PA（白色箭頭）的數(shù)字減影血管造影。PA 與膀胱上動(dòng)脈成 90° 角（白色虛線(xiàn)箭頭）。PA 的選擇性導(dǎo)管插入術(shù)是不可能的；因此，放置線(xiàn)圈（白色虛線(xiàn)箭頭）以將流量從膀胱重定向到前列腺

我們將微導(dǎo)管推進(jìn)到 PAs 的遠(yuǎn)端，到達(dá)膀胱、直腸或水泡-順從分支。當(dāng) PA 和陰莖動(dòng)脈（陰部副動(dòng)脈）之間存在大吻合時(shí)，我們?cè)谒ㄈ傲邢僦坝梦⒕€(xiàn)圈栓塞它們（見(jiàn)圖19.15）。如果陰部副動(dòng)脈是陰莖的主要供應(yīng)，我們嘗試將微導(dǎo)管向遠(yuǎn)端推進(jìn)到 PA 中并保留陰部副動(dòng)脈。我們使用 PVA 顆粒（Cook 或 Boston Scientific）、PVA 微球（Bead Block、Biocompatibles）、tris-acryl 明膠微球（Embospheres、Biosphere Medical）和聚乙烯涂層微球（Embozene、Celonova）進(jìn)行 PAE。對(duì)于 PVA 顆粒，我們從 100 μm 開(kāi)始栓塞，繼續(xù)使用 200 μm，最后使用 300 μm。對(duì)于 Bead Block 或 Embospheres，我們使用 300–500 μm，對(duì)于 Embozene，我們使用 250 μm 和/或 400 μm。我們使用比微球更小的 PVA 顆粒，因?yàn)樗鼈兺鶗?huì)結(jié)塊和變大，而微球是可壓縮的并且容易通過(guò)較小尺寸的動(dòng)脈。最初，如果 PA 和周?chē)鞴僦g存在吻合口，我們會(huì)加大顆粒的尺寸，因?yàn)楹ε逻h(yuǎn)端非靶向栓塞。然而，我們已經(jīng)證明，對(duì)于 PVA 顆粒，使用較小的 (100 μm) 顆粒與使用較大的 (200 μm) 顆粒一樣安全[17 ]。因此，如果我們看到 PA 的吻合，現(xiàn)在我們不會(huì)加大 PVA 的粒徑。PAE 的終點(diǎn)應(yīng)盡可能積極，PA 完全閉塞，并在回流到主要?jiǎng)用}的點(diǎn)結(jié)束。使用微球很容易達(dá)到這個(gè)終點(diǎn)（每個(gè) PA 只需 3-5 mL），但可能需要更大體積的 PVA 顆粒（每個(gè) PA 10 mL）。我們根據(jù)制造商的說(shuō)明制備用于栓塞的微球（向小瓶中添加 4–6 mL 造影劑）并使用非常稀釋的 PVA 顆粒（1 瓶 PVA 稀釋成 80 mL 造影劑/鹽水，1/1 溶液）。

錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CBCT) 是 PAE 的有用工具，尤其是在未使用 CTA 進(jìn)行術(shù)前成像或在操作者的初始學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期間，以證明導(dǎo)管放置正確并避免對(duì)周?chē)鞴俚姆前邢蛩ㄈ?[ 18 ]。在到達(dá)前列腺動(dòng)脈之前可以使用 CBCT 來(lái)繪制骨盆的動(dòng)脈解剖圖。CBCT 也可在到達(dá)前列腺動(dòng)脈后用于證明導(dǎo)管放置正確并識(shí)別可能導(dǎo)致非靶栓塞的吻合（圖19.18、19.19、19.20和19.21）。在 PAE [ 19 ]期間，使用專(zhuān)用軟件對(duì)前列腺動(dòng)脈進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助識(shí)別和栓塞指導(dǎo)也可能有所幫助。許多執(zhí)行 PAE 的醫(yī)生認(rèn)為 CBCT 是強(qiáng)制性的，因?yàn)榧词箵碛胸S富的經(jīng)驗(yàn)和解剖學(xué)知識(shí)，也只能通過(guò) CBCT 才能正確定位前列腺，避開(kāi)膀胱、直腸或陰莖。

左髂內(nèi)動(dòng)脈的錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描以繪制骨盆動(dòng)脈

雙側(cè)選擇性 PA 導(dǎo)管插入后的錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描描繪了正確的前列腺位置，沒(méi)有非靶栓塞的證據(jù)

雙側(cè)選擇性 PA 導(dǎo)管插入后的錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描。右側(cè) PA（紅色）上沒(méi)有吻合口。可見(jiàn)左側(cè) PA（藍(lán)色）和膀胱下動(dòng)脈之間的吻合口（白色箭頭）

選擇性右側(cè) PA 導(dǎo)管插入后錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀重新格式化（白色箭頭）。描繪了前列腺和陰莖之間的吻合（白色虛線(xiàn)箭頭）

我們計(jì)劃使用 CTA 進(jìn)行 PAE 手術(shù)，并排除髂動(dòng)脈和/或 PA 嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化（小于 5%）的患者。PAE 后停止前列腺藥物治療的時(shí)間因不同機(jī)構(gòu)而異，但如果患者臨床狀況良好，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)建議在 PAE 后的第一個(gè)月內(nèi)停止藥物治療。我們建議依賴(lài) α 受體阻滯劑的患者在 PAE 后 1 周維持治療，如果感覺(jué)好轉(zhuǎn)，則在栓塞后 2 周停藥。我們?cè)谑中g(shù)前 2 天給患者服用抑酸藥（奧美拉唑 20 毫克，每天一次）和抗炎藥（萘普生 1000 毫克，每天兩次），并在 PAE 后繼續(xù)服用 10 天?？寡姿幱兄诰徑?PAE 后前列腺炎癥的癥狀。一些中心還使用類(lèi)固醇的圍手術(shù)期藥物。在手術(shù)過(guò)程中可以使用預(yù)防性抗生素（頭孢唑林，1 g iv）。PAE 后使用抗生素治療尿路感染應(yīng)針對(duì)特定藥物。在栓塞期間，靜脈內(nèi)給予鎮(zhèn)痛和抗炎藥（酮咯酸氨丁三醇 30 mg iv；安乃近 2 g iv）。我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)天入院和出院，并在超過(guò) 90% 的患者中以門(mén)診方式進(jìn)行 PAE。大多數(shù)患者在醫(yī)院過(guò)夜都與個(gè)人喜好有關(guān)。靜脈內(nèi)給予鎮(zhèn)痛和抗炎藥（酮咯酸氨丁三醇 30 mg iv；metamizol 2 g iv）。我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)天入院和出院，并在超過(guò) 90% 的患者中以門(mén)診方式進(jìn)行 PAE。大多數(shù)患者在醫(yī)院過(guò)夜都與個(gè)人喜好有關(guān)。靜脈內(nèi)給予鎮(zhèn)痛和抗炎藥（酮咯酸氨丁三醇 30 mg iv；metamizol 2 g iv）。我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)天入院和出院，并在超過(guò) 90% 的患者中以門(mén)診方式進(jìn)行 PAE。大多數(shù)患者在醫(yī)院過(guò)夜都與個(gè)人喜好有關(guān)。

結(jié)果

多達(dá) 5% 的患者可能發(fā)生技術(shù)故障（無(wú)法栓塞骨盆兩側(cè)的 PA）。多達(dá) 15% 的患者可能發(fā)生單側(cè) PAE [ 20 , 21 , 22 , 23 ]。使用術(shù)前 CTA，PAE 過(guò)程持續(xù)約 90 分鐘，平均透視時(shí)間約為 30 分鐘 [ 20 , 21 ]。如果在 PAE 之前未進(jìn)行 CTA，則手術(shù)時(shí)間平均可達(dá) 200 分鐘，平均透視時(shí)間為 90 分鐘 [ 23 ]。

PAE 是一種無(wú)痛手術(shù)，大多數(shù)患者在栓塞期間或之后完全感覺(jué)不到疼痛或只有非常輕微的疼痛。PAE 后未報(bào)告惡心或嘔吐。只有 1 例報(bào)告了 PAE 期間和之后的劇烈疼痛，這是 PAE 后報(bào)告的唯一主要并發(fā)癥：必須手術(shù)修復(fù)的膀胱缺血 [ 20]。PAE 后的輕微不良事件包括排尿困難/尿道灼熱 (20%)、刺激性排尿 (40%)、血精 (7%)、血尿 (5%)、直腸出血 (2.5%)、尿路感染 (2.5%)、龜頭包皮炎(1.6%)、持續(xù)數(shù)小時(shí)的暫時(shí)性急性尿潴留 (2%)、會(huì)陰痛 (8%) 和腹股溝血腫 (5%)。這些癥狀在 PAE 后 1-2 周內(nèi)自發(fā)消失。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，PAE 后持續(xù)性急性尿潴留發(fā)生在不到 1% 的患者中；我們有兩名患者因栓塞后急性尿潴留而不得不接受手術(shù) [ 20 , 21 , 22 , 23 ]。

超過(guò) 90% 的急性尿潴留患者能夠在 PAE 后 7-28 天取出膀胱導(dǎo)管并自發(fā)排尿。在這些患者中，維持 α 受體阻滯劑直至膀胱導(dǎo)管拔除是很重要的。當(dāng)患者在 PAE 后 2 個(gè)月無(wú)法自發(fā)排尿時(shí)，我們要么重復(fù)栓塞，要么將患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行手術(shù)。短期（1-6 個(gè)月）的臨床成功率約為 80%，中期（12-24 個(gè)月）為 75%。在 PAE 之后，IPSS 平均下降 10-13 分 (40-50%)，生活質(zhì)量平均下降 1.5-2 分 (40-50%)。平均 Qmax 提高 3-6 mL/s (40-70%)，平均 PVR 降低 30 mL。前列腺體積減少 20-30% (18-30 mL)，PSA 減少 25-35% (1.5-2 ng/mL)。平均 IIEF 提高 2-4 分 (25-40%) 可能是由于停用了前列腺藥物 [20、21、22、23、24 ]。_ _ _ _ _ _ _ 長(zhǎng)期（PAE 后 3-6 年），臨床成功率保持穩(wěn)定，約為 76.3% [ 25 ]。

單側(cè)PAE是臨床失敗的原因之一。雙側(cè) PAE 后的臨床失敗率約為 25%，單側(cè) PAE 后的臨床失敗率接近 50% [ 21]。然而，其他因素與 PAE 后的不良結(jié)果有關(guān)。大多數(shù)臨床結(jié)果不佳的患者都有雙側(cè)和完全栓塞的 PA。多達(dá) 25% 的治療患者的前列腺體積沒(méi)有減少，并且在前列腺體積減少和臨床結(jié)果之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，一些沒(méi)有前列腺體積減少的患者顯著改善了 LUTS 嚴(yán)重程度，而另一些患者的前列腺體積顯著減少但沒(méi)有LUTS 嚴(yán)重程度的改善。應(yīng)告知在 PAE 前使用 5-α-還原酶抑制劑在栓塞后停止用藥的患者，由于藥物的沖洗作用，在 PAE 后 3-6 個(gè)月前列腺體積可能增加 25%，PSA 增加 50%。未發(fā)現(xiàn) PAE 后尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果與臨床結(jié)果之間存在相關(guān)性 [20、21、22、23 ]。_ _ _ _ _ 根據(jù)美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南 [ 1 ] ，使用 IPSS/QoL、前列腺體積評(píng)估和尿流測(cè)定記錄 PAE 后的結(jié)果測(cè)量非常重要，因?yàn)?PAE 仍被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性的，只能在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行。

治療后隨訪(fǎng)（成像應(yīng)用）

我們?cè)?PAE 后 1、6 和 12 個(gè)月以及每年評(píng)估患者。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，用IPSS/QoL和IIEF評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估?？陀^測(cè)量是通過(guò)尿流測(cè)量（Qmax 和 PVR）、TRUS（前列腺體積）和 PSA 獲得的。大多數(shù)臨床失敗是無(wú)反應(yīng)者，即 PAE 后從未改善的患者 [ 26 ]。高達(dá) 25% 的臨床失敗患者是復(fù)發(fā)者，這些患者最初有所改善，但在 PAE 后 6-12 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)性 LUTS [ 26 ]。我們建議患者至少等待 6 個(gè)月，然后再?zèng)Q定無(wú)限期恢復(fù)前列腺藥物治療、重復(fù) PAE 或接受手術(shù)?，F(xiàn)在我們?cè)谥貜?fù) PAE 之前重復(fù) CTA，因?yàn)樵S多患者在之前的程序中都阻塞了兩個(gè) PA，并且不會(huì)隨著第二次栓塞而改善。

臨床結(jié)果有許多潛在的預(yù)測(cè)因素 [ 26 , 27 , 28 , 29]。我們認(rèn)為基線(xiàn) PVR 高（>150 mL）、膀胱憩室大或結(jié)石的患者由于膀胱功能障礙而臨床失敗的可能性很高。此外，嚴(yán)重阻塞（Qmax <6 mL/s）或尿道狹窄的患者可能對(duì) PAE 反應(yīng)不佳，因?yàn)?Qmax 的改善非常低且不足以使患者舒適地排尿。我們發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)前列腺體積和臨床結(jié)果之間沒(méi)有相關(guān)性。臨床結(jié)果的其他潛在預(yù)測(cè)因素是正中葉的膀胱突出指數(shù)和前列腺血管分布（前列腺多血管與少血管前列腺）。中央腺體中存在兩個(gè)或多個(gè)腺瘤，直徑 ≥1 cm，中央腺體體積 > 占整個(gè)前列腺體積的 45%，年齡較?。ㄗ疃?65 歲），雙側(cè) PAE，基線(xiàn) IPSS 較低，26、27、28、29 ]。_ _ _ _ _ IPSS 改善、Qmax 增加和前列腺體積減少是三個(gè)主要的結(jié)果指標(biāo)，并且已被證明彼此弱相關(guān)或不相關(guān)。PAE 后較高的基線(xiàn)前列腺體積 (>40 mL)、較小的栓塞顆粒和較高的 C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 水平已被證明與較大的 IPSS 減少顯著相關(guān) [ 27 ]。

PAE 后最初24小時(shí)內(nèi)的 PSA 和 CRP 顯著上升，代表前列腺組織破壞和炎癥的替代指標(biāo)，并與尿動(dòng)力學(xué)和臨床結(jié)果相關(guān)[ 23、26、27 ]。PAE 后 MR 檢測(cè)到的缺血是臨床結(jié)果的另一個(gè)早期潛在預(yù)測(cè)因子。已證明前列腺缺血的平均比例變化很大，一些患者在 PAE 后出現(xiàn)大量中央腺體缺血，而另一些患者則表現(xiàn)出極少或沒(méi)有 [ 26 , 27]。在 PAE 后的第一個(gè)月內(nèi)，PAE 后前列腺缺血的平均比例約為 11%，大多數(shù)缺血性變化在 PAE 后 1 個(gè)月后消失。PAE 后 24 小時(shí) PSA 水平至少為 75 ng/mL 且前列腺缺血體積較大的患者具有更好的臨床結(jié)果。PAE 后 24 小時(shí)的前列腺缺血體積和 PSA 水平已被證明是相關(guān)的 [ 26 ]。在 PAE 之前和之后用 MR 測(cè)量的灌注和擴(kuò)散參數(shù)進(jìn)行量化未能預(yù)測(cè)或與治療結(jié)果相關(guān) [ 30 ]。

PAE 與前列腺手術(shù)的比較研究

盡管已經(jīng)存在許多 II 期試驗(yàn)證明 PAE 用于緩解與 BPH 相關(guān)的 LUTS 的安全性和有效性，但只有三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT) 將 PAE 與 TURP 進(jìn)行了比較 [ 31 , 32 , 33 ]。一項(xiàng)大型觀察性前瞻性?xún)A向匹配比較 PAE 和 TURP [ 34 ] 以及另一項(xiàng)回顧性配對(duì)分析比較 PAE 與開(kāi)放式前列腺切除術(shù) [ 35] 也已發(fā)表。三項(xiàng) RCT 表明，在長(zhǎng)達(dá) 2 年的時(shí)間內(nèi)，PAE 和 TURP 之間的 IPSS/QoL 評(píng)分改善沒(méi)有顯著差異。與 PAE 相比，TURP 導(dǎo)致更大的 PSA 和前列腺體積減少以及更高的 Qmax 增加。然而，與 TURP 相比，PAE 的并發(fā)癥更少。這些RCT均指出PAE后LUTS緩解與TURP相似，但前列腺減容、膀胱梗阻緩解等客觀指標(biāo)有利于TURP。應(yīng)就這些方面對(duì)患者進(jìn)行咨詢(xún)。由于 LUTS 是 BPH 患者治療的主要驅(qū)動(dòng)力，因此大多數(shù)人自然會(huì)選擇副作用較少的微創(chuàng)技術(shù)。與 TURP 相比，我們的職責(zé)是告知患者 PAE 在緩解膀胱梗阻或減少前列腺體積方面的劣勢(shì)。[ 31 , 32 ] 表明，與 TURP 或開(kāi)放性前列腺切除術(shù)相比，PAE 與持續(xù)性 LUTS 或膀胱出口梗阻的風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。同樣，PAE 的安全性和更快恢復(fù)正常活動(dòng)、住院時(shí)間縮短和干預(yù)后需要入院有利于 PAE。由于持續(xù)的嚴(yán)重 LUTS [ 34 ] ，在 PAE 后 12 個(gè)月后，有 20% 的需要再次干預(yù)的記錄。PAE 后的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)很少 [ 25 ]。需要這些比較研究和更多 II 期試驗(yàn)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)來(lái)證明 PAE 效應(yīng)的持久性。此外，必須為那些對(duì) PAE 無(wú)反應(yīng)或復(fù)發(fā) LUTS 的患者定義最佳方法。重復(fù) PAE 的結(jié)果似乎更糟 [25 ]; 因此，在咨詢(xún) PAE 后持續(xù)性 LUTS 患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。PAE 后射精功能、前列腺藥物的需求或侵入性治療的評(píng)估不佳，需要在未來(lái)加以澄清。

PAE 后的 LUTS 緩解似乎與 TURP 相當(dāng)，并且可能優(yōu)于 BPH 的其他 MIST。然而，用 TURP 治療 BOO 效果更好，但不利事件較多，尤其是逆行射精。由于持續(xù)的 LUTS 對(duì)藥物或其他侵入性治療的需求也需要在 TURP 和 PAE 之間進(jìn)行長(zhǎng)期比較。與現(xiàn)有的 MIST 一起，PAE 可能在治療 BPH 患者 LUTS 的藥物和手術(shù)之間發(fā)揮中間作用。PAE 是一種具有挑戰(zhàn)性的治療方式，因?yàn)?PA 的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和角度/軌跡需要高技術(shù)技能才能實(shí)現(xiàn)選擇性導(dǎo)管插入術(shù)。介入放射科醫(yī)生可能是最適合執(zhí)行這一復(fù)雜手術(shù)的醫(yī)生，因?yàn)樗麄儞碛胸S富的解剖學(xué)知識(shí)，圖像引導(dǎo)程序，以及使用不同的材料來(lái)實(shí)現(xiàn)安全有效的栓塞。在本章中，我們回顧了 BPH 引起的 LUTS 患者的不同治療方案、如何評(píng)估 PAE 前后的患者、如何進(jìn)行 PAE，重點(diǎn)關(guān)注解剖結(jié)構(gòu)和技術(shù)，并查看了最新的結(jié)果。PAE。